ClickLAPORAN

to edit MasterJAGA BANGSAL ANGGREK

title style

Nurul Afrilla Ridwan, S.Ked

NIM: 1908437998

Supervisor: dr. Hendra Asputra, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit

11 Januari-20 maret 2021
Fakultas Kedokteran Universitas Riau 1
Identitas Pasien
Click to edit Master title style
Nama Tn. UC
Umur 72 th
Jenis Kelamin laki-laki
RM 00997741
Alamat Jl.Sudirman kubu, Rohil
Pekerjaan Tidak
Tanggal Masuk 9 Maret 2021 ; 09:00 WIB
Tanggal Periksa 9 Maret 2021 2 2
Keluhan
Click Utama
to edit Master title style

• Muntah darah sejak 1 hari SMRS

3 3
 Riwayat Penyakit
Click to edit Sekarang
Master title style
• 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan muntah darah. Muntah darah keluar tiba-tiba dan hilang timbul, muntah
berwarna merah gelap tidak bercampur makanan, muntah terjadi 2 kali dirumah pasien sebanyak setengah liter
aqua besar. Pasien langsung dibawa ke RS Aulia. Saat di RS Aulia pasien muntah 2 kali sebanyak setengah liter
aqua besar, kemudian pasien segara dirujuk ke RSUD AA untuk tindakan selanjutnya. Demam (-), batuk (-),
konsumsi obat anti nyeri (-), konsumsi obat TB (-), konsmsi obat herbal (-), sakiit magh (-), Riwayat transfusi
darah (-)
• 8 jam dirawat di RSUD AA, pasien mengeluhkan BAB disertai darah. Konsistensi BAB sedikit keras, berwarna
kuning. BAB disertai darah berwarna merah segar, dengan frekuensi 1x sehari, volume berkisar setengah botol
aqua gelas saat BAB. Darah keluar bersaamaan dengan tinja, tinja tebungkus darah, darah tetap menetes setelah
tinja keluar. Bau (-), lendir (-), mual (-), muntah darah (+), nyeri perut (-), benjolan di anus keluar saat BAB (-),
BAB cair (-), BAB seperti kotoran kambing (-), BAB Panjang seperti pensil (-), demam (-), perasaan tidak puas
setelah BAB (-), konsumsi obat anti nyeri (-), konsumsi obat pengencer darah (-), konsumsi obat herbal (-).
Riwayat sakit magh disangkal pasien. BAK lancar, warna kuning, darah (-), pasir (-), nyeri pinggang (-). Nafsu
makan pasien tidak bermasalah.
• Pasien juga mengeluhkan nyeri di anus. Nyeri dirasakan seperti terbakar tidak menjalar. Nyeri memberat saat BAB
dan berkurang setelah BAB. Pasien juga merasakan lemah. Memberat saat pasien berdiri dan berkurang
dengan istirahat. Pasien masih bisa melakukan aktivitas sendiri dan tidak dibantu orang lain. 4 4
Riwayat Penyakit Dahulu
Click to edit Master title style

• Riwayat Keganasan (-)

• Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat gastritis (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat penyakit kuning (-) 5 5
Riwayat
Click Penyakit
to edit Master Keluarga
title style

• Riwayat keganasan (-)

• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

6 6
Riwayat
Click Sosialtitle
to edit Master Ekonomi
style

• Menikah dan memiliki 7 orang anak

• pekerjaan: Tidak bekerja
• Alkohol (-)
• Merokok (-)
• Makan 3 kali sehari, suka makan pedas, makan berlemak, dan
bersantan.

7 7
Click to edit Master title style

PEMERIKSAAN FISIK

8
 Pemeriksaan
Click Umum
to edit Master title style
Kesadaran Composmentis Cooperative
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Tekanan Darah 100/70 mmHg
Nadi Teraba, 84x/menit, reguler, kuat angkat
Pernafasan 28x/permenit
Suhu 36,5 0C
Pain Scale 4
BB 58 kg
TB 170 cm
IMT 20,06 (normoweight) 9 9
Kepala-Leher
Click to edit Master title style
o Kepala : Normochepal, Rambut rontok (-)
o Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor
(+/+), refleks cahaya (+/+), palpebral edema (-/-),
o Telinga : Liang telinga lapang (+/+), keluar cairan (-/-)
o Hidung : Deviasi septum (-/-), sekret (-/-)
o Mulut : Mukosa bibir pucat (+), sianosis (-), atrofi papil lidah (-)
o Leher : Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran
Kelenjar KGB : Tidak ada pembesaran
JVP : 5 ± 2 cmH­2O
10
Thorax
Click to edit Master title style
Paru
o Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, tidak ada dada yang tertinggal saat bernapas,
retraksi sela iga (-), spider nevi (-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba massa (-), vocal fremitus simetris
lapang paru
o Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
o Auskultasi: vesikuler (+/+), ronki (-), wheezing (-/-)

1111
Thorax
Click to edit Master title style

Jantung
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavicularis sinistra SIK IV
o Perkusi : Batas kanan jantung : di linea parasternalis dekstra SIK III
Batas kiri jantung : di linea midclavicularis sinistra SIK IV
o Auskultasi : S1 S2 normal ,
Bunyi jantung tambahan : murmur (-), gallop (-)

1212
Abdomen
Click to edit Master title style

o Inspeksi : Simetris, cekung, venektasi (-), caput meduse (-),

scar (-)
o Auskultasi : Bising usus normal 18 x/menit
o Palpasi : Otot supel, defans muscular (-), nyeri tekan
epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
ballottement (-/-)
o Perkusi : hipertimpani pada seluruh regio abdomen, shifting
dullnes (-) 1313
Click totoucher
Rectal edit Master title style

Inspeksi : kulit perineum tidak ada kelainan warna , masa (-), darah (-), jejas (-), anus tidak hiperemis
(-), anus tampak tenang (-), fistula (-)
Tonus sfingter ani : baik, menjepit
Ampula recti : tidak kolaps
Mukosa rectum : licin , regular, nyeri tekan (-), masa (-)
Prostat : tidak teraba (-), nyeri (-)
Handscoen : darah merah segar (+), feses (-), lendir (-)

1414
 Ekstremitas
Click to edit Master title style

o Ekstremitas atas : Akral dingin, CRT >2 detik, edema (-), pucat (-), koilonikia (-)
o Ekstremitas bawah : Akral dingin, CRT >2 detik, edema (-), pucat (-), koilonikia (-)

1515
Click to edit Master title style

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1616
Laboratorium
Click to edit Master title style
08-03-2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9.0 g/dL (L) 14-18 g/dL
Leukosit 32.30 x 103/uL (H) 4.800-10.800/uL
Trombosit 249.000/uL 150.000-450.000/uL
Eritrosit 3.28 x 106/Ul (L) 4.700.000-6.100.000/uL
Hematokrit 28,2% (L) 42-52%
MCV 86.0 fL 79-99 fL
MCH 27.4 pg 27-31 pg
MCHC 31.9 g/dL (L) 33-27 g/dL

Kesan :
Anemia sedang normositik normokrom
leukositosis 1717
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Click to edit Master title

Hitung Jenis Leukosit
style
Basofil 0.2% 0-9%
Eusinofil 0.1%(L) 1-3%
Neutrofil 85.1% (H) 40-70%
Limfosit 7.8 % (L) 20-40%
Monosit 6.8% 2-8.0%

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Elektrolit
Na+ 140 mmol/l 135-145
K+ 4.3 mmol/l 3.5-4.5
Calsium 1.10 mmol/l (H) 0.90-1.08
lactat 2.00 mmol/L (H) 0.36-1.70
Imunologi
HBsAg kualitatif Non reaktif
Kesan :
1818
Hiperkalsemia
 Intrepetasi :

Click toThorax
Foto edit Master title style Identitas sesuai
Marker R
Foto diambil secara AP
Kekerasan foto lunak
Trakea midline
Tulang skapula, klavikula, kosta intak
Sela iga kiri dan kanan tidak melebar

Cor:
Pinggang jantung tidak menghilang
Apeks jantung terbenam (downward)
Hilus dalam batas normal
Sudut costofrenicus lancip
CTR tidak dapat dinilai

Pulmo : corakan bronko vascular tidak meningkat

infiltrate (-)
kesan : cor : dalam batas normal
paru : dalam batas normal

1919
Click to edit Master title style

RESUME

2020
Resume
Click to edit Master title style
• Seorang laki-laki berusia 72 tahun datang dengan keluhan muntah darah 1 hari SMRS

Anamnesis Pemeriksaan fisik

• Muntah darah
• Konjungtiva anemis
• BAB Berdarah
• mukosa bibir pucat
• Darah keluar bersaamaan dengan tinja
• hipertimpani pada seluruh regio abdomen
• Tinja tebungkus darah
• Darah tetap menetes setelah tinja keluar.
• Nyeri di anus saat BAB
• Lemah Pemeriksaan penunjang
• pucat • Anemia sedang normositik normokrom
• Leukositosis

2121
Click to edit Master title style

DAFTAR MASALAH

2222
Daftar
Click Masalah
to edit Master title style

• Hematemesis ec susp PSCBA

• Hematokezia ec susp PSCBB
• Anemia sedang normositik normokromik ec
perdarahan
• Leukositosis

2323
Click to edit Master title style

PENGKAJIAN

2424
Hematemesis ectitle
Click to edit Master susp PSCBA
style

Anamnesis
• Muntah darah

Pemeriksaan fisik
-

Pemeriksaan penunjang
HBsAg non reaktif

2525
Click to edit Master title style

2626
Click to edit Master title style

2727
Click to edit Master title style

Usulan pemeriksaan penunjang Rencana terapi

• Usg abdomen • Non farmakologi

• HbA1C Pemasangan NGT
• Anti HCV Bilas per 8 jam
• gastroskopi Puasa sampai NGT bersih
• Esofagoduodenoskopi
• fibroscan

2828
Click to edit Master
Hematokezia ec susptitle style
PSCBB

Anamnesis Pemeriksaan fisik

• BAB Berdarah
• Darah sedikit keras • Rectal toucher :
• Darah keluar bersaamaan dengan tinja Handscoen : darah merah segar (+), feses (-), lendir (-)
• Tinja tebungkus darah
• Darah tetap menetes setelah tinja keluar.
• Nyeri di anus saat BAB Pemeriksaan penunjang
• Lemah
_

2929
Click to edit Master title style

3030
Click to edit Master title style

3131
Click to edit Master title style

Usulan pemeriksaan penunjang Rencana terapi

• Kolonoskopi Non farmakologi

• Anoskopi • IVFD Nacl 0.9 % : Bfluid (1:1) 20 tpm
• Enteroskopi • Inj omeprazole 2 x 40 mg
• Inj asam traneksamat 3x500 mg

farmakologi
• 1. perbaiki defekasi : bowel management
program : suplemen serat psyllium atau
isphagula hulk

3232
Click to edit
Anemia Master
sedang title style
normositik normokromik

Anamnesis Pemeriksaan fisik

• Lemah • Konjungtiva anemis

• pucat • Mukosa bibir pucat
• Akral dingin , CRT >2 detik

Pemeriksaan penunjang
•Hemoglobin 9.0 g/dL
•MCV 86.0 fL
•MCH 27.4 pg

3333
Click to edit Master title style

3434
Click to edit Master title style

Usulan pemeriksaan penunjang Rencana terapi

• Retikulosit • Asam folat 3x400 ug

• Sumsum tulang

3535
Click to edit Master title style

TERIMAKASIH
MOHON BIMBINGAN DAN ARAHAN

36
36