LAPORAN JAGA IGD

RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARNO PURWOKERTO

01 MEI 2018

Pembimbing :
dr. Andreas, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. Niswo Triyono

 Usia : 46 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Tanggal masuk : 01 Mei 2018
 Tanggal periksa : 01 Mei 2018
ANAMNESIS
 Keluhan Utama  Nyri Perut sejak 4 hari SMRS
 Keluhan Tambahan  Demam, badan lemas, badan kuning,
mual (+) muntah (+) setiap diisi makanan, BAK sedikit
warnanya seperti teh, BAB seperti dempul (-), gatal (-)
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut sejak 4 hari SMRS. Nyeri

perut terasa diseluruh lapang perut dan teraba paling sakit di
bagian perut sebelah kiri. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul, dan semakin memberat terutama setelah makan.
Nyeri perut memberat setelah makan. Pasien juga
mengeluhkan demam sejak 4 hari SMRS, badan lemas,
badan kuning diseluruh tubuh dari kepala sampai kaki,
mual dan muntah dirasakan setiap diisi makanan.
Keluhan lain BAK sedikit warnanya seperti teh,
BAB seperti dempul disangkal, gatal disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit kuning dan operasi
pankreas pada bulan Desember 2017
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riw. Trauma (-)

• Riw. Hipertensi (-)
• Riw. DM (-)
• Riw. Stroke (-)
• Riw. Penyakit ginjal (-)
• Riw. Penyakit jantung (-)
• Riw. Asma (-)
• Riw. Alergi (-)
• Riw. Operasi (+) radang pankreas di RSUD Margono bulan
Des 2017
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan karyawan swasta. Sudah menikah
dan mempunyai 2 orang anak. Tinggal dengan istri
dan 2 orang anak di Jakarta. Pasien tidak merokok.
Minum minuman alkohol dan menggunakan obat
obatan terlarang disangkal oleh pasien.
TTV

KU/KES : E4V5M6
TD: 120/70 mmHg
RR: 20x/menit
HR: 96x/menit
S : 37.8 C
SpO2: 98%
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala : VT -/-, mesochepal
 Mata : CA -/-, SI +/+

 Hidung : Discharge (-)

 Mulut : bibir sianosis (-), discharge (-)

 Leher : dev trakhea (-), pembesaran limfanodi -/-,

 Pulmo : sd ves +/+, whezing -/-, rbk -/-, rbh -/-

 Cor : S1>S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

 Abdomen : Cembung, BU(+), normal, nyeri tekan (+) diseluruh lapang abdomen

dan memberat dilumbal sinistra. Murphi sign (+)

 Hepar : ttb

 Lien : ttb

 Ekstremitas :

Superior : jejas (-), edema -/-, sianosis -/-, akral hangat ikterik +/+
Inferior : jejas (-), edema -/-, sianosis -/-, akral hangat , ikterik +/+
 Lab 01/05/2018
Kimia Klinik :
Darah lengkap Bilirubin total: 10.01 H
 Hb 11.6 Bilirubin direk: 8.44 H
 Leu 24160 H Bilirubin indirek: 1.57 H
 Ht 35 L
SGOT: 39 H
 Erit 4.2 L SGPT: 126 H
 Tromb 79000 L Ureum: 104.9 H
 MCV 85.3 Kreatinin: 5.59 H
 MCH 26.6 GDS: 319 H
 MCHC 31.2 L Natrium: 135
 MPV 11.2 Kalium: 3.4
Klorida: 101
DIAGNOSIS KERJA
Obs Febris
Hiperbilirubinemia
AKI
Susp Cholelithiasis
Terapi
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm + aminofluid didalamnya (+) 5
U Insulin 20 tpm
Inf. Moxifloxasin 1x400 mg iv
Inf. Metronnidazole 3x500 mg iv
Inf. PCT 4x500 mg iv
Inj. ranitidin 2x1 amp iv
Inj. meoclopramide 3x1 amp iv
Inj. Novomix 3 x 6 sc
PO Urdafalk 2x250 mg
PO curcuma 3x1 tab
Plan
1. Pasien Sementara pasien
2. Pasang NGT dan alirkan
3. Cek USG Abdomen
4. Cek PT dan APTT
5. Cek Amilase dan Lipase
6. Cek LDL Trigleserida
TERIMA KASIH
Terima Kasih