PENDOKUMENTASIAN PADA NEONATUS,

BAYI, BALITA, DAN ANAK PRASEKOLAH

DENGAN MENGGUNAKAN 7 LANGKAH
VARNEY DAN METODE SOAP

MARIANI IMELDA MUN (17.007)

 Pendokumentasian 7 langkah
varney
1. LANGKAH I PENGKAJIAN DATA
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan
semua data yang di butuhkan untuk
mengevaluasi keadaan bayi baru lahir
a. Pengkajian segera setelah lahir
Bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru
lahir dari kehidupan dalam uterus ke kehidupan
lur uterus yaitu dengan penilaian APGAR
b. Pengkajian keadaan fisik
Setelah pengkajian segera setelah lahir, untuk
memastikan bayi dalam keadaan normal atau
mengalami penyimpangan.
Riwayat kesehatan yang harus di kaji adalah:
a) Faktor genetic
b) Faktor maternal
c) Faktor antenatal
d) Faktor perinatal
Data obyektif bayi baru lahir yang harus di kumpulkan
yaitu:
a. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum
b. Pernafasan
c. Warna kulit
d. Denyut jantung
e. Suhu tubuh
f. Postur dan gerakan
g. Tonus otot/ tingkat kesadaran
h. Ekstremitas
i. Kulit
j. Tali pusat
k. Berat badan
b. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1) Kepala: ubun-ubun, sutura,moulase, caput
succedaneum, cephal haematoma hidrosefalus,
ubun-ubun besar, dan ubun-ubun kecil
2) Muka: tanda-tanda paralisis
3) Mata: keluar nanah, bengkak pada kelopak mata,
perdarahan, subkonjungtiva dan kesimetrisan
4) Telinga: kesimetrisan letak di hubungkan dengan
mata dan kepala
5) Hidung: kebersihan, palatoskisis
6) Mulut: labio, palatoskisis, trush, sianosis, mukosa
kering/ basah
7) Leher: pembengkakan dan benjolan
8). Klavikula dan lengan tangan: gerakan,
jumlah jari
9). Dada: bentuk dada, putting susu, bunyi
jantung dan pernafasan
10). Abdomen: penonjolan di sekitar tali pusat
pada saat menangis, perdarahan tali pusat,
jumlah pembuluh darah pada tali pusat, dinding
perut dan adanya benjolan, distensi, gastroskisis,
omfalokel, dan bentuk
11). Genetalia: kelamin laki-laki: testis berada
dalam skrotum, penis berlubang dan berada di
ujung penis.
Kelamin perempuan: vagina, uretra berlubang,
12). Tungkai dan kaki: gerakan, bentuk, dan
jumlah jari
13). Anus: berlubang/tidak, fungsi spingter ani
14). Punggung: spina bifida, mielomeningokel
15). Reflek: moro, rooting, walking, graphs,
sucking,tonicneck
16). Antropometri: BB,PB,LK,LD,LP,LILA
17). Eliminasi: BAB, BAK
2. LANGKAH II: INTERPRETASI DATA
DASAR
Melakukan identifikasi yang benar terhadap
diagnosis, masalah dan kebutuhan bayi
berdasarkan data yang telah di kumpulkan pada
langkah 1 yang terdiri dari:
Diagnosis
Masalah
kebutuhan
3. LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSIS
ATAU MASALAH POTENSIAL
Mengidentifikasi diagnosis atau masalah
potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan
diagnosis atau masalah yang sudah di
identifikasi yang terdiri dari:
diagnosis potensial
Masalah potensial
4. LANGKAH IV TINDAKAN
SEGERA/KOLABORASI/RUJUKAN
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh
bidan atau dokter, dan atau ada hal yang perlu di
konsultasikan atau di tangani bersama dengan
anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi bayi
5. LANGKAH V INTERVENSI
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai
dengan temuan pada langkah sebelumnya

6. LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara
efektif dan aman

7. LANGKAH VII EVALUASI

Mengevaluasi keefektifan asuhan yang sudah di
berikan, mengulangi lagi proses manejemen dengan
benar terhadap setiap aspek asuhan yang sudah di
laksanakan tetapi belum efektif
PENDOKUMENTASIAN DENGAN METODE
SOAP

Menurut Thomas (1994 cit Muslihatun, dkk,

2009), dokumentasi adalah catatan tentang
interaksi Antara tenaga kesehatan, pasien,
keluarga pasien, dan tim kesehatan tentang hasil
pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan
pada pasien, terhadap semua asuhan yang telah
di berikan.
Pendokumentasian atau catatan manejemen
kebidanan dapat di terapkan dengan metode
SOAP. Dalam metode SOAP, S: subjektif ,A:
Analisis, O: objektif, A: Analysis/Assessment P:
Planning. Merupakan catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari
metode SOAP ini merupakan proses pemikiran
penatalaksanaan manajemen kebidanan
S: (data subjektif)
Merupakan pendokumentasian manejemen
kebidanan menurut Helen varney langkah
pertama( pengkajian data), terutama data yang di
peroleh melalui anamnesis. Data subjektif ini
berhubungan dengan masalah dari sudut
pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya yang di catat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
akan berhubungan langsung dengan diagnosis.
Data subjektif ini nantinya akan menguatkan
diagnosis yang akan di susun
0: objektif
Merupakan pendokumentasian manejemen
kebidanan menurut Helen varney pertama
(pengkajian data), terutama data yang di peroleh
melalui hasil observasi yang jujur dan
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan
laboratoriu/ pemeriksaan diagnostic lain. Catatan
medic dan informasi lain dari keluarga atau
orang lain dapat di masukan dalam data objektif
ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosis
A: assessment
Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan data
objektif. Dalam pendokumentasian asuhan manejemen
kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap saat bias
mengalami perubahan, dan akan di temukan informasi
baru dalam data subjektif maupun objektif maka proses
pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis
yang tepat dan akurat akan menjamin cepat di
ketahuinya perubahan pada pasien, sehingga dapat di
ambil keputusan atau tindakan yang tepat. Assessment
merupakan pendokumentasian manejemen kebidanan
langkah kedua, ketiga, dan keempat sehingga mencakup
hal-hal diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis serta
masalah potensial serta perlunya mengidentifikasai
P: planning
Adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan
dating. Rencana asuhan di susun berdasarkan hasil
analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini
bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi
pasien seoptimal mungkindan mempertahankan
kesejahteraannya. Tindakan yang akan di lakukan harus
mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus
sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain,
Antara lain dokter
Dalam planning ini juga harus mencantumkan
evaluation/ evaluasi yaitu tafsiran dari efek tindakan
yang telah di ambil untuk menilai efektivitas asuhan/
hasil pelaksanaan tindakan
Transition
SEKIAN Page