LAPORAN JAGA

Jumat, 19 Februari 2021

dr. Hexanto Muhartomo, Sp.S (K), M.Kes
TIM JAGA 19 FEBRUARI 2021

■ Jaga IGD : dr. Slamet

■ Jaga ICU : dr. Yuni
■ Jaga US : dr. Barto
■ Jaga Konsul : dr. Herman dan dr. Marison
■ Jaga Tandem US : dr. Rekyan
■ Jaga Bangsal : dr. Tira dan dr. Bowo
■ Jaga Tandem Bangsal : dr. Vano, dr. Vita, dan dr. Nysia
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
No RM : C846077
Usia : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Pengurus Pernikahan
Masuk RS : 19/2/21
ANAMNESIS

■ Keluhan utama : Kelemahan keempat anggota gerak

■ Onset : 13 hari SMRS
■ Lokasi : Keempat anggota gerak
■ Kualitas : Kelemahan anggota gerak atas kanan kiri hanya
berkontraksi, anggota gerak bawah kanan bergeser, anggota gerak
bawah kiri berkontraksi
■ Kuantitas : ADL dibantu oleh keluarga
KRONOLOGIS
■ 13 hari SMRS pasien mengeluh kelemahan pada anggota gerak kanan atas, kelemahan dimulai
dari lengan atas kemudian ke lengan bawah, namun pasien masih dapat memegang benda. Pasien
mulai mengeluhkan lengan dan kakinya terasa seperti ditusuk-tusuk. BAB dan BAK normal.
■ 8 hari SMRS kelemahan anggota gerak atas kanan semakin memberat hingga hanya dapat
berkontraksi dan menjalar ke lengan kiri, pasien mulai merasa seperti sarung tangan pada kedua
tangan. Pasien lalu berobat ke RS Roemani dan disarankan untuk rawat inap, namun pasien
memilih rawat jalan. BAB dan BAK normal.
■ 5 hari SMRS pasien merasa kelemahan pada kedua anggota gerak bawah kanan dan kiri mulai
timbul secara perlahan, hingga akhirnya pasien sulit untuk berdiri, setiap pasien berdiri langsung
layu. Pasien juga mulai merasa seperti memakai kaos kaki pada kedua kaki setinggi pergelangan
kaki kanan dan kiri. BAK mulai terasa sedikit-sedikit dan harus mengedan terlebih dahulu, BAB
mulai jarang. Pasien kemudian kontrol ke RS Roemani dan di lakukan Foto leher, dikatakan
kelemahannya tidak terkait dengan leher, sehingga pasien disarankan ke RSDK.
■ Saat ini keluhan yang dirasakan adalah kelemahan pada keempat anggota gerak kanan dan kiri,
anggota gerak atas kanan dan kiri hanya mampu berkontraksi, anggota gerak bawah kanan dapat
bergeser, dan anggota gerak bawah kiri hanya dapat berkontraksi, rasa seperti sarung tangan dan
kaki (+/+), BAK (+) sedikit-sedikit dan harus mengedan, BAB (-) sejak 3 hari yang lalu, sesak
(-), batuk pilek sebelumnya (-), mencret (-), makan banyak karbohidrat (-), kerja keras (-), nyeri
leher (-), nyeri punggung bawah (-).
■ Faktor memperberat : -
■ Faktor memperingan : -
■ Gejala penyerta : Pasien mulai merasa seperti sarung tangan pada kedua
tangan dan kaos kaki pada kedua kaki setinggi pergelangan kaki kanan
dan kiri.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

■ Riwayat trauma pada leher dan Obat yang dikonsumsi sebelumnya :

pinggang (-)
■ Dexametason 3x1 tab
■ Riwayat batuk pilek (-)
■ Forneuro 3x1 tab
■ Riwayat demam (-)
■ Riwayat mencret (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang menderita sakit serupa

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai pengurus pernikahan, istri tidak bekerja, pasien memiliki 3
orang anak yang belum mandiri
Pengobatan menggunakan BPJS
Kesan sosial ekonomi kurang
STATUS GENERALIS
■ Keadaan umum : tampak sakit sedang
■ GCS : E4M6V5
■ Tanda Vital :
TD : 150/94 mmHg HR : 87x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36.3 C
Spo2 : 98%

■ Mata : Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, RC +/+

■ Kepala : Mesochepal
■ Thorak : Dada simetris, Rh -/-, Wh -/-
■ Cor : S1>s2, murmur -, gallop –
■ Abdomen : supel +, timpani +, bising usus +
STATUS NEUROLOGIS
Motorik Sup Inf
■ Leher : Kaku kuduk (-) Gerakan ↓/↓ ↓ /↓

■ NN Cranialis : dbn Kekuatan 112/112 232/222

Tonus hipotonus/hipotonus hipotonus /hipotonus
Trofi E/E E/E
RF -/- -/-
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Glove and stocking phenomenon (+/+)
Vegetatif : BAK (+), BAB (-) 3 hari
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
19/2/21
PEMERIKSAA HASIL HR PEMERIKSA HASIL HR
N AN
Hb 13.2 12.00 – 15.00 GDS 93 80 – 160
HCT 38.7 35 – 47 Natrium 134 136 – 145
Eritrosit 5.15 4.4 -5.9 Kalium 4.0 3.5 – 5.1
MCH 25.6 27-32 Chlorida 104 98 – 107
MCV 75.1 76-96 Ureum 25 15-39
Creatinin 1.06 0.6-1.3
MCHC 34.1 29-36
Leukosit 6.5 3.6 – 11
Trombosit 271 150 – 400 OSM : 280.2 mOsm
RDW 13 11.6-14.8 FD : -
MPV 9.7 4.00-11.00
HASIL FOTO THORAX
19/2/21

KESAN :
- COR tidak membesar
- Pulmo tak tampak kelainan
ASSESMENT
1. Diagnosa Klinis
 Tetraparesis Flacid
 Glove and stocking phenomenon
Diagnosa Topis
Myelin sheath dd/lesi medulla spinalis
Diagnosa Etiologi
■ Sindrom Guillain Barre

2. Hiponatremia ringan (134)

PENATALAKSANAAN

■ IVFD RL 20 tpm
■ Gabapentin 100 mg/12 jam PO
■ Vit B12 1 amp/12 jam drip iv
■ Vit B1B6 1 tab/24 jam po
■ Laxadin 15cc/8 jam po
■ Nacl caps 500 mg/8 jam PO
PROGRAM

■ Lumbal Pungsi
■ EMG KHST Keempat ekstremitas
■ Konsul TS Rehab Medik
Prognosis

■ Ad vitam : Dubia ad Bonam

■ Ad Functionam : Dubia ad Bonam
■ Ad Sanationam : Dubia
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA