LAPORAN JAGA

DEEP VENOUS THROMBOSIS

Nurul Afrilla Ridwan

1908437998
SKDI : 2
ICD : I80.2

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
PEKANBARU
2020
 Identitas Pasien
Nama Tn. AM

No Rekam Medis 00864852

Usia 74 Tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Tenayan Raya, Pekanbaru

Tanggal MRS 27 Agustus 2020

 Keluhan Utama

Bengkak pada tungkai bawah kiri sejak 2 minggu

SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

4 Tahun SMRS 2 Minggu SMRS

Pasien diketahui memiliki Pasien mengeluhkan bengkak pada tungkai

penyakit pembesaran prostat bawah sebelah kiri yang semakin membesar
jinak (BPH) dan sudah di mulai dari paha sampai ke kaki. Bengkak
lakukan operasi. tidak hilang saat pasien dalam posisi duduk
Pasien juga diketahui memilikidengan kaki menggantung. Pasien juga
penyakit parkinson mengeluhkan nyeri terus menerus, yang
memberat saat beraktivitas dan tidak
berkurang saat istirahat. Pasien merasa
nyaman saat tidur dengan posisi kaki di
elevasikan. Kram (-) dan mati rasa(-) pada
tungkai bawah.
BAK (+), BAB (+), demam (-), mual muntah (-), sesak nafas (-)
Riwayat Penyakit
Dahulu Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Sosial
Ekonomi
 TD (+), DM (-),
Penyakit jantung (-)
 Riwayat parkinson
Tidak ada RPK yang
sejak 4 tahun lalu
 Riwayat operasi BPH memiliki keluhan yang  Pasien seorang
4 tahun lalu sama wiraswasta
 Riwayat alergi (-)  Merokok (-)
 Riwayat trauma (-)  Alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Tampak sakit sedang Kepala dan leher
Dalam batas normal.

Kesadaran Komposmentis
Thorax
Dalam batas normal
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Vital Sign Denyut Nadi : 84 kali/menit
Abdomen
Pernapasan : 20 kali/menit
Dalam batas normal.
Suhu : 36,6 oC

BB 85 kg Genitourinarius
Dalam batas normal.

TB 168 cm
Ekstermitas
BMI 30,1 kg/m2 (Obes I) Ektermitas atas : dalam batas normal
Ekstermitas bawah : status lokalis
Status Lokalis
Look Move
 Tampak edema dari regio • Pergerakan terbatas pada
femoris sampai regio pedis kaki kiri
 Ulkus (+) pada area gaiter • Homan’s sign (+)
 Warna kulit berbeda dengan
warna kulit sekitar (+)
 Phlegmasia alba dolens (+)

Feel
 Akral hangat, CRT <
2 detik
 Kulit teraba hangat
 Tenderness (+)
 pitting edema (+)
Status Lokalis
 Diagnosis Kerja
Suspect Deep Venous Thrombosis
Diagnosis Banding

Varises vena

Lymphedema
Usulan Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Radiologi
Darah rutin USG Duplex
Profile koagulasi Venografi kontras
D-Dimer  Tidak dilakukan
 Laboratorium
Darah rutin 26-08-2020 Elektrolit 28-08-2020
Hb : 16,2 g/dL Na+ : 137 mmol/L
Leukosit : 17.2000 /uL (H) K+ : 3,7 mmol/L (L)
Trombosit : 174.000 /uL Cl- : 113 mmol/L (H)
Eritrosit : 4,96 x 10 /uL
Hematokrit : 46,7%

Profil koagulasi 28-08-2020 (29-09-2020)

PT : 13, 1 detik D-Dimer 11,2 ug/ml (H)
APTT : 36,3 detik
INR : 0,92

Kimia Klinik 28-08-2020

Albumin : 3,6 g/dL
AST: 17 U/L
ALT : 10 U/L (H)
GDS : 84 mg/dL
Ureum : 11.0 mg/dL (L)
Kreatinin: 0.77 mg/dL
USG DUPLEX

A
v
A v
 Diagnosis Akhir
Deep Venous Thrombosis
Usulan Tatalaksana
Non Farmakologi
Elevasi tungkai kanan
Kompresi kaki

Farmakologi
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g
Arkin 3 x 1 tab
Sifrol 1 x 0,375 mg
Nacl drip heparin 10000/24 jam
TINJAUAN PUSTAKA
 Epidemiologi
Hampir 30 % pasien
Penyebab kematian
bisa rekuren dalam
utama dan umum
rentang waktu 10 tahun
yang dapat dicegah
di seluruh dunia

Insiden DVT meningkat

dengan cepat seiring
bertambahnya usia
Insidensi di Amerika
dan Eropa
50-162/100.000 populasi 2/3 dari kasus Tromboemboli vena
per tahun (VTE) & berhubungan dengan
kejadian emboli paru (PE)
 mortilitas meningkat

Fred F. Ferri M.D. 2019. Deep Vein Thrombosis.409-412

Jayanegara AP. Diagnosis dan Tatalaksana Deep Vein Thrombosis. 2016;43(9):652-657.
 Definisi

Trombosis vena dalam atau DVT adalah Pembentukan pembekuan darah (trombus)
pada lumen vena dalam/profunda akibat inflamasi/trauma endotel vena dan jaringan
 Anatomi

• Vena superficial
• Vena dalam
 Anatomi

• Vena superficial
• Vena dalam
Faktor Resiko
Didapat Herediter
Usia tua Mutasi faktor V Leiden
Imobilisasi/Perjalanan jauh Defisiensi protein C
Obesitas Defisiensi protein S
Riwayat trombosis Defisiensi antitrombin III
Malignan Protombin varian G20210A
Operasi
Trauma
Peradangan
Hamil
Terapi estrogen

1. Kneper J. Acute Deep Venous Trombosis: phatophysiology and natural history. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier,
Inc ; 2014
2. Greenfield. Venous and lymphatic diseases . In principle of surgery of considerens. 5 th ed.
 Patofisiologis

TRIAS VIRCHOW

Kerusakan
Stasis T
Hiperkoagubilitas
endotel

1. Kneper J. Acute Deep Venous Trombosis: phatophysiology and natural history. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier,
Inc ; 2014
  Aliran darah vena cenderung lambat, bahkan dapat
stasis terutama di daerah yang mengalami imobilisasi
cukup lama.
 Alliran darah yang stasis akan menyebabkan hipoksia
pada katup vena dalam dan cedera endotel
 Endotel yang mengalami hipoksia akan menstimulasi
produksi sitokin dan leukosit
 Statis juga menyebabkan akumulasi faktor koagulan
teraktivasi.

Berhubungan dengan :
• Infeksi
• Trauma
• Gagal jantung kongesti
• Usia tua
• Obes

is
• Hamil

as
• malignansi

St
1. Kneper J. Acute Deep Venous Trombosis: phatophysiology and natural history. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed.2014
2. Greenfield. Venous and lymphatic diseases . In principle of surgery. 5 th ed.
 n
t e ka
do sa
l
en ru
Ke
Kerusakan pembuluh darah dapat
berperan dalam proses
pembentukan trombosis vena,
melalui:
- trauma langsung yang
mengakibatkan faktor pembekuan
- aktivasi sel endotel oleh sitokin
yang dilepas sebagai akibat
kerusakan jaringan dan proses
peradangan

1. Kneper J. Acute Deep Venous Trombosis: phatophysiology and natural history. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier,
Inc ; 2014
2. Greenfield. Venous and lymphatic diseases . In principle of surgery of considerens. 5 th ed.
  Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan sistem
pembekuan darah dan sistem
fibrinolisis. Kecenderungan trombosis terjadi
apabila aktivitas pembekuan darah
meningkat atau aktivitas fibrinolisis menurun.

DVT sering terjadi pada kasus aktivitas pembekuan darah

meningkat, seperti:
 defisiensi anti- trombin III
 defisiensi protein-C

gu
 defisiensi protein S
 kelainan plasminogen

a s oa
 Keganasan

l i t rk
 Sindrom Nefrotik
 Terapi Estrogen

bi pe
Hi
1. Kneper J. Acute Deep Venous Trombosis: phatophysiology and natural history. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed.
2. Greenfield. Venous and lymphatic diseases . In principle of surgery of considerent. 5 th ed.
 Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Inspeksi o Profil koagulasi

• Pasien datang
 Edema unilateral o
dengan keluhan D-Dimer
 Eritem o
bengkak dan nyeri USG Duplex
 Phlegmasia alba dolens – painfull o
pada tungkai bawah Venography kontras
white inflamation o MR Venography
satu sisi
 Phlegmasia cerulea dolens – painfull o
• Nyeri terus menerus , CT Venography
blue leg
memberat saat
 Venous gangrene
aktivitas dan tidak
berkurang saat Motorik
Palpasi
istirahat • Homan’s sign
 Pitting edema
 Tenderness
 Kulit teraba hangat

1. Kneper J. Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation . In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed.
2. Trombosis dan terapi antitrombotik. Dalam Kapita selekta hematologi . Ed 6. Jakarta:2013
 Phlegmasia alba dolens

 “Milk leg or white leg”  ektermitas pucat

atau putih
 Obstruksi total pada vena iliofemoral
 Nyeri, bengkak, memucat, tanpa sianosis
 Biasanya pada ibu hamil dan postpartum

Phlegmasia cerulae dolens

 Trombosis yang belanjut
 Sumbatan pada vena dalam,vena superficial, vena
kolateral
 Perubahan warna kulit : “bluish “ kebiruan
 Bengkak dan sianosis
 Fungsi motorik dan sensorik menurun
 Terus berlanjut  gangren vena
Homan’s Sign
Diagnosis DVT tidak cukup hanya berdasarkan gejala klinis karena tidak
spesifik ataupun sensitif. Kombinasi Well’s skor dengan hasil tes non-
invasif diharapkan dapat meningkatkan ketepatan diagnosis, sehingga
dapat mengurangi kebutuhan investigasi lebih lanjut.
 Wells score

Interpretasi :
> 2 : resiko tinggi
< 2 : resiko rendah

Lurie F.Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2014
 Laboratorium
Profil Koagulasi
• Mendeteksi hiperkoagubilitas
• Evaluasi pemberian efek terapi antikoagulan

D-dimer
- Sensitivitas 60%-96%, spesifisitas rendah
- Penilaian untuk DVT digabungkan dengan skor wells
- Peningkatan D-dimer : proses pemecahan fibrin sedang terjadi
- Nilai normal : 0-0,50 ug/ml

Peningkatan D-dimer pada pasien DVT bergantung

False positive :
- Prosedur operasi / trauma pada :
- Perubahan fisiologis selama kehamilan - ukuran dan luas trombus
- Proses patofisiologis dalam keganasan - Onset serangan
- Penyakit trombolitik - Penggunaan antikoagulan

• Lurie F.Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed.Philaladelphia: Saunders, an
imprint of elsevier, Inc ; 2014
 USG Duplex
Pilihan utama mendeteksi DVT Kriteria diagnostik DVT:
1. Peningkatan diameter vena dan intralumen
Mendeteksi trombus proximal: 2. Vena tidak kolaps saat di beri tekanan transducer
Sensitivitas 97% , spesifisitas 94 % 3. Hilang aliran darah spontan
Mendeteksi trombus distal :
Sensitivitas 60% , spesifisitas 70 %

Kelebihan dari venografi :

1. Lebih akurat
2. Tanpa radiasi
3. Non invasif
4. Dapat menyingkirkan proses non vaskuler

Kelemahan :
- Kualitas pemeriksaan bergantung pada operator
- Kesulitas mengidentifikasi vena

• Lurie F.Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed. Philaladelphia: Saunders, an
imprint of elsevier, Inc ; 2014
DVT akut pada vena poplitea, menyumbat secara total. A, artery; LT, left;
POPV, popliteal vein; WC with compression
 Venography
• Gold standar mendiagnosis DVT
• Sensitivitas 96% , spesifisitas 91 %
• Venografi dapat mengidentifikasi lokasi, penyebaran, dan tingkat keparahan bekuan darah
serta menilai kondisi vena dalam.
• Venografi digunakan pada kecurigaan kasus DVT yang sulit diidentifikasi menggunakan
pemeriksaan non-invasif

• Prinsip pemeriksaannya :
menyuntikkan zat kontras ke dalam sistem vena, akan terlihat gambaran sistem vena di
betis, paha, inguinal sampai ke proksimal vena iliaca.

Kelemahan :
• Alergi
• Nefrotoksik
• Plebitis
• Membutuhkan akses IV

• Lurie F.Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed. Philaladelphia: Saunders, an
imprint of elsevier, Inc ; 2014
Trombosit akut di dalam vena femoralis
Chronic deep venous thrombosis. Note the extensive
dan saphenous besar. Vena femoralis
collateral channels and no visualization of normal deep
dalam (panah pendek) dan vena
venous structures.
saphenous besar (panah panjang).
Vena femoralis teroklusi
MR Venography

Magnetic Resonance Venografi (MRV) mendeteksi

jaringan bergerak, tetapi kelemahan MRV adalah
mengharuskan pasien tidak bergerak untuk waktu yang
cukup lama.

• Lurie F.Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed. Philaladelphia: Saunders, an
imprint of elsevier, Inc ; 2014
CT Venography

Sensitivitas dan spesifisitas sama dengan USG

• Lurie F.Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed. Philaladelphia: Saunders, an
imprint of elsevier, Inc ; 2014
Diagnosis

• Lurie F.Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed. Philaladelphia: Saunders, an
imprint of elsevier, Inc ; 2014
 Tatalaksana
Non farmakologi
1. Mobilisasi dan elevasi tungkai
2. Menggunakan :
• Subqential compression device (SCDs)
• Elastic stockings

Farmakologi
Pemberian antikoagulan: Pemberian anti fibrinolitik
o Unfractionated heparin (UFH) o Streptokinase
o Low molekular weight heparin (LMWH) o Aktivator plasminogen jaringan
o Warfarin/ oral vitamin K antagonist
Pemberian obat antitrombosit
o Aspirin

• Lurie F.Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed.Volume 1. Philaladelphia: Saunders, an
imprint of elsevier, Inc ; 2014
 Mobilisasi dan elevasi tungkai
• Pada pasien dengan tungkai bengkak akut akibat trombosis vena
• Elevasi tungkai dapat mengurangi nyeri dan tenderness.
• Elevasi tungkai memiliki efek fisiologis berupa mengurangi bengkak dengan cara
meningkatkan venous return dan mengurangi venous pressure akibat efek gravitasi.
• Nyeri dan bengkak pulih lebih cepat pada pasien dengan ambulasi dini dan kompresi kaki
dibandingkan pasien dengan bed rest 

• Lurie F.Acute Deep Venous Trombosis: clinical and diagnostic evaluation. In Rutherford Vascular Surgery. 8 th ed.Volume 1. Philaladelphia: Saunders, an
imprint of elsevier, Inc ; 2014
Menggunakan:
o Subqential compression device (SCDs)

o Elastic stockings

Cronewett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Volume 1. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2014
 Unfractionated Heparin (UFH)
o Mencegah pembentukan trombus
o Pemberian Heparin IV yang diberikan untuk 5-10 hari
+ antikoagulan oral cukup efektif untuk terapi DVT
o Cek PT-APTT setiap 4-6 jam, target APTT adalah mencapai
therapeutic range 1,5-2,5x kontrol dalam 24 jam atau sekitar 50-90
detik.
o Initial dose Heparin ; 80 U/Kg bolus diikuti dengan 18 U/Kg/jam IV
infus.
o Heparin juga dapat diberikan secara subkutan 2x sehari untuk initial
treatment DVT. Dengan initial bolus 5000 IU yang diberikan 2 jam
sebelum pembedahan, diikuti 17.500 IU 2x sehari lalu dilanjutkan
sesuai penyesuaian.
o Bersifat jangka pendek, biasa digunakan untuk tatalaksana awal dan
mencegah komplikasi perdarahan

• Cronewett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Volume 1. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2014
• Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery. 18th ed. Philadelphia: saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2008
Low Molecular Weight Heparins (LMWHs)

o Mencegah trombosis vena tanpa meningkatkan risiko perdarahan

o Bioavailabilitas lebih baik dan bersifat jangka panjang dibandingkan
dengan UFH subkutan
o Bekerja pada Faktor Xa, tidak tergantung pada monitoring PT-APTT
o LMWHs subkutan diberikan 1-2x sehari.
o Dosis rekomendasi nya adalah 100 anti-Xa U/Kg setiap 12 jam atau 150
anti-Xa U/Kg setiap 24 jam untuk enoxaparin.
o Dosis 100 anti-Xa U/Kg 2x sehari atau 200 anti-Xa U/Kg sehari sekali
untuk dalteparin.
o Dosis 175 anti-Xa U/Kg sehari sekali untuk tinzaparin
o Penggunaan hati hati pada pasien obesitas dan disfungsi ginjal

• Cronewett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Volume 1. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2014
• Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery. 18th ed. Philadelphia: saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2008
Warfarin
o Mencegah aktivasi karboksilasi dari faktor koagulasi II, VII, IX, dan X.
o Prothrombin time distandarisasi dengan perhitungan international
normalized ratio (INR) untuk menilai efek antikoagulan warfarin dengan
target 2,0-3,0
o Efek warfarin dibutuhkan ± 5 hari dengan dosis awal 5 mg.
o Warfarin dapat diberikan secara oral
o Dapat meningkatkan risiko perdarahan, dan banyak interaksi dengan obat
lain sehingga membutuhkan monitoring ketat. Namun, dapat diberikan
antidotum berupa vitamin K, ataupun fresh frozen plasma (FFP).

• Cronewett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Volume 1. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2014
• Stone J, Hangge P, Albadawi H, Wallace A, Shamoun F, Knuttien G, et al. Deep vein thrombosis; a cardiovascular diagnosis and therapy review article. Cardiovasc
Diagn Ther 2017; 7(3):276-84
 Tindakan Operasi
Terapi endovaskuler
1. Chateter-directed thrombolisis (CDT)
Teknik invasive untuk meleburkan trombus darah. Pada pemasangan CDT. Diperlukan X-ray dengan
kontras untuk mengetahui letak terjadinya trombus, kemudian kateter dimasukkan kedalam vena menuju
tempat terjadinya trombus, kemudian trombus dipecah dengan cara :
• Pemberian obat secara langsung ke lokasi thrombus
• Penempatan alat pemecah dan langsung memecahkan thrombus

2. Inferior Vena Cava filter (ICV) 

merupakan alat berbentuk kerucut kecil yang diletakkan pada vena cava inferior. Alat ini bertujuan untuk
menyaring darah yang menuju ke jantung dan paru-paru, IVC akan menyaring apabila terdapat emboli
yang melintas, lalu seiring berjalannya waktu, emboli yang terperangkap tersebut dapat pecah dengan
bantuan antikoagulan alami dalam darah. Alat ini bertujuan untuk mencegah terjadinya emboli pulmoner.

• Cronewett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Volume 1. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2014
• Stone J, Hangge P, Albadawi H, Wallace A, Shamoun F, Knuttien G, et al. Deep vein thrombosis; a cardiovascular diagnosis and therapy review article. Cardiovasc
Diagn Ther 2017; 7(3):276-84
 3. Operative Venous Thrombectomy
Merupakan operasi pengangkatan gumpalan darah/trombus yang terletak didalam vena.
Metode ini sering dilakukan pada pasien dengan DVT iliofemoral akut dimana antikoagulan tidak
membantu, dan pasien memiliki phlegmasia cerulea dolens dan akan menjadi gangrene.

Menurut American College of chest physician (ACCP) consensus conference on antitrombotic and trombolityc
theraphy and the american heart association (AHA)
 DVT iliofemoral dilakukan operasi untuk membuang trombus dengan chateter based techniques. Hal ini
dilakukan untuk mencegah timbulnya posttrombotic sindrom

• Cronewett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Volume 1. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2014
Komplikasi

• Cronewett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Volume 1. Philaladelphia: Saunders, an imprint of elsevier, Inc ; 2014
• Stone J, Hangge P, Albadawi H, Wallace A, Shamoun F, Knuttien G, et al. Deep vein thrombosis; a cardiovascular diagnosis and therapy review article. Cardiovasc
Diagn Ther 2017; 7(3):276-84
 Prognosis

o Dubia
o Faktor risiko pembedahan, imobilisasi, kanker, gangguan koagulasi 
rekurensi trombosis meningkat
o 10 % pasien DVT yang tidak ditangani dengan baik  risiko tinggi
emboli paru  kematian
THANK YOU
Mohon bimbingan dan saran