KASUS 2

 NY E masuk RSUP melalui Poli dengan keluhan utama klien terasa nyeri di perut dan tempat BABnya/ anus. Ny
E mengeluh BAB keluar seperti batu kerikil berlendir kadang berdarah. ini sudah dirasakan sejak 3 bulan yg lalu.
sudah dibawa berobat ke poli RSUD akhirnya dirujuk ke RSUP. Hasil pengkajian klien mengeluh nyeri pada perut
sebelah kiri dan anusnya nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi yang
tidak menentu, nyeri bertambah saat berpindah posisi. BAB keluar pagi tadi seperti batu kerikil dan berlendir tapi
tidak berdarah. nafsu makan menurun, BB saat masuk 35 kg. Sebelum sakit BB NY E 40 kg. TB: 150 cm. NY E
mengatakan jarang makan sayur, dan sering menahan defekasi, BAB tidak teratur setiap hari. Ny E tidak ada
riwayat hypertensi dan penyakit DM. Keluarga Ny E tidak ada riwayat penyakit tumor atau kanker seperti ini /
jenis lain. tidak ada riwayat DM dan Hipertensi. Klien mengatakan tidak mengetahui tentang faktor resiko
penyebab penyakitnya. Klien menyerahkan pengobatannya kepada tim medis dirumah sakit, dan klien bersedia
mengikuti instruksi tim medis untuk pengobatan selanjutnya.
KASUS 2

 Hasil pemeriksaan fisik: Mata :Inspeksi : ukuran pupil 2mm/2mm, reaksi pupil +/+, isokor, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik. Terdapat luka pada kelopak mata kiri. Fungsi penglihatan baik. Palpasi : tidak ada
edema palpera. Mulut : Inspeksi : mulut simetris, mukosa bibir kering, terdapat karies gigi, tidak ada perdarahan,
tidak ada sianosis. Paru Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan otot bantu nafas Palpasi :
fremitus kiri dan kanan Perkusi : sonor kiri dan kanan Auskultasi : vesikuler kiri dan kanan, wheezing (-/-), ronchi
(-/-). Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Auskultasi : reguler, murmur (-), bising (-). Abdomen Inspeksi :
tidak membuncit, asites (-). Palpasi : nyeri tekan ada, hepar dan limfa tidak teraba. Perkusi : Tympani Auskultasi :
bising usus (+), frekuensi 12 x/i Ektremitas Atas : kulit teraba hangat, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, tangan
kanan terpasang IVFD RL Bawah : kulit teraba hangat. Kekuatan otot : 555 555 555 555
PENGKAJIAN

DATA DASAR
 Kesadaran:  CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
 TTV: TD : 124/61 mmHg, N : 98 X/mnt, S : 36,5◦C, P : 18 X/mnt, Nyeri:  Ya □Tidak
 Gol Darah: A, Rh:......., TB: 150 cm, BB: 35 kg (Aktual) LILA...........
 Penanggung jawab: Tn. F (suami) Pembiayaan: BPJS
 Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
 Keluhan Utama : nyeri di perut dan tempat BABnya / anus. BAB keluar seperti batu kerikil berlendir kadang berdarah.
 Lama Keluhan: sejak 3 bulan yang lalu
 Diagnosis Medis: CA Recti
PENGKAJIAN

Riwayat Kesehatan Sekarang

 Klien masuk rumah sakit melalui poli RSUD lalu dirujuk ke RSUP dengan keluhan utama klien terasa nyeri diperut dan tempat
BABnya/anus. Klien mengeluh BAB keluar seperti batu kerikil berlendir kadang berdarah, sejak 3 bulan yang lalu. Pada saat
pengkajian, klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri dan anusnya nyeri terasa sepert ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang
timbul dengan durasi yang tidak menentu, nyeri bertambah saat berpindah posisi. Klien mengatakan tadi pagi ia BAB, fesesnya
seperti batu kerikil dan berlendir tetapi tidak berdarah. Klien juga mengatakan nafsu makannya menurun, dan BB nya menurun
drastic dari 40 kg menjadi 35 kg.
Riwayat Kesehatan Dahulu
 Klien mengatakan jarang makan sayur dan sering menahan BAB. BAB tidak teratur setiap harinya. Klien mengatakan tidak ada
riwayat sakit hipertensi dan penyakit DM.
Riwayat Kesehatan Dahulu
 Klien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit tumor atau kanker sepertinya. Klien juga mengatakan tidak ada
riwayat anggota keluarga yang mempunyaki penyakit hipertensi dan DM.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON
Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
 Klien mengatakan tidak mengetahui tentang faktor risiko penyebab penyakitnya. Klien menyerahkan
pengobatannya kepada tim medis dirumah sakit dan klien bersedia mengikuti instruksi tim medis untuk
pengobatan selanjutnya.
Pola Nutrisi/Metabolisme
 Sebelum sakit, klien mengatakan jarang makan sayur. Klien minum air putih kurang lebih 8 gelas perhari. Pada
saat pengkajian, klien mengatakan kurang nafsu makan karena nyeri yang dirasakan membuatnya tidak nyaman.
Diet yang diberikan oleh RS tidak habis, nasi dimakan sebagian, lauk tidak habis, sayur hanya dimakan sekali
sendok, namun buah dimakan habis oleh klien. Klien mengatakan mengalami perubahan berat badan pada 6 bulan
terakhir, berat ia sekarang 35 kg dengan tinggi badan 150 cm. IMT : 15,56 (berat badan kurang).
PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON
Pola Nutrisi/Metabolisme
Sebelum sakit
Makan Pagi: (Jarang sarapan)
Lontong sayur / nasi goreng
Makan Siang:
Nasi + lauk (sayur jarang)
Makan Malam:
Nasi + lauk (sayur jarang)
Pola Eliminasi
 Nyeri pada saat BAB
Selama dirawat : MB 1500 kkal (tinggi
serat)
Makan Pagi:
½ porsi nasi + ½ lauk + 1 sdm sayur + buah
Makan Siang:
½ porsi nasi + ½ lauk + 1 sdm sayur + buah
Makan Malam:
½ porsi nasi + ½ lauk + 1 sdm sayur + buah
Pola Defekasi Pola Urinasi
Frekwensi: 1 Konsistensi: seperti Frekwensi: 4-6 kali, Konsistensi: cair
batu kerikil dan berlendir Warna: kuning, Bau: -
Warna: coklat kehitaman, Bau: - Banyaknya: kurang lebih 1500 cc
Banyaknya: - Alat bantu: tidak ada
Stoma: tidak ada
PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

Pola Aktivitas/Olahraga
 Keluhan : klien mengatakan karena nyeri yang ia rasakan semua kegiatan dan kebutuhan klien dibantu oleh
perawat dan keluarga.
 Kekuatan Otot

555 555 Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum       √  
444 333
Mandi       √  
Berpakaian/berdandan       √  
Toileting       √  
Mobilisasi di Tempat Tidur       √  
Berpindah       √  
Berjalan       √  
Menaiki Tangga       √  
Berbelanja         √
Memasak         √
Pemeliharaan rumah         √
PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON
Pola Istirahat Tidur
 Sebelum sakit, klien mengatakan tidurnya cukup, sehari sekitar 6-8 jam. Saat sakit, klien mengatakan ia sulit tidur karena
nyeri dan cemas yang ia rasakan, pada malam hari ia tidur hanya sekitar 4 jam. Klien juga mengatakan ketika ia bangun dari
tidur badannya tidak segar.
Pola Kognitif-Persepsi
 Tidak ada gangguan pada penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba dan perasa pasien. Klien mampu berkomunikasi
dengan baik dan mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan yang ditanyakan. Klien sehari-hari menggunakan bahsa
Indonesia dan Bahasa daerah.
 Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada perut sebelah kiri dan anusnya.
 P : Nyeri karena adanya tumor pada rectum. Nyeri bertambah saat berpindah posisi. Nyeri menggangu tidur.
 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
 R : Nyeri pada perut sebelah kiri dan anus.
 S : Skala nyeri 7.
 T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi yang tidak menentu.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

Pola Peran Hubungan

 Klien adalah seorang ibu rumah tangga. Klien mengatakab system pendukungnya adalah keluarganya. Selama
dirumah sakit, klien dijaga oleh anak, adik, dan suaminya.
Pola Seksualitas/Reproduksi
 Klien mengatakan tidak ada masalah seksual atau reproduksinya.

Pola Koping-Toleransi Stres

 Klien mengatakan tidak ada masalah finansial dikarenakan klien menggunakan BPJS. Klien mengatakan jika ada
masalah selalu cerita ke suami ataupun ke anaknya. Saat ini, klien mengatakan cemas, karena memikirkan operasi
yang akan dijalaninya. Klien merasa khawatir operasinya nanti akan gagal.
Pola Keyakinan –Nilai
 Klien beragam islam. Pasien mengatakan tidak ada pantangan pengobatan dalam agamanya. Klien mengatakan
sebelum sakit ia mengikuti pengajian ibu-ibu di lingkungannya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik
 Hasil Colonoscopy (08-04-2021) : Kesan : CA Recti

Laboratorium
 Hemoglobin menurun
 Hematokrit menurun
 Trombosit meningkat
 Eosinofil meningkat
 Neotrofil batang menurun
PEMERIKSAAN FISIK
  Gambaran KU : Sedang
Tanda Vital TD : 124/61 mmHg S : 36,5oC

N : 98 x/i P : 18 x/i
Kulit Warna kulit merata, edema (-), lesi (-), CRT < 2 detik.
Leher Simetris kiri-kanan, nyeri tekan (-), edema (-), lesi (-), teraba nadi karotis

Trakea
Karotid Bruit Carotid bruit teraba
Vena Pembesaran vena jugularis (-)
Kelenjar Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Tiroid Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Lainnya Mata : Inspeksi : ukuran pupil 2mm/2mm, reaksi pupil +/+, isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik. Terdapat luka pada kelopak mata kiri. Fungsi penglihatan baik. Palpasi : tidak ada edema palpera.

Mulut : Inspeksi : mulut simetris, mukosa bibir kering, terdapat karies gigi, tidak ada perdarahan, tidak ada
sianosis.
PEMERIKSAAN FISIK

Dada Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
Palpasi : fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : vesikuler kiri dan kanan, wheezing (-/-), ronchi (-/-).

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

  Auskultasi : reguler, murmur (-), bising (-).
Abdomen Inspeksi : tidak membuncit, asites (-).
  Palpasi : nyeri tekan ada, hepar dan limfa tidak teraba.
Perkusi : Tympani
Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 12 x/i

Muskuloskeletal/Sendi Kekuatan otot :

555 555
555 555
Nodus Limfe Pembengkakan nodus limfe (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Neurologi Kesadaran : Composmentis
Status Mental/GCS GCS 15 (E4M6V5)
Saraf Kranial N1 : kemampuan membedakan bau tidak terganggu
N2 : tidak ada gangguan pada lapang pandang
N3, N4, N6 : bola mata bergerak kesegala arah, pupil mengecil saat diberi rangsangan cahaya
N5 : mampu menggerakkan rahang kesemua sisi, mampu mengunyah makanan
N7 : mampu tersenyum,mampu menjulurkan lidah dan mampu membedakan gula dan garam
N8 : tidak ada gangguan pendengaran
N9 : mampu membedakan rasa asam dan manis
N10 : tidak ada gangguan menelan
N11 : mampu menggerakan bahu saat diberi tahanan, ekstremitas bawah mengalami kelemahan
N12 : lidah dapat bergerak kesegala sisi
Ekstremitas Atas : kulit teraba hangat, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, tangan kanan terpasang IVFD RL
Bawah : kulit teraba hangat.
Payudara Tidak ada masalah.
Genitalia Tidak ada masalah.
Rectal Tidak ada masalah.
PENATALAKSANAAN MEDIS

Tanggal:    
08-04-2021 Metronidazol 3x500 mg
Eritromicyn 4x500 mg
KALNEX 3x1 mg
Vit. K 1x1 mg
 ANALISA DATA
NO
DATA ETIOLOGI PROBLEM
/TGL
1. DS : Infiltrasi Tumor Nyeri Kronis
  - Klien mengeluh bahwa ia merasakan nyeri pada
  perut sebelah kiri dan anusnya.
  - P : Nyeri karena adanya tumor pada rectum. Nyeri
  bertambah saat berpindah posisi. Nyeri menggangu
  tidur.
  Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
  R : Nyeri pada perut sebelah kiri dan anus.
  S : Skala nyeri 7.
  T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi yang
  tidak menentu.
   
  DO :
  - Klien tampak meringis
- Klien gelisah
  - Klien tidak mampu menuntaskan aktivitas
  - Pola tidur klien berubah
ANALISA DATA
NO
DATA ETIOLOGI PROBLEM
/TGL
2. DS : Kurangnya Asupan Makanan Defisit Nutrisi
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun
- Pasien mengatakan BB nya turun dalam 6 bulan
terakhir, dari 40 kg ke 35 kg
DO :
- Diet yang diberikan oleh RS tidak habis, nasi
dimakan sebagian, lauk tidak habis, sayur hanya
dimakan sekali sendok, namun buah dimakan habis
oleh klien
- Berat badan pasien menurun 12,5% (dari 40 kg ke
35 kg)
- IMT : 15,56 (berat badan kurang)
- Membran mukosa kering
ANALISA DATA
NO
DATA ETIOLOGI PROBLEM
/TGL
3. DS : Kekhawatiran Mengalami Ansietas
- Klien mengatakan cemas, karena Kegagalan
memikirkan operasi yang akan dijalaninya
- Klien merasa khawatir operasinya nanti akan
gagal
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak cemas
- Klien sulit tidur
RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI
1. Nyeri kronis b.d infiltrasi tumor Tingkat Nyeri
Kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Nafsu makan membaik
- Pola tidur membaik
SIKI
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan startegi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
2. Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
makanan Kriteria hasil : Observasi
- Porsi makanan yang dihabiskan - Identifikasi status nutrisi
- Berat badan membaik - Identifikasi alergi dan intoleransi
- Indeks massa tubuh (IMT) membaik makanan
- Frekuensi makan membaik - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
- Nafsu makan membaik nutrient
- Membran mukosa membaik - Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
3. Ansietas b.d kekhawatiran Tingkat Ansietas Terapi Relaksasi
mengalami kegagalan Kriteria hasil : Observasi
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi - Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
yang dihadapi menurun berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
- Perilaku gelisah menurun kemampuan kognitif
- Pola tidur membaik - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujaun, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi