FORMULIR

INFORMED
CONSENT
RADIOLOGI
Kelompok 3
 Anggota Kelompok :
1. DEVA LESTARI (P1337430220153)
2. DIAN WISNU ADIYATMA PRATIWI (P1337430220148)
3. FADILLAH MUHAMMAD AULIYAA’ RAHMAAN (P1337430220146)
4. INTAN NUR AINI (P1337430220138)
5. LAILATUZ SAIDAH (P1337430220150)
6. MUHAMMAD IHSAN (P1337430220154)
7. NABILAH PUTRI RIYADI (P1337430220133)
8.ONIKA ADE SAVITRI (P1337430220132)
9. PUTRI ALEYSIA HAIRIANNISA (P1337430220152)
10. WENTY PRISKA JULITA (P1337430220131)
 Informed Consent
Informed consent adalah penyampaian informasi dari
dokter atau perawat kepada pasien sebelum suatu
tindakan medis dilakukan. Hal ini penting dilakukan karena
setiap pasien berhak mengetahui risiko dan manfaat dari
tindakan medis yang akan dijalaninya. Informed consent
berisi persetujuan atau penolakan pasien yang
bersangkutan terhadap tindakan medis yang diterimanya
setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan
yang akan dilakukan tersebut.
 Tujuan Informed Consent
Dengan adanya informed consent yang jelas dan baik, pasien
akan memahami segala manfaat dan risiko serta tujuan
pengobatan yang akan diberikan dokter, termasuk tingkat
keberhasilan tindakan atau terapi.
Hal ini penting untuk mencegah terjadinya kesalahpahaman
pasien yang sering kali menganggap suatu tindakan sebagai
malpraktik jika hasilnya tidak sesuai harapan.
 Komponen Informed Consent
Identitas pasien dan Kemungkinan yang
dokter terjadi bila tindakan
radiologi tidak dilakukan
Diagnosis & alasan
tindakan radiologi yang Prognosis penyakit
dilakukan

Kemungkinan yang
Pengobatan & cara
terjadi bila tindakan
pengobatannya
radiologi dilakukan
BENTUK DAN JENIS INFORMED CONSENT
a. Berdasarkan Bentuk
Implied Consent/Persetujuan secara tersirat
01 Umumnya diberikan saat kondisi gawat darurat, di mana perlu
dilakukan tindakan medis tetapi pasien atau keluarga tidak dapat
memberikan persetujuan lisan atau tertulis pada saat itu.

Expressed Consent
02 Expressed consent merupakan bentuk persetujuan yang dinyatakan baik
dalam bentuk lisan maupun tulisan. Infomed consent lisan umumnya
dilakukan pada prosedur atau pengobatan tanpa risiko, seperti phlebotomy,
pemeriksaan fisik abdomen, atau rontgen toraks. Persetujuan secara lisan
dapat berupa bentuk ucapan setuju atau gerakan mengangguk kepala.
BENTUK DAN JENIS INFORMED CONSENT
b. BerdasarkanTujuan

03
Informed Consent
Informed Consent untuk

01 Penelitian
Pada penelitian yang melibatkan
partisipasi individu dan intervensi,
untuk Terapi
Sebelum pemberian terapi khusus,
seperti sedasi dan analgesik jenis
informed consent harus diperoleh narkotika, informed consent perlu
sebagai bentuk persetujuan diperoleh dari pasien/keluarga
partisipan terlibat secara volunter
setelah penjelasan mengenai efek
dalam penelitian.
samping, komplikasi, dan alternatif
terapi lainnya.

02
Informed Consent untuk Menegakkan
Diagnosis
Informed consent juga diperlukan saat dokter akan melakukan prosedur yang
bertujuan untuk menegakkan diagnosis, seperti tindakan fine needle aspiration
biopsy dan coronary computed tomography angiography (CCTA).
Informed Concent Penolakan
● Penolakan tindakan medis Proses penolakan tindakan medis
adalah hak dari setiap pasien atau keluarga pasien dengan
beberapa alasan, 50 % petugas kesehatan menyatakan bahwa
pasien menolak tindakan tersebut dengan alasan tertentu yaitu
diantaranya dari segi materi, dan resiko tindakan dokter yang
nantinya akan berpengaruh pada pasien.

● Menurut ketetapan Presiden Republik Indonesia pasal 1 Undang

– undang Republik Indonesia Nomor. 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran. 50 % pasien menolak tindakan yaitu
dengan alasan tertentu yaitu dari biaya yang mahal serta resiko
terhadap pasien setelah dilakukan tindakan tersebut.
 Bagian-Bagian informed concent penolakan
1. Berisi identitas pasien yang diberi informasi, meliputi :
 Nama pasien = Nama tidak boleh dituliskan hanya nama panggilan tetapi harus nama
lengkap sesuai dengan yang tertera pada KTP.
 Tempat tanggal lahir dan umur pasien = Penting dituliskan karena dapat menjadi parameter
untuk memberikan pelayanan selanjutnya.
 Jenis kelamin = Juga sangat penting untuk dituliskan sama halnya dengan umur dan TTL.
 Alamat = Harus dituliskan juga karena dengan alamat dapat memastikan tidak salah pasien
ketika ada pasien yang namanya sama.
 Nomor rekam medik
2. Diagnosis dan alasan tindakan radiologi yang dilakukan
3. Kemungkinan yang terjadi bila tindakan radiologi dilakukan kemungkinan yang terjadi bila tindakan
radiologi tidak dilakukan prognosis penyakit
Bagian-Bagian informed concent penolakan
4. Pengobatan dan cara pengobatan
5. Penyataan penolakan prosedur tindakan radiologi, meliputi
○ Nama pasien
○ Umur
○ Jenis kelamin
○ Alamat
○ Tanda tangan pasien atau wali
○ Tanda tangan Saksi, hal ini bisa 1 orang maupun 2 orang
○ Tanda tangan dokter
○ Serta waktu pembuatan formulir penolakan prosedur tindakan radiologi
Informed
Consent
Persetujuan
Media
Contras
Penjelasan → Kolom Pemberian Informasi
1. Pada bagian sudut kanan atas terdapat informasi/biodata singkat mengenai nama pemilik inform consent. Dimana
bagian ini wajib diisi atau ditempelkan stiker jika ada.
2. Nama Dokter Pemberi Penjelasan: Merupakan nama dokter yang menangani pasien dan memberikan pasien
penjelasan mengenai tindakan radiologi yang nantinya akan dilakukan, dimana pada hal ini merupakan pemberian
media kontras.
3. Nama Pasien: Merupakan orang yang akan diberikan tindakan radiologi.
4. Tempat/tanggal lahir & Umur : Berisi informasi mengenai tempat/tanggal lahir pasien dan umur pasien saat menerima
tindakan radiologi.
5. Jenis Kelamin: Jika pasien adalah perempuan maka bagian ini perlu diberikan penjelasan tambahan apakah pasien
sedang/tidak sedang mengandung.
6. Alamat pasien: Berisi keterangan alamat tempat tinggal pasien.
7. Dua kolom tambahan: Merupakan kolom yang wajib diisi oleh penerima informasi jika yang mengisi inform consent
bukan pasien. Dimana kolom ini terdiri atas nama penerima informasi dan hubungan penerima informasi dengan
pasien.
Kolom Jenis Informasi
Prosedur Tindakan yang Dilakukan, Persiapan Pasien Menghadapi Prosedur Diagnostik,
Hal-hal yang menjadi perhatian :

Petugas radiologi menjelaskan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan, meliputi :
jenis pemeriksaan yang dilakukan, tujuan pemeriksaan, posisi, lama waktu pemeriksaan,
dosis radiasi tujuan pemeriksaan, posisi, lama waktu pemeriksaan, dosis radiasi yang
diterima, resiko dan komplikasi yang mungkin diterima, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi. Dan pada bagian ini ditandatangani oleh pasien.

Petugas radiologi memberikan penjelasan secara lengkap dengan  bahasa yang mudah
dimengerti pasien, kemudian didokumentasikan dalam berkas rekam medis. Petugas
radiologi dalam memberikan penjelasan kepada keluarga didampingi oleh seorang
tenaga kesehatan lain sebagai saksi.
Kolom Persetujuan Tindakan Media Kontras

● Bagian ini merupakan bagian persetejuan antara pasien dan dokter mengenai
prosedur tindakan radiologi yang nantinya akan diterima pasien. Pasien atau
keluarga pasien setelah memahami penjelasan dari dokter maka membubuhkan
tanda tangan beserta nama pada formulir pemberian informasi tindakan
kedokteran.

● Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter terhadap penyakit yang dideritanya.

● Saksi meliputi : saksi (1) mewakili keluarga pasien, saksi (2) dari pihak rumah sakit.
Terima Kasih
Daftar Pustaka

● Sugiyanto, Z. & Krisnanto puji, T.2015.“TINJAUAN PELAKSANAAN ALUR

PROSEDUR INFORMED CONSENT PASIEN BEDAH DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH UNGARAN”.
https://core.ac.uk/download/pdf/35383209.pdf. Diakses pada 1 april
2021 jam 21.23 WITA
● https://www.alomedika.com/informed-consent-bukanlah-sekedar-le
mbar-persetujuan-medis