IDENTITY

NAME :S

GENDER : LAKI-LAKI

AGE : 44 TAHUN

ADDRESS : BADUNG
 ANAMNESIS
• KELUHAN UTAMA : SESAK NAFAS

• PASIEN RUJUKAN RS SWASTA KE EMERGENCY PJT RSUP SANGLAH.

• PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS SEJAK 7 HARI YANG LALU, SESAK DIRASAKAN TERUS
MENERUS DAN TIDAK MEMBAIK DENGAN PERUBAHAN POSISI.
• SESAK JUGA DISERTAI DENGAN BATUK TIDAK BERDAHAK SEJAK 7 HARI YANG LALU.
• DEMAM DIKELUHKAN SEJAK TIGA HARI LALU, DIKATAKAN NAIK TURUN DENGAN PENURUN PANAS.
• PASIEN JUGA MENGELUHKAN NYERI PADA DADA KIRI TERASA SEPERTI TERTEKAN DAN TEMBUS HINGGA
KE PUNGGUNG, MENJALAR KE TANGAN KIRI TIDAK ADA
• PASIEN JUGA MENGELUHKAN MUAL MUNTAH SEJAK 2 HARI TERAKHIR, MUNTAH BERISI MAKANAN YANG
DIMAKAN SEBELUMNYA, MUNTAH DARAH TIDAK ADA
• PASIEN JUGA MENGELUH LEMAS YANG MEMBUAT PASIEN TIDAK BERAKTIVITAS.
• MAKAN DAN MINUM DIKATAKAN MENURUN SEJAK 3 HARI TERAKHIR.
• BUANG AIR BESAR DAN KECIL DIKATAKAN NORMAL
• PASIEN SEMPAT MELAKUKAN SWAB PCR COVID 19 DENGAN HASIL NEGATIF 3 HARI SMRS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• PASIEN MEMILIKI RIWAYAT GULA DARAH TINGGI HINGGA LEBIH DARI
300 SAAT 6 BULAN LALU, NAMUN PASIEN TIDAK PERNAH KONTROL KE
DOKTER ATAU BEROBAT, HANYA MENGGUNAKAN HERBAL
• RIWAYAT PENYAKIT KRONIS LAINNYA DISANGKAL
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• RIWAYAT DM DI KELUARGA TIDAK DIKETAHUI
• RIWAYAT HIPERTENSI DAN PENYAKIT LAINNYA DISANGKAL

RIWAYAT SOSIAL
• PASIEN MERUPAKAN SEORANG KARYAWAN SWASTA.
• RIWAYAT MEROKOK ADA SEJAK USIA MUDA, SEKITAR 10-15 BUNGKUS
ROKOK SETIAP HARI
• RIWAYAT MINUM ALKOHOL ADA
 PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E4 V5 M6
KONDISI UMUM : SAKIT BERAT
TD : 110/70 MMHG
NADI : 105 X/MNT REGULAR
LAJU RESPIRASI : 28 X/MNT
TEMPERATUR : 36,8 ºC
SKALA NYERI : 4/10
SATURASI OKSIGEN: 95 % UDARA RUANGAN  98% 02 FM 8 LPM
BB : 60 KG
TB : 170 CM
KEPALA- LEHER
MATA : KONJUNGTIVA ANEMIS -/- SKLERA IKTERIK -/-
RONGGA MULUT : TIDAK TAMPAK ULKUS
LEHER :
INSPEKSI : TIDAK ADA TAMPAK MASSA
PALPASI : TIDAK ADA TERABA NODUL ATAU
PEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING
AUSKULTASI : TIDAK ADA BRUIT REGIO CAROTIS DAN
THYROID
THORAK

JANTUNG
INSPEKSI : ICTUS CORDIS TIDAK TAMPAK
PALPASI : IKTUS CORDIS SULIT TERABA
PERKUSI :
BATAS JANTUNG KANAN : PARA STERNAL LINE DEXTRA
BATAS JANTUNG KIRI : AXILLAR ANTERIOR ICS VI
AUSKULTASI : S1 S2 TUNGGAL, REGULAR, MURMUR (-)

PARU-PARU
INSPECTION : SYMMETRIC ON STATIC DAN DYNAMIC
PALPATION : VF N/N
PERCUSSION : SONOR/SONOR
AUSCULTATION : VES + /+, RHONCI-/-, WHEEZING-/-
+/+ -/- -/-
+/+ +/+ -/-
ABDOMEN
INSPECTION : DISTENSI TIDAK ADA, STRIAE TIDAK ADA
AUSCULTATION : BISING USUS 5X/MENIT
PALPATION : NYERI TEKAN DISANGKAL, TIDAK TERABA MASSA
PERCUSSION : LIVER SPAN 10 CM, TRAUBE SPACE TYMPANI

EXTREMITIES : TERABA HANGAT, TIDAK ADA EDEMA

 LABORATORIUM
CBC

WBC 31,47

Ne 89,3 (28,11)

Lym 2,6 (0,82)

Mo 7,70 (2,41)

Eo 0,10 (0,04)

Ba 0,30 (0,09)

HGB 13,9

HCT 43,1

MCV 93,5

MCH 30,2

PLT 362
 Chemistry
AST/SGOT 21,5
ALT/SGPT 17,65
BUN 32,81
SC 2
HbA1c 13
Procalcitonin 7,89
Gula Darah 661
CKMB 68
Troponin I 10,7
BGA
pH 6,86
pCO2 17
pO2 136
HCO3- 3,00
SO2c 96
TCO2 3,5
Natrium (Na) 123
Kalium (K) 5,06
Klorida (Cl) 94,9
Thoraks
ECG
 TUGAS
• Anamnesis tambahan apa yang diperlukan dalam kasus ini?
• Pemeriksaan fisik apa yang anda sarankan untuk membantu penegakan
diagnosis? Jelaskan dengan detail cara mengerjakannya.
• Jelaskan pemeriksaan penunjang apa yang anda sarankan untuk pasien ini?
Jelaskan alasan-alasannya.
• Apa saja kemungkinan diagnosis pasien? Jelaskan kriteria penegakan
diagnosisnya sesuai dengan pedoman/konsensus terbaru.
• Jelaskan apa keterkaitan antara satu diagnosis dengan diagnosis lainnya.
• Jelaskan tata laksana yang diperlukan (farmakologis dan nonfarmakalogis)
secara komprehensif dan detail mengacu pada pedoman/konsensus terbaru.
• Tugas dibuat dalam bentuk power point dan dipresentasikan secara
bergantian oleh dokter muda.
• Diskusi dipandu oleh moderator yang ditunjuk oleh dokter muda.
• Dokter muda yang lain harus secara aktif memberikan
masukan/komentar terhadap poin-poin yang dipresentasikan oleh
temannya.
• Waktu diskusi 1 jam.