Penggunaan Pencitraan dalam Manajemen Pasien dengan

Nyeri Punggung Bawah

Disusun oleh :
Lorina W. Aitameru
(2020-84-029)
 
Pembimbing
dr. Semuel A. Wagiu, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2021
 Abstrak

Nyeri punggungung
bawah (LBP) adalah
salah satu keluhan
utama yang paling Kondisi umum terkait
MRI dengan LBP yang
umum ditemui di
perawatan primer memerlukan pencitraan
lanjutan bersama dengan
klinis dan terkait dengan
temuan pencitraan

CT
 Pendahuluan
LBP mempengaruhi hingga Magnetic resonance imaging (MRI)
80% -85%. >85% pasien dan computerized tomography (CT)
akan mengalami LBP semakin banyak digunakan untuk
nonspesifik , biasanya nyeri punggung bawah, namun,
membaik dalam beberapa banyak penggunaan yang terjadi di
minggu luar pedoman kesesuaian

Biaya perawatan kesehatan Tahun 2012, Board of Internal

langsung yang substansial Medicine’s Choosing Wisely
serta biaya tidak langsung melakukan kampanye
terkait dengan kecacatan mendukung penggunaan
dan hilangnya produktivitas pencitraan MRI dan CT secara
selektif pada pasien dengan
LBP
Studi tahun 2014 oleh Schwartz
dkk., Memperkirakan bahwa Rekomendasi oleh American
pengeluaran obat tahunan untuk Academy of Family Physicians dan
pencitraan untuk nyeri punggung American Association of
bawah yang tidak rumit berkisar Neurological Surgeons dan
antara $ 82 juta hingga $ 226 juta Congress of Neurological Surgeons
Pendahuluan
Pendahuluan
 LBP tanpa komplikasi dengan atau tanpa
radikulopati seringkali merupakan kondisi jinak yang
dapat sembuh sendiri, tidak memerlukan
pemeriksaan pencitraan dalam 4–6 minggu pertama
setelah onset gejala.
Radikulopati

Mayoritas herniasi diskus, asimtomatik dalam 8

minggu setelah onset gejala.

>90% pasien dengan radikulopati memiliki gejala

dalam distribusi L5 atau S1.

MRI harus dipertimbangkan pada pasien dengan

gejala radikulopati yang tidak berespon terhadap
penatalaksanaan konservatif.

Jika kelemahan motorik atau atrofi otot menyertai

gejala radikulopati, evaluasi bedah saraf dan MRI
harus dilakukan.
 Dalam 6 bulan pertama setelah mikrodisektomi untuk pengobatan gejala radikulopati, jaringan granulasi
Radikulopati setelah pasca operasi dapat bermanifestasi secara klinis dengan gejala berulang atau gejala sisa.

Herniasi diskus berulang atau residu juga dapat terjadi.

MRI tulang belakang lumbal dengan dan tanpa gadolinium dapat berguna dalam membedakan jaringan
granulasi pasca operasi dari herniasi diskus berulang atau residual

Gadolinium digunakan untuk pasien yang menjalani mikrodisektomi dalam 2 tahun terakhir.
Mikrodisektomi
Lumbar Spinal Stenosis Lumbar Spinal Stenosis adalah kondisi anatomi yang
umumnya menyerang pasien yang berusia di atas 60
tahun.

Degeneratif Lumbar Spinal Stenosis disebabkan oleh

berkurangnya ruang untuk elemen saraf dan vaskular
di kanal lumbal akibat perubahan degenerative arthritic
lumbar.

Pasien dengan stenosis kanal lumbal dapat datang

dengan nyeri bokong atau ekstremitas bawah,
radikulopati, atau klaudikasio neurogenik

MRI tanpa gadolinium dianggap sebagai modalitas

pencitraan terbaik untuk mendiagnosis stenosis spinal.
Sindrom Cauda Equina
Cauda equine syndrome (CES) terjadi akibat disfungsi
akar saraf sakral dan lumbal yang mengakibatkan
gangguan motorik pada kandung kemih, usus, fungsi
seksual, dan mati rasa perineum.

Pasien dapat datang dengan nyeri punggung bawah

dengan atau tanpa radikulopati, kelemahan ekstremitas
bawah atau perubahan sensorik, atau refleks tidak ada.

Studi kohort prospektif oleh Bell dkk., merekomendasikan

MRI lumbal pada semua pasien dengan gejala kemih
onset baru dengan nyeri punggung bawah atau linu
panggul.

Penyebab CES yang paling umum adalah herniasi lumbal

pada tingkat L4‑5 atau L5 ‑ S1, tetapi juga dapat terjadi
akibat trauma, penyakit metastasis, atau perdarahan
tulang belakang.

Pada pasien yang tidak dapat menjalani MRI, mielografi

dapat digunakan sebagai alternatif.
 Infeksi tulang belakang biasanya sekunder,
menyebar ke tulang belakang secara hematogen

Penderita sering mengeluhkan nyeri punggung

bawah yang tidak berkurang dengan analgesik,
demam tidak selalu muncul. Gejala konstitusional
seperti menggigil, keringat malam, dan penurunan
berat badan mungkin tidak selalu ada, tetapi
menimbulkan kecurigaan adanya infeksi jika ada.

Jumlah sel darah putih mungkin normal, sedangkan

laju sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif
Infeksi

biasanya meningkat tetapi tidak selalu,. Tulang

belakang lumbal paling sering terkena, diikuti oleh
torakalis dan servikalis.

Pyogenic discitis osteomyelitis paling sering

melibatkan satu segmen lumbal.

MRI dengan dan tanpa gadolinium : mendiagnosis

dan melokalisasi infeksi tulang belakang karena
sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi.
 Perubahan degeneratif modic tipe 1 dapat menyerupai osteomielitis diskitis dini.
Pencitraan yang agresif seperti destruksi endplate juga dapat terjadi pada kedua kasus ini

Perubahan degeneratif tipe 1 didefinisikan sebagai edema seperti sinyal pada rangkaian yang
sensitif terhadap cairan dengan peningkatan endplate dan diskus korpus vertebral

Pemeriksaan MRI lanjutan serial mungkin berguna dalam membedakan infeksi dari perubahan
degeneratif dan memantau respons terapeutik
Infeksi
 Infeksi atipikal, seperti tuberkulosis dan infeksi
jamur, memiliki tampilan yang berbeda pada
pencitraan daripada kebanyakan infeksi bakteri
biasa

Patogen mikobakteri dan jamur sering menyerang

korpus vertebra, tetapi pada awalnya menyisakan
diskus intervertebralis. Jenis infeksi ini menyebar di
bawah ligamen longitudinal anterior dan posterior
Infeksi

meninggalkan diskus intervertebralis tidak

terpengaruh sampai akhir perjalanan penyakit
 Meskipun riwayat keganasan merupakan faktor risiko
terkuat untuk nyeri akibat metastasis tulang, <1% pasien di
pusat perawatan primer memiliki keganasan sebagai
etiologi nyeri punggung bawah

Di antara solid cancers, penyakit metastasis ke tulang

belakang paling sering dari kanker payudara, prostat, paru-
Keganasan

paru, tiroid, dan ginjal. Sekitar 60% pasien dengan multiple

myeloma datang dengan lesi skeletal lytic

Lesi metastasis dapat terjadi di dalam tulang, ruang

epidural, ruang ekstrameduler intradural (yaitu,
karsinomatosis leptomeningeal), atau intrameduler (dalam
parenkim sumsum tulang belakang)

Spinal X‑ray relatif tidak sensitif untuk mendeteksi

metastasis tulang ke tulang belakang.

Nuclear medicine bone scans adalah standar untuk

skrining awal untuk metastasis tulang, tetapi hasilnya
harus dikorelasikan dengan pemindaian CT atau MRI
karena kurangnya spesifisitas
Perdarahan Tulang Hematoma spinal harus dipertimbangkan pada
pasien dengan tanda paraparesis akut atau
progresif, paresthesia atau usus, dan inkontinensia
kandung kemih

Hematoma intraspinal dapat terjadi pada keadaan

trauma atau prosedur baru-baru ini, sekunder akibat
antikoagulasi

Hematoma intraspinal dapat terjadi di ruang epidural

Belakang

(epidural hematomas [EDH]), ruang subdural

(subdural hematomas [SDH]), ruang subarachnoid
atau di dalam sumsum tulang belakang

MRI tanpa gadolinium dianggap sebagai studi

pilihan diagnosis untuk penegakan diagnosis.
 Patah tulang belakang akibat osteoporosis sering terjadi,
mempengaruhi 30 juta wanita Amerika dan 14 juta pria
Osteoporosis Amerika.

Dalam sebuah penelitian besar di Eropa, prevalensi patah

tulang karena osteoporosis berkisar antara 10% sampai
24%.

Fraktur vertebra dapat muncul dengan nyeri tulang

belakang yang memburuk dengan berjalan atau berdiri dan
berkurang dengan berbaring datar tetapi sulit untuk
didiagnosis karena sifat gejala tersebut yang tidak spesifik

Jika ada kecurigaan fraktur osteoporosis, CT non-kontras

disarankan
Spondilitis ankilosa Ankylosing spondylitis (AS) paling sering terjadi pada pria
di bawah usia 40 tahun yang datang dengan nyeri
punggung dan kaku di pagi hari yang membaik dengan
olahraga.

Plain radiography digunakan secara rutin untuk evaluasi

awal pasien dengan AS, sedangkan MRI digunakan untuk
evaluasi selanjutnya.

MRI memiliki sensitivitas 25% -85% dengan spesifisitas

90% -100% untuk evaluasi AS. MRI juga telah digunakan
untuk menilai respons pengobatan dengan terapi faktor
anti-TNF pada pasien dengan AS.

MRI dapat menunjukkan perubahan sinyal di sudut badan

vertebral, yang dikenal sebagai lesi Romanus atau "shiny
corners"
 LBP akut rutin biasanya jinak, kondisi sembuh sendiri yang tidak memerlukan evaluasi dengan
modalitas pencitraan apa pun.

CT non-kontras adalah studi awal pilihan jika diduga ada fraktur tulang belakang.

MRI adalah gold standard modalitas pencitraan diagnostik untuk banyak keadaan penyakit
yang terkait dengan LBP, dengan penggunaan kontras gadolinium intravena yang disediakan
untuk pasien yang dicurigai mengalami infeksi, keganasan, atau gejala sisa pasca operasi.
Ringkasan

Pada pasien yang tidak dapat menjalani MRI dengan aman, CT dengan atau tanpa mielografi
dapat dianggap sebagai alat pencitraan diagnostik alternatif.
Terima kasih