Profesi Ners

STIKEs Mitra Keluarga

Asuhan Keperawatan
Persalinan Normal
By Edita Astuti Panjaitan

KEPERAWATAN MATERNITAS
Persalinan Normal

• Defenisi
 Persalinan adala proses dimana bayi, plasenta, dan selapu
t ketuban keluar dari uterus ibu. Persalian dianggap normal
jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (se
telah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit (JNPK-KR.
2018)

 Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin

dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar ka
ndungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain  dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
Etiologi
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan masih belum diketahui
(idiopatik)
• Teori penurunan hormone : Estrogendan progesteron pada 1-2 minggu
sebelum partus dimulai
• Teori plasenta menjadi tua : menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan
menimbulkan kontraksi rahim.
• Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser).
Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan
timbul kontraksi uterus.
• persalinan menurut Manuaba (2009).
Teori Kadar Progesteron
Teori Oksitosin
Teori Regangan Otot Rahim
Teori Prostalglandin
Klasifikasi Persalinan

1. Persalinan normal
 persalinan didalam air
 Persalinan Spontan
2. Dengan bantuan
Persalinan bantuan vakum ( ekstrasi vakum )
 persalinan bantuan forsep ( ekstrasi forsep )
Persalinan dengan operasi (sesar)
Proses Persalinan
Kala I
Primi => 12 jam (1 cm/ jam)
Multi => 8 jam (2 cm/ jam)
Kala I dibagi atas 2 fase
Fase Laten : Pembukaan 1- 3 cm
Fase Aktif : Pembukaan 4 – 10 cm
• Akselerasi => 4 jam
• Dilatasi maksimal => 4-9 jam
• Deselerasi => 9-10 jam

Kala II
dimulai dgn pembukaan lengkap dari serviks &
berakhir dengan lahirnya bayi

Kala III
Fase pelepasan uri
Kala IV : Dimulai dari saat lahirnya plasenta
sampai 2 jam pertama postpartum
Kala I
Terdiri dari 4 kala, yaitu :
• Kala I Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan
pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10
cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
 Fase laten : Dimulai sejak awal kontraksi penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap. Pembukaan serviks 1-3 cm dan biasanya
berlangsung dibawah 8 jam.
Fase aktif : Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih.
Serviks membuka dari 4-10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau
lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat
dibedakan menjadi tiga fase
Kala II
• Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala
pengeluaran.
tanda dan gejala kala II persalinan :
• Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
• Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
• Perineum terlihat menonjol, Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
• Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
• Pembukaan serviks telah lengkap
• Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
Kala III

Kala III : Fase pelepasan uri

• Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini
paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah
lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-
mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara
ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
• Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir
duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban.
Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
Kala IV
• Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta
dan berakhir selama  2 jam. Kala IV dimaksudkan
untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.
Observasi yang dilakukan, antara lain :
• Tingkat kesadaran ibu
• Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
• Kontraksi uterus
• Terjadinya perdarahan
• Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya
tidak melebihi 400 – 500 cc.
Mekanisme Persalinan
Mekanisme gerakan bayi menyesuaikan diri dengan pelvis ibu, fleksi, rotasi dalam,
ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran.

1. Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP

2. Decent, turunnya kepala janin  ke PAP
3. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar
maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala
(oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin
dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
4. Internal rotation :Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan
posisi kepala   janin dengan bentuk jalan lahir
5. Extention : Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut
sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu
6. External rotation: Putaran kepala mengikuti putaran bahu
7. Expultion : Pengeluaran bahu dan badan janin
Manifestasi Klinis

1. Lightening atau kepala turun memasuki pintu atas panggul

terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut
“false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya
bertambah bisa bercampur darah (bloody show).
Tanda-tanda Inpartu

 Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan

persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah:
1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan
teratur.
2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak
karena robekan-robekan kecil pada serviks.
3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4) Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan
telah ada.
 Persalinan berdasarkan
Usia Kehamilan
1. Abortus
2. Partus Prematorus
3. Partus Maturus atau Aterm (Cukup Bulan)
4. Partus Postmaturus
5. Partus Presipitatus
6. Partus Percobaan
 Perubahan Fisiologi Maternal
Selama Persalinan

• Tekanan darah
• Metabolisme
• Suhu
• Denyut Nadi (Frekuensi Jantung)
• Pernafasan
• Perubahan pada Ginjal
• Perubahan Pada Saluran Cerna
• Perubahan Hematologi
 Perubahan Psikologis dan Perilaku
Maternal Selama Persalinan
• Kondisi psikologis bervariasi.
• persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama
persiapan menghadapi persalinan
• dukungan dari pasangannya
• orang terdekat lain, keluarga, dan pemberi perawatan
• lingkungan dan
• apakah bayi yang dikandunganya merupakan bayi yang
diinginkan.
Apabila kehadiran bayi tidak diharapkan, bagaimanapun aspek
psikologis ibu akan mempengaruhi perjalanan persalinan.
Tindakan memberi dukungan dan kenyamanan merupakan
ungkapan kepedulian, kesabaran, sekaligus, mempertahankan
keberadaan orang lain menemani wanita tersebut (Varney, 2007).
Adaptasi Fisiologis Janin
Perubahan ini terjadi pada denyut jantung janin (DJJ), sirkulasi janin, gerakan pernafasan
dan perilaku lainnya.
a. Denyut jantung janin.
Rata-rata DJJ aterm adalah 140 x/menit. Kisaran normalnya 110-160x/menit. DJJ lebih
tinggi pada janin usia gestasi 20 mggu, dengan rata-rata sekitar 160 x/menit. Stress pada
uterofetoplasenta mengakibatkan pola DJJ yang khas.
b. Sirkulasi janin
Banyak faktor yang mempengaruhi sirkulasi janin, meliputi posisi ibu, kontraksi
uterus, tekanan darah, dan aliran darah tali pusat. Kontraksi uterus selama persalinan
cenderung menurunkan sirkulasi melalui arteriol spiralis dan perfusinya melalui ruang
antervilus
Adaptasi Fisiologi Ibu
a. Perubahan respirasi
Aktivitas fisik meningkat dengan konsumsi oksigen yang lebih banyak menggambarkan
frekuensi nafas meningkat. Hiperventilisasi dapat menyebabkan alkalosis respiratori
(peningkatan Ph), hipoksia, hipokapnia, (penurunan karbondioksida). Pada wanita yang
tidak diobati pada kala dua, konsumsi oksigen hamper dua kali lipat

b. Perubahan Ginjal
Selama persalinan berkemih spontan dapat sulit akibat berbagai alasan,
edema jaringan yang disebabkan oleh tekanan dari bagian yang
dipresentasikan, ketidaknyamanan, analgesia, dan rasa malu. Proteinuria
hingga + 1 merupakan penemuan normal krna dapat terjadi sebagai respon
terhadap pemecahan jaringan otot akibat kegiatan fisik selama persalinan.

c. Perubahan integument .Perubahan sistem integument terlihat pada saat

distensi hebat pada area introitus vagina. Derajat distensi bervariasi antar
individu
Adaptasi Fisiologi Ibu
d. Perubahan gastrointestinal
Selama persalinan, motilitas gastrointestinal dan absorpsi makanan padat berkurang,
serta waktu pengosongan lambung melambat. Mual dan bersendawa juga terjadi
sebagi respon reflks terhadap pembukaan serviks lengkap

e. Perubahan endokrin
Onset persalinan dapat dipicu oleh penurunan kadar progesterone dan peningkatan
esterogen dan prostagflandin, serta oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar
glukosa darah dapat menurun selama persalinan.

f. Perubahan Neurologis
Euforia menyebabkan peningkatan keseriusan, kemudian amnesia diantara kontraksi
selama kala dua, dan akhirnya bersemangat atau kelelelahan setelah melahirkan.
Endorphin endogen (zat seperti morfin dihasilkan secara alami oleh tubuh)
meningkatkan rasa ambang nyeri dan menimbulka sedasi. Anastesi fisiologis pada
jaringan perineum, disebabkan karena tekanan oleh bagian yang dipresentasikan,
menurunkan presepsi nyeri.
Adaptasi Psikologi
• Kala I Fase Laten
Pada awal persalinan , terkadang pasien belum cukup yakin bahwa
ia akan benar-benar melahirkan meskipun tanda persalinan sudah
cukup jelas. Pada tahap ini penting bagi orang terdekat dan bidan
untuk menyakinkan dan memberikan support mental terhadap
kemajuan dan perkembangan persalinan. Seiring dengan kemajuan
proses persalinan dan intesitas rasa sakit akibat his yang meningkat,
pasien akan mulai merasakan putus asa dan lelah.
Adaptasi Psikologi
• Kala I Fase Laten
Pada awal persalinan , terkadang pasien belum cukup yakin bahwa
ia akan benar-benar melahirkan meskipun tanda persalinan sudah
cukup jelas. Pada tahap ini penting bagi orang terdekat dan bidan
untuk menyakinkan dan memberikan support mental terhadap
kemajuan dan perkembangan persalinan. Seiring dengan kemajuan
proses persalinan dan intesitas rasa sakit akibat his yang meningkat,
pasien akan mulai merasakan putus asa dan lelah.
Adaptasi Fisiologi Kala I
• Selama fase laten, perilaku ibu: umumnya gembira,
waspada, banyak bicara atu diam, tenang atau cemas,
mengalami kram abdomen, nyeri punggung, pecah
ketuban, nyeri terkontrol, dan dapat berjalan.
• Selama fase aktif, Ibu umumnya mengalami
peningkatan ketidaknyamanan, berkeringat, mual,
muntah, gemetar paha dan kaki, tekanan kandung
kemih dan rektum, nyeri punggung, pucat sekitar
mulut, Ibu merasa lebih takut, kehilangan kontrol,
berfokus pada diri sendiri, lebih sensitif, terdapat
desakan untuk meneran/mengedan, tekanan pada
rektum.
Adaptasi Fisiologi Kala II
• Tekanan intratorakal meningkat selama kala II akibat
dorongan janin.
• Tahanan perifer meningkat selama kontraksi, tekanan
darah meningkat dan nadi menurun.
• Cardiac output meningkat selama persalinan.
• Diaforesis dan hiperventilasi selama persalinan
meningkatkan kehilangan cairan.
• Respirasi rate meningkat sehingga meningkatkan
penguapan volume cairan dan meningkatkan konsumsi
oksigen
• Hiperventilasi dapat menyebabkan peningkatan
kebutuhan oksigen.
Adaptasi Fisiologi Kala II
• Leukositosis terjadi selama persalinan.
• Plasma fibrinogen meningkat, waktu pembekuan darah
dan kadar glukosa darah meningkat.
• Motilitas dan absorpsi lambung menurun, waktu
pengosongan lambung memanjang.
• Dapat terjadi proteinuria karena kerusakan otot.
• Urin pekat.
• Nyeri punggung meningkat, persepsi nyeri meningkat.
• Saraf pada uterus dan serviks terangsang oleh kontraksi
uterus dan dilatasi serviks, saraf pada perineum
terangsang dan meregang pada kala II karena
Adaptasi Fisiologi Kala III
• Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus.
• Tali pusat memanjang.
• Semburan darah mendadak dan singkat.
Adaptasi Fisiologi Kala IV
• Pengkajian kala IV, dikaji selama 2 jam setelah plasenta
lahir. Pada satu jam pertama, ibu dimonitoring setiap 15
menit sekali, dan jam kedua ibu dimonitoring setiap 30
menit. Adapun yang dimonitoring adalah, tekanan
darah, nadi, kontraksi, kondisi vesika urinaria, jumlah
perdarahan per vagina, intake cairan.
Adaptasi Psikologi Kala I
1. Pasien merasakan antisipasi, gembira atau
ketakutan.
2. Selama fase aktif, klien tampak serius dan
fokus pada perkembangan persalinan, klien
minta obat atau melakukan teknik pernafasan.
3. Selama fase aktif, klien mungkin kehilangan
kontrol, tiduran di tempat tidur, mengerang,
atau menangis.
Adaptasi Psikologis Kala II
• Perubahan perilaku klien karena kontraksi dan terdorongnya
janin.
• Pasien merasa tenaganya habis.
• Panik/ terkejut dgn apa yg dirasakan pd daerah jalan lahirnya
• Membutuhkan pertolongan, frustasi, marah peru
dukungan suami saat mengedan
• Tdk mempedulikan apa saja dan siapa saja yg ada
dikamar bersalin
• Rasa lelah dan sulit mengikuti perintah
Adaptasi Psikologis Kala III dan IV

1. Klien dapat fokus terhadap kondisi bayi.

2. Klien merasa tidak nyaman karena kontraks
3. Uterus sebelum pengeluaran plasenta.

Adptasi Psikologi Kala IV

1. Pasien berfokus pada bayi.
2. Pasien mulai memiliki peran sebagai ibu
3. Aktivitas primer yaitu mempromosikan
bonding ibu dan bayi .
Adaptasi Kala I

• Klien serius
• Lelah, pernafasan lambat dan relaksasi
• HIS tingkat sedang setiap 3-5 menit selama
20-40 detik
• Dilatasi servix : 4-7 cm
• Pengeluaran darah sedang
• Janin maju 1-2 cm dibawah spina ischiadicha
• Djj bervariasi
• Djj dapat dideteksi sedikit dibawah umbilicus
Adaptasi Kala II

• Klien mengeluh ingin BAB

• Kaki gemetar selama ada dorongan untuk
mengedan
• Lelah, tenaga kurang
• Tidak tahu teknik relaksasi
• Respon emosi takut/ khawatir
• Kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-
70 detik
• Dilatasi 10 cm
• Darah dan lendir dari vagina banyak
Adaptasi Kala III
• Perilaku gembira, letih
• Tremor kaki, menggigil
• Perdarahan vagina
• Tali pusat memanjang
• Uterus berubah bentuk bulat keras
• Jalan lahir lecet/ sobek
• Kehilangan darah normal : 250-300 cc
• Episiotomi
• Hipotensi ( R/ analgetik/ anesthesia )
• Nadi lambat
Adaptasi Kala IV
Pengkajian
• Suhu naik : 38 C selama 24 jam I
• Nadi : 50-70 x/ menit
• Berat badan turun : 5-6 kg
• Uterus : lembut-keras (TFU : antara simphisis-
umbilicus, 12 jam I : 1 cm di atas umbilicus).
• Lochea : rubra, serosa, alba
• Perineum : epis, lecet, vulva oedema dan lembut
• Rectum haemoroid
• Abdomen lembut dan striae
• Mammae lembut dan kenyal
Pengkajian Persalinan
Riwayat kesehatan
a. Nama, umur, alamat
b. Gravidan dan para
c. Hpht
d. Taksiran partus
e. Riwayat alergi dan obat- obat tertentu
f. Riwayat kehamilan sekarang
• Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan ANC
• Pernahkah ibu mengalami masalah selama kehamilan (mis, hipertensi, perdarahan,
dll)
• Kapan mulai kontraksi, apakah kontraksi teratur, seberapa sering
• Apakah ibu merasakan Gerakan bayi
• Apakah selaput ketuban sudah pecah ? jika iya, apa warna cairan ketuban?, kental
atau encer?, kapan ketuban pecah? ( periksa perineum ibu untuk melihat cairan
ketuban yang keluar)
• Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu
• Kapan ibu terakhir kali makan dan minum
• Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih
Pengkajian Persalinan

g. Riwayat medis lainya ( masalah pernafasan,

hipertensi, gangguan jantung, berkemih dll)
h. Masalah medis saat ini ( sakit kepala.
Penglihatan kabur, pusing, nyeri epigastrium
bagian atas dll), jika ada periksa protein urine
dan tekanan darah
i. Pertanyaan yang belum jelas atau bentuk
kekhawatiran lainya
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan abdomen bertujuan :
a. Menentukan TFU (tinggi fundus uteri)
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak
sedang berkontraksi. Ukur fundus dengan menggunakan
pita pengukur.
b. Memantau kontraksi
Memeriksa dapat menggunakan jarum jam detik yang ada
pada dinding atau jam tangan pemeriksa. Letakkan tangan
pemeriksa di atas uterus (setingga pusar ibu) secara hati-
hati dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam 10
menit.
 Pemeriksaan Fisik
c. Memantau DJJ.
Memantau DJJ dapat menggunakan fetoskop pinnards (funandoskop) atau
doppler, penilaian DJJ dilakukan selama atau segera selama kontraksi.
Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik apabila terjadi gangguan kesehatan
janin, umumnya di cerminkan dari DJJ yang <100 atau >160x/menit.

d. Menentukan Presentasi
Untuk menentukan presentasi bayi (apakah presentasi kepala atau bokong)
pemeriksa dapat melakukan palpasi pada leopold III

e. Menentukan Penurunan Bagian Terbawah Janin

Melakukan pengukuran pada dinding abdomen akan memberikan tingkat
kenyamanan yang lebih baik dibandingkan pemeriksaan vagina. Penilaian
penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah
janin yang masih berada di tepi atas simfisis dan dapat diukur dengan 5 jari
tangan pemeriksa (perlimaan).
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat dikumpulkan selama periode persalinan fase kala I
sampai dengan kala IV :

A. Kala I
• Perubahan perfusi jaringan intrauterin, berhubungan dengan
peningkatan pertahanan intravaskuler sekunder terhadap mekanisme
kontraksi, posisi ibu selama proses persalinan dan stress yang berlebihan.
• Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan
peroral, peningkatan metabolisme sekunder kontraksi yang sedang
berlangsung dan output cairan yang berlebihan.
• Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan
intensitas kontraksi, penurunan kepala ke rongga panggul, efacement
dan dilatasi serviks
• Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi
selama proses persalinan tidak adekuat, mual dan muntah.
Diagnosa Keperawatan
. Kala II
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurangnya
informasi terhadap mekanisme proses pengeluaran bayi, perubahan
intensitas dan frekuensi kontraksi.
Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan intensitas
kontraksi uterus, penenakan syaraf pudendal sekunder penurunan
persentasi, mekanisme pengeluaran janin.

C. Kala III
Nyeri berhubungan dengan proses pengeluaran plasenta, luka
episiotomi
Resiko tinggi infeksi jalan lahir berhubungan dengan terputusnya
jaringan plasenta bed pada dinding endometrium, terputusnya
jaringan perineal sekunder episiotomi atau rupture, ketuban pecah dini
Diagnosa keperawatan

Kala IV
Resiko defisit volume dan elektrolit berhubungan
dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder luka
rupture atau episiotomi perineal, tidak adekuatnya
kontraksi uterus sekunder dengan tertahannya urine
didalam vesika urinaria, retensi selaput amnion.
Perubahan pola eliminasi miksi beruhubungan dengan
permukaan daerah perineal, laserasi daerah sfingter
vesika urinaria eksternal sekunder tertahannya bagian
presentasi akibat kejadian partus lama.