MANAJEMEN NYERI AKUT PADA

PEMBEDAHAN RAWAT JALAN

ELBA NURDIANSYAH
Definisi
Asosiasi Internasional untuk Study of Pain
mendefinisikan nyeri sebagai “sensorik yang tidak
menyenangkan dan pengalaman emosional yang
terkait dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan
Rasa nyeri merupakan mekanisme pertahanan tubuh,
timbul bila ada jaringan rusak dan bereaksi dengan
memindahkan stimulus nyeri.

Morgan, 2013
Konsep nyeri
Nyeri dapat dikategorikan menjadi beberapa aspek,
1 berdasarkan durasi : akut, kronis
2.berdasarkan patofisiologi mekanisme : fisiologis,
nosiseptik, neuropatik
3.berdasarkan konteks klinis : paska operasi, proses
keganasan,

Nyeri akut ditandai dengan adanya kerusakan jaringan,

diikuti dg proses inflamasi dan bersifat “Self limited”
artinya berlangsung singkat dang segera menghilang
dengan penyembuhannya
Sinatra, 2009 &
Husni, 2015
Secara neurofisiologis, nyeri dapat diklasifikasikan
menjadi 2 jenis utama
1. Nyeri nosiseptif
2. Nyeri neuropatik
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan
adanya rangsangan.
Nyeri dapat dirasakan jika reseptor nyeri menginduksi
serabut saraf perifer aferen yaitu serabut A-delta dan
serabut C

Husni, 2015
Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua
perubahan
1. akibat pembedahan itu sendiri menyebabkan
rangsangan nosiseptif
2. setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi
pada daerah sekitar operasi terjadi pelepasan zat-zat
kimia oleh jaringan yang rusak dan sel-sel inflamasi.

Zat-zat kimia yang dilepaskan inilah yang berperan pada

proses transduksi dari nyeri

Husni, 2015
MEKANISME NYERI
terdapat 5 proses elektrofisiologik
1. Transduksi
2. Konduksi
3. Modulasi
4. Transmisi
5. Persepsi

Husni, 2015
PENILAIAN NYERI
 Banyak cara untuk menentukan intensitas nyeri :
1. Visual Analog Scale (VAS) / Skala analog visual
Skala ini bersifat satu dimensi, berbentuk penggaris
yang panjangnya 10 cm atau 100 mm. Titik 0 adalah tidak
nyeri dan titik 100 jika nyerinya tidak tertahankan
2. Numerical Rating Scale (NRS)
Menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 –
10. pasien disleksia , autism, atau geriatri yg demensia
maka ini bukan metode yang cocok
3. Faces Scale / skala Wajah

Husni, 2015
PEMBEDAHAN RAWAT JALAN
(AMBULATORY SURGERY)
Tujuan utama bedah rawat jalan : terlaksananya
prosedur pembedahan yang aman akan tetapi lebih
efektif dan lebih ekonomis dibanding teknik bedah
konvensional

Pengelolaan anestesi yang optimal pada bedah rawat

jalan akan menghasilkan kondisi pembedahan yang
terbaik, pemulihan yang cepat, tidak ada
komplikasi pascabedah, dan tercapai kepuasan
pasien

Yendi, 2011
 prosedur untuk anestesia rawat jalan
1. Gigi seperti ekstraksi, restorasi, fraktur fasial
2. Dermatologi seperti eksisi lesi kulit
3. Bedah umum seperti biopsy, endoskopi, eksisi massa, hemoroidektomi, herniorapi, dan
prosedur laparoskopi
4. Klinik nyeri, sperti blok nyeri, injeksi epidural
5. Ginekologi seperti kuretase dan dilatasi, biopsy, histeroskopi dan prosedur laparoskopi

6. Oftalmologi seperti ekstraksi katarak, eksisi kalazion, Strabismus repair,tonometry

7. Ortopedi seperti closed reduction, carpal tunnel release, atroskopi lutut, rekonstruksi bahu
dan minimally invasive hip replacements

8. Otolaringologi seperti adenoidektomi, laringoskopi, mastoidektomi, miringotomi, polipek-tomi,

rinoplasti, tonsilektomi, timpanoplasti

9. Bedah plastic seperti cleft lip repair, liposuction, mamoplasti, otoplasti, revisi skar dan skin
graft
10.Urologi seperti sirkumsisi, sistoskopi, litotripsi, biopsy prostat, prosedur laparoskopi tertentu

11.Radiologi seperti MRI dan CT-Scan

Yendi, 2011
Pertimbangan pembedahan rawat jalan
1. pemilihan pasien
2. persiapan prabedah
- Persiapan Puasa
- Pemberian premedikasi
3. pemeriksaan labaratorium sebagai skrining
4. pemilihan teknik anestesi
5. pemulihan dan pemulangan pasien paska bedah
- early recovery
- intermediate recovery
- late recovery
6. manajemen pengelolaan nyeri paska pembedahan
Yendi, 2011
Kontraindikasi prosedur bedah rawat jalan
1. Prosedur emergensi
2. Pasien ASA III dan diatasnya dengan eksepsi yang ada
3. Kondisi jantung yang jelek, seperti pada gagal jantung, aritmia
4. Stenosis aorta dan mitral yang berat
5. Severe Obstructive Sleep Apnea
6. Prosedur operasi yang lama dan ekstensif
7. Operasi laparoskopi yang besar
8. Membutuhkan transfusi darah
9. Membutuhkan ventilasi paska operasi
10.Nyeri paska operasi yang membutuhkan analgesi intravena
11.Lack of Hospital back up
Yendi, 2011
Pemilihan suatu teknik anestesi didasarkan pada
kondisi kesehatan pasien, prosedur pembedahan serta
keinginan dan permintaan pasien, bila memungkinkan

Ada beberapa teknik anestesi :

1.Anestesi umum
2.Anestesi regional, dengan atau tanpa sedasi
3.MAC, anestesi lokal yang disertai dengan sedasi dan
pendampingan anestesi
4.Anestesi lokal tanpa ahli anestesi

Yendi, 2011
Program bedah rawat jalan yang sukses tergantung
pada pemulangan pasien yang tepat waktu setelah
anestesi
Beberapa kriteria yang telah dibuat untuk menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan seperti Guidelines
for Safe Discharge After Ambulatory Surgery dan
PADSS (Post Anesthesia Disharge Scoring System)
PADSS merupakan suatu sistem skoring yang secara
objektif menilai kondisi pasien untuk dipulangkan

Yendi, 2011 &

Anil, 2015
PADSS
Modifikasi PADSS berdasarkan 5 kriteria :
1. Tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi
napas, temperature)
2. Ambulasi
3. Mual/muntah
4. Nyeri
5. Perdarahan akibat pembedahan

Anil, 2015
Postanesthesia Discharge Scoring System (PADSS)
Tanda Vital  
2 Sekitar 20% dari nilai prabedah
1 20-40% dari nilai prabedah
0 40% dari nilai prabedah
Aktivitas  
2 Mampu berdiri/tidak pusing
1 Dengan bantuan
0 Tidak ada pergerakan/pusing
Nyeri, Mual, Muntah  
2 Minimal
1 Sedang
0 Berat
Perdarahan operasi  
2 Minimal
1 Sedang
0 Berat
Intake dan Output  
2 PO Fluids and Voided
1 PO Fluids or Voided
0 Neither
Bila Skor mencapai >9, pasien cukup aman untuk dipulangkan
Anil, 2015
MANAJEMEN NYERI AKUT PASKA PEMBEDAHAN PADA
PASIEN RAWAT JALAN

 Nyeri paska operasi merupakan salah satu masalah yang

sering muncul setelah pembedahan
 30-40% pasien rawat jalan dapat menderita nyeri sedang
sampai berat selama 24-48 jam
 Penanganan yang tidak adekuat terhadap komplikasi
paskabedah seperti nyeri dan PONV akan memperlambat
waktu pemulangan pasien pada bedah rawat jalan
 Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkatan nyeri pada
bedah rawat jalan antara lain jenis pembedahan dan
anestesi, analgetik yang diberikan saat anestesi, faktor
demografi pasien, riwayat analgetik (toleransi analgetik),
serta respon emosional dan fisiologi terhadap nyeri itu
sendiri Anil, 2015
1. INTRAVENOUS REGIONAL ANESTHESIA
 merupakan salah satu teknik regional anestesi yang
banyak digunakan diseluruh dunia,sesuai untuk operasi
durasi singkat (<45-60 menit) pada ektremitas distal
(lengan, tangan, anckle, dan kaki) dengan teknik
venipuncture
 Untuk mengurangi resiko tertusuknya vascular atau
pembuluh darah bisa menggunakan bantuan USG.
 Untuk memperpanjang durasi efisiensi anti nyeri bisa
dengan menggunakan infus melalui kateter perineural
atau luka
Rawal, 2001
Problem utama dari teknik ini berkaitan dengan
kebutuhan tourniquet dan termasuk area yang
terbatas dari anestesi
nyeri berkaitan dengan penggunaan tourniquet dan
risiko toksisitas lokal anestesi terkait dengan pelepasan
tourniquet yang tidak disengaja.
ada banyak anestesi lokal untuk dipilih seperti short-
acting, seperti articaine dan chloroprocaine atau dosis
kecil long-acting anestesi lokal, seperti bupivacaine,
levobupivacaine dan ropivacaine
tidak ada supremitas tercatat antara bupivacaine,
levobupivacaine dan ropivacaine Rawal, 2001 &
Riika, 2012
2. BLOK SARAF PERIFER
 Injeksi tunggal dari blok saraf perifer atau infiltrasi luka
dipertimbangkan untuk prosedur pembedahan dengan nilai
nyeri ringan-sedang paska pembedahan
 injeksi single shot perineural dan infus continuous anestesi
lokal lewat kateter perineural.
 Analgesi regional yang ideal dapat diberikan sebelum
induksi, menyediakan blok sensoris yang kuat tetapi blok
motorik minimal, durasi aksi yang lama dan tidak
neurotoksis
 Cox et al mendemonstrasikan durasi blok supraklavikula
antara 892 menit dan 1039 menit dengan konsentrasi 0.25%
dan 0.5% levobupivacaine dengan standar deviasi 250 dan
317 menit
Sinatra, 2009 &
Kathryn, 2014
3. ANALGESI SISTEMIK
 Balanced systemic analgesia idealnya dimulai pada
periode praoperasi
 Penggunaan obat oral dapat dipertimbangkan pada analgesi
sistemik ini.
a. Asetaminofen
 dapat dimulai secara oral sebelum operasi
 kadar terapetik plasma paska operasi lebih banyak jika
diberikan secara intravena intraoperatif
 dalam dosis yang direkomendasikan 15mg/kgbb pada
anak-anak dan 1 gram pada dewasa
Husni, 2015 &
Kathryn, 2014
sifat analgesik dan antipiretik tapi tidak memiliki sifat
anti-inflamasi
Aman untuk bayi baru lahir-orangtua, ibu hamil
maupun menyusui
Dosis 500-1000 mg setiap 4-6 jam, maksimal 4g / hari
Metabolisme di hati, dan masih aman untuk pasien
gangguan hati dan ginjal

Husni, 2015
b. Obat antiinflamasi non steroid (NSAID)
 NSAID dan Cox-2 inhibitor harus dihindari pada
pasien yang telah memiliki gangguan ginjal
 COX-2 Inhibitor dapat digunakan ketika terdapat
riwayat aspirin, sensitive asma
 NSAID non-selektif maupun selektif bersifat "celling
effect", artinya efek analgesiknya terbatas. Kenaikan
dosis tidak dapat menambah analgesiknya, justru efek
sampingnya yang bertambah

Husni, 2015 &

Kathryn, 2014
Salah satu obat yang sering digunakan dalam golongan
NSAID adalah ketorolak.
ketorolak trometamin merupakan golongan NSAID
derivate heterocyclic acetic acid dimana secara struktur
kimia berhubungan dengan indometasin
efek analgesia yang poten tetapi hanya memiliki aktifitas
anti inflamasi yang sedang bila diberikan secara
intramuskular atau intravena
dapat dipakai sebagai analgesia paska pembedahan sebagai
obat tunggal maupun kombinasi dengan opioid, dimana
ketorolak mempotensiasi aksi nosiseptif dari opioid

Stoelting, 2006
Mekanisme kerja utama dari ketorolak adalah
menghambat sistesa prostaglandin dengan berperan
sebagai penghambat kompetitif dari enzim
siklooksigenase (COX) dan menghasilkan efek analgesia
Efek analgesianya 200 – 800 kali lebih poten
dibandingkan dengan pemberian aspirin, indometasin,
naproksen dan fenilbutazon
onset analgesia tercapai dalam waktu 10 menit dengan
efek puncak 30 – 60 menit dan durasi analgesia 6 – 8 jam
dengan waktu pemberian intravena > 15 detik
Metabolisme berkonjugasi dengan asam glukoronik dan
para hidroksilasi di hati. Obat dan hasil metabolitnya akan
diekskresikan melalui ginjal 90% dan bilier sekitar 10%
Stoelting, 2006
c. Gabapentin (gabapentin dan pregabalin)
 obat oral yang penggunaannya saat ini cukup banyak
sebagai rejimen kombinasi analgesi
 Anti epilepsi yang dapat menurunkan nyeri neuropatik
 mengurangi penggunaan morfin ketika diberikan paska
operasi
 dosis lebih tinggi pada preoperatif (gabapentin 900-
1200mg, pregabalin 150-75 mg) selama 14 hari
dibandingkan penggunaan harian (gabalin 600 mg,
pregabalin 150 mg) lebih disarankan
 Metabolisme di ginjal, penurunan dosis dipertimbangkan

Kathryn, 2014
d. Kortikosteroid
 Selain untuk PONV, juga dapat mengurangi nyeri
paska operasi dan meningkatkan pemulihan, ketika
digunakan sebagai bagian dari analgesia multimodal
 dosis lebih dari 0,1 mg / kg, efektif dalam mengurangi
konsumsi opioid atau skor nyeri pada fase paska
operasi dalam satu meta-analisis
 pemberian deksametason (0.1-0.2 mg/kg) juga dapat
memperbaiki kualitas nyeri sepanjang 24 jam dan
dapat mengurangi konsumsi opioid.

Riika, 2014
e. Opioid
 Opioid bekerja dengan cara berikatan dengan reseptor
spesifik nyeri akut (disebut reseptor μ)
 Reseptor utama opioid adalah reseptor mu (μ, dengan
subtipe μ1 dan μ2), kappa (κ), delta (δ)
 Opioid sebaiknya diberikan dengan dosis titrasi
 Dosis sebaiknya lebih rendah pada pasien geriatri,
gagal ginjal, gangguan fungsi hati

Morgan, 2013
Sinatra, 2009
Sinatra, 2009
f. General Anesthesia Techniques
 Studi terbaru telah melaporkan kemungkinan
mengurangi nyeri paska operasi setelah rawat jalan
prosedur dengan penggunaan berbasis anestesi
propofol dibandingkan anestesi inhalasi
 Dari penelitian, propofol mungkin ada sifat analgesik
dan mungkin juga mencegah opioid diinduksi
hiperalgesia pada pasien yang menjalani operasi
kanker payudara

Spencer, 2012
 Infus lidokain intravena (1,5-3 mg/kg/jam) telah
menghasilkan hasil yang mengesankan setelah operasi
perut besar, dan meta analisis mencatat pengurangan
skor nyeri, mual, ileus, dan lama menginap
 Kesuksesan kontrol nyeri paska operasi tergantung
dari pengetahuan dan kebutuhan pasien.
 Pasien harus diinformasikan terkait dengan
pengobatan nyeri dan berbagai cara mengelola nyeri.
Informasi yang diberikan bisa secara verbal ataupun
tertulis.

Spencer, 2012
 Day-case surgery
• Jelaskan bahwa 20-40% pasien akan mengalami nyeri yang sedang-berat
dirumah dan dapat bertahan dalam 2-4 hari
• Jelaskan ke pasien bagaimana mengelola nyeri (obat apa?seberapa sering?
dan efek samping dari obat nyeri
• Berikan anti nyeri dan anti muntah yang lain sebagai tambahan obat rutin
untuk 2-4 hari
• Jelaskan ke pasien untuk mengambil anti nyeri sebelum efek dari dosis
tunggal lokal anestesi habis
• Mendorong orangtua pasien untuk menggunakan pain assestmen tool
untuk mengoptimalisasi kontrol nyeri terhadap anak-anak
• Jelaskan bahwa kelelahan dan rasa kantuk paska operasi sering terjadi dan
pada beberapa pasien dapat terjadi dalam beberapa hari
• Berikan nomor telepon dokter untuk dihubungi jika diperlukan
• Informasikan ke pasien bahwa panggilan follow up akan dilakukan oleh
dokter bedah ataupun perawat pada hari setelah operasi

Rawal, 2001
Kesimpulan
Pemilihan pasien, evaluasi dan persiapan prabedah,
pemeriksaan labaratorium sebagai skrining, pemilihan teknik
anestesi, konsep fast-track, pemulihan dan pemulangan
pasien paskabedah, penanganan komplikasi paska bedah
(nyeri dan mual muntah) serta penatalaksanaan pasien
setelah keluar dari rumah sakit termasuk yang paling penting
adalah manajemen pengelolaan nyeri paska pembedahan.
Pengelolaan nyeri paskabedah harus dimulai intraoperatif
atau idealnya saat prabedah untuk menjamin pemulihan yang
bebas nyeri.
Manajemen pengelolaan nyeri akut paska operasi rawat jalan
bisa dilakukan dengan berbagai macam cara yaitu dengan
anestesi regional intravena, blok saraf perifer, multimodal
dengan analgesi sistemik bahkan dengan teknik anestesi
umum.
 TERIMAKASIH
WASSALAM WR.WB