UNW

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN GANGGUAN SISTEM
SYARAF
“CEDERA KEPALA”
 Kelompok 3
Keperawatan Medikal Bedah III

1. Halimah Wahyuningtiyas
2. Shella Selina
3. Yuliana Putri W.
4. Wahyu Minarsih
5. Nurlita Makhyasari
6. Bella Saghita
 01
KONSEP PENYAKIT
Cedera Kepala
DEFINISI
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat

kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau
benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik
ETIOLOGI
Menurut Taqiyyah Bararah, M Jauhar (2013), penyebab utama terjadinya cedera
kepala adalah sebagai berikut:

Kecelakaan Lalu Lintas

Jatuh

Kekerasan
ETIOLOGI
Menurut Andra Saferi Wijaya, Yessie Mariza Putri (2013) ada 2 macam cedera kepala,
yaitu:

Trauma Tajam
Adalah trauma oleh benda tajam yang menyebabkan cedera setempat dan
menimbulkan cedera local. Kerusakan local meliputi contusion serebral,
hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan
masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

Trauma Tumpul
Adalah trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh
(difusi). Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk
yaitu cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar,
dan hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera
menyebar pada hemisfer cerebral, batang otak atau keduanya.
PATOFISIOLOGI
Proses patofisiologi cedera otak dibagi menjadi dua yang didasarkan pada asumsi bahwa
kerusakan otak pada awalnya disebabkan oleh kekuatan fisik yang lalu diikuti proses
patologis yang terjadi segera dan sebagian besar bersifat permanen.

1. Cedera Otak Primer (COP)

Adalah cedera yang terjadi sebagai akibat langsung dari efek mekanik
dari luar pada otak yang menimbulkan kontusio dan laserasi parenkim
otak dan kerusakan akson pada substansi alba hemisper otak hingga
batang otak.
PATOFISIOLOGI
2. Cedera Otak Sekunder (COS)
Adalah cedera otak yang terjadi akibat proses metabolisme dan homeostatis ion sel
otak, hemodinamika intrakranial dan kompartement cairan serebrospinal (CSS) yang
dimulai segera setelah trauma tetapi tidak tampak secara klinis segera setelah
trauma. Cedera otak sekunder ini disebabkan oleh banyak faktor antara lain
kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran darah otak, gangguan metabolisme dan
homeostatis ion sel otak, gangguan hormonal, pengeluaran neurotransmitter dan
reactive oxygen species, infeksi dan asidosis. Kelainan utama ini meliputi
perdarahan intrakranial, edema otak, peningkatan tekanan intrakranial dan
kerusakan otak.
 Beberapa keadaan yang dapat mempengaruhi
luasnya cedera kepala pada kepala yaitu:

Lokasi dari Kecepatan dan Daerah permukaan Keadaan

tempat benturan energi yang energi yang kepala saat benturan
langsung dipindahkan dipindahkan
 MANIFESTASI KLINIK
1. Cedera kepala ringan
a. Kebingungan saat kejadian dan kebingungan terus menetap setelah cedera.
b. Pusing penetap sakit dan kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsetrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku.

2. Cedera kepala sedang

d. Kelemahan pada salah satu tubuh disertai dengan kebingungan atau bahkan koma.
e. Gangguan kesadaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit neurologi, perubahan tanda-tand
vital (TTV), gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kenjang otot, sakit kepal
vertigo dan gangguan pergerakan.

3. Cedera kepala berat

f. Amnesia tidak dapat mengingat pariwisata sesaat sebelum dan sesudah terjadinya penurunan
kesadaran.
g. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur tengkorak da
penurunan neurologi.
h. Nyeri, menetap atau setempat biasanya menunjukan fraktur.
i. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut
 MANIFESTASI KLINIK
Menurut Wahyu Widagdo, dkk (2007) :

1. Komosio Serebi 3. Hematoma Epidural

• Muntah tanpa nausea • Luka benturan/penitrasi pada lobus temporalis,
• Nyeri pada lokasi cedera sinus dura atau dasar tengkorak
• Mudah marah • Hilangnya kesadaran dalam waktu singkat
• Hilang energy mengikuti beberapa menit sampai beberapa jam
• Pusing dan mata kunang-kunang periode flasia, kemudian secara prograsif turun
kesadarannya
• Gangguan penglihatan
2. Kontusio Serebi • Sakit kepala
• Perubahan tingkat kesadaran • Lemah atau paralisis pada salah satu sisi
• Lemah dan paralisis tungkai
• Kesulitan berbicara
• Hilangnya ingatan sebelum dan pada saat trauma
• Sakit kepala
 MANIFESTASI KLINIK
Menurut Wahyu Widagdo, dkk (2007) :

4. Hematoma subdural
Akut/Subakut Kronik
• Berubah-ubah hilang kesadaran • Gangguan mental
• Sakit kepala • Sakit kepala yang hilang timbul
• Otot wajah melemah • Perubahan tingkah laku
• Melemahnya tungkai pada salah satu • Kelemahan yang hilang timbul pada
sisi tubuh salah satu tungkai pada sisi tubuh
• Gangguan penglihatan • Meningkat ganggguan penglihatan
PENATALAKSANAAN
Non Pembedahan
• Glukokortikoid (dexamethazone ) untuk mengurangi edema
• Diuretic osmotic (manitol) diberikan melalui jarum dengan filter untuk
mengeluarkan kristal-kristal microskopis
• Diuretic loop (misalnya furosemide) untuk mengatasi peningkatan tekanan
intracranial
• Obat paralitik (pancuronium) digunakan untuk klien dengan ventilasi mekanik
untuk mengontrol kegelisahan agitasi yang dapat meningkatkan resiko
peningkatan tekanan intracranial

Pembedahan (Kraniotomi)
Yang diindikasikan untuk :
• Mengatasi subdural atau epidural hematoma
• Mengatasi peningkatan tekanan cranial yang tidak terkontrol
• Mengobati hidrosefalus
 KOMPLIKASI
A. Faktor kardiovaskuler
• Cedera kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas aktipikal moikardial, perubahan
tekanan vaskuler dan edema paru.
• Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi penurunan curah jantung dan meningkatkan
atrium kiri. Akibatnya tubuh berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik. Pengaruh dari adanya
peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru.

B.Faktor respiratori
• Adanya edema paru pada cedera kepala dan vasokonstriksi paru atau hipertensi paru menyebabkan
hiperpnea dan bronkokontriksi
• Konsetrasi oksigen dan karbondioksida mempengaruhi aliaran darah. Bila PO2 rendah, aliran bertambah
karena terjadi vasodilatasi. Penurunan PC02, akan terjadi alkalosis yang menyebabkan vasokonstriksi (arteri
kecil) dan penurunan CBF (Celebral Blood Fluid) sehingga oksigen tidak dapat sampai ke otak dengan baik.
• Edema otak ini menyebabkan kematian otak (iskemik) dan tingginya tekanan intrakranial (TIK) yang dapat
menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak atau medulla oblongata.
 KOMPLIKASI
C. Faktor metabolism
• Pada cedera kepala perubahan metabolisme seperti trauma tubuh lainnya yaitu kecenderungan retensi
natrium dan air dan hilangnya sejumlah nitrogen
• Retensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus terhadap hipotalamus, yang menyebabkan
pelepasan ACTH dan sekresi aldosterone
 
D. Faktor gastrointestinal
• Trauma juga mempengaruhi system gastrointestinal. Setelah cedera kepala (3 hari) terdapat respon tubuh
dengan merangsang aktivitas hipotalamus dan stimulus vagus. Hal ini akan merangsang lambung menjadi
hiperasiditas, dan mengakibatkan terjadinya stress alser.

E. Faktor psikologis
• Selain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, cedera kepala pada pasien adalah suatu
pengalaman akan mempengaruhi psikis pasien. Demikian pula pada trauma berat yang menyebabkan
penurunan kesadaran dan penurunan fungsi neuorologis akan mempengaruhi psikologis pada pasien dan
keluarga.
PATHWAY
Benturan Kepala

Trauma Kepala

Trauma pada jaringan Trauma akibat deselerasi/akselerasi Robekan dan Distorsi

lunak

Cedera Jaringan Jaringan sekitar

Rusaknya jaringan
tertekan
kepala
Hematoma

Luka terbuka Perubahan pada cairan intra dan ekstra sel → edema Nyeri akut
Peningkatan suplai darah ke daerah trauma →
vasodilatasi
Resiko tinggi terhadap
Infeksi
Tekanan intracranial ↑

Aliran darah ke otak ↓

Perubahan perfusi jaringan

serebral
PATHWAY
Perubahan perfusi jaringan
serebral

Merangsang Merangsang Hipoksia

hipotalamus Kerusakan Penurunan
inferior jaringan
hemisfer kesadaran
hipofise
motorik
Hipotalamus
Kekacauan Kerusakan
terviksasi
Mengeluarkan Gangguan pola pertukaran gas
steroid dan Penurunan persepsi bahasa
Produksi ADH kekuatan dan
adrenal sensorik
& aldosteron tahanan otot
Gangguan Pernafasan
komunikasi dangkal
Sekresi HCL
Retensi Na+H2O
digaster ↑ Gangguan verbal

Gangguan mobilitas fisik Pola nafas

Keseimbangan Perubahan nutrisi tidak efektif
cairan & kurang dari kebutuhan
elektrolit tubuh
 02
ASUHAN KEPERAWATAN
Cedera Kepala
 PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
pasien.
Tujuan pengkajian menurut Dermawan (2012) adalah sebagai berikut:
• Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien
• Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien
• Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
• Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya
Tipe data dalam proses pengkajian ada dua, yaitu:
• Data Obyektif: adalah hasil observasi atau pengukuran dari status kesehatan pasien
• Data Subyektif: adalah deskripsi verbal pasien mengenai masalah kesehatannya. Data subjektif
diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk persepsi pasien, perasaan dan ide tentang status
kesehatannya.
 DIAGNOSA & INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1. NANDA 00132. NOC 2102. NIC 1410.
Nyeri akut b/d agens setelah dilakukan tindakan 1×24 jam diharapkan 1. Identifikasi intensitas nyeri selama
cedera fisik kondisi pasien membaik dengan kriteria hasil: pergerakan.
1. Nyeri yang dilaporkan menurun (1-4) 2. Monitor nyeri menggunakan alat
2. Respon mengerang dan menangis pasien pengukur yang valid dan reliable
menurun (1-4) sesuai usia dan kemampuan
3. Keluhan tidak bisa beristirahat menurun (1- berkomunikasi.
4) 3. Observasi adanya petunjuk non-verbal
4. Ekspresi nyeri wajah menurun (1-4) mengenai ketidaknyamanan terutama
pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
 
 DIAGNOSA & INTERVENSI KEPERAWATAN
2. NANDA 00201. NOC 0406. NIC 2540.
Risiko ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 1. Monitor tanda-tanda vital.
jaringan otak b/d cedera otak, jam diharapkan kondisi pasien membaik dengan 2. Monitor indeks tekanan volume.
koagulopati, kardiomiopati kriteria hasil: 3. Monitor karakteristik cairan
dilatasi 1. Tekanan intracranial menurun (1-4) serebrospinal: warna, kejernihan.
2. Nilai rata-rata tekanan darah menurun (1-4)
3. Sakit kepala menurun (1-4)
4. Kegelisahan menurun (1-4)
5. Penurunan tingkat kesadaran (1-4)

3. NANDA 00051 NOC 1502 NIC 4976

Hambatan komunikasi verbal b/d
cedera otak, kesulitan memahami
komunikasi, kesulitan
mengekspresikan secara verbal,
sulit mengungkapkan kata-kata
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam 1. Monitor kecepatan bicara, tekanan,
diharapkan kondisi pasien membaik dengan kriteria hasil: kecepatan, kuantitas, volume dan diksi
1. Menunjukkan penerimaan (1-4) 2. Sediakan metode alternative untuk
2. Menunjukkan perilaku non-verbal yang sesuai berkomunikasi dengan berbicara (mis.
dengan komunikasi verbal Menulis di meja, menggunakan kartu)
 EVALUASI
KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI Evaluasi dilakukan

KEPERAWATAN berdasarkan pengkajian,
diagnosa keperawatan,
Implementasi dilakukan intervensi keperawatan,
setelah pengkajian yang dilihat dari hasil
diagnosa keperawatan perkembangan
dan intervensi klien/pasien selama
keperawatan. melakukan asuhan
keperawatan.