LAPORAN JAGA

Jumat, 19 Februari 2021

dr. Hexanto Muhartomo, Sp.S (K), MKes
TIM JAGA 19 FEBRUARI 2021

■ Jaga IGD : dr. Slamet

■ Jaga ICU : dr. Yuni
■ Jaga US : dr. Barto
■ Jaga Konsul : dr. Herman dan dr. Marison
■ Jaga Tandem US : dr. Rekyan
■ Jaga Bangsal : dr. Tira dan dr. Bowo
■ Tandem Bangsal : dr. Vano, dr. Vita dan dr. Nysia
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
No RM : C753463
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bojonegoro
Pekerjaan : Tidak bekerja
Masuk RS : 19/02/21
ANAMNESIS
■ Keluhan utama : Gerakan ritmik di tangan dan kaki kiri

■ Lokasi : Tangan dan kaki kiri terutama jari-jari

■ Onset : 2 tahun SMRS

■ Kualitas : Gerakan ritimik berulang dengan durasi 30 detik-1 menit, tidak

dapat dikontrol, muncul lebih dari 20 kali/hari

■ Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga

 KRONOLOGIS
■ Sejak 2 tahun SMRS pasien mengeluh sering gemetar di kedua tangan lebih sering di tangan kiri.
gerakan hilang timbul. durasi 30 detik - 1 menit. gerakan tidak bisa dikontrol. saat serangan pasien
sadar. muncul lebih dari 20 kali per hari. sebelum dan setelah serangan pasien tidak merasakan apa-
apa. Pasien mengeluh sering mendengar suara-suara seperti ada yang berbisik di telinganya sejak
duduk di bangku SMA, kelemahan anggota gerak (-), nyeri kepala (-) mual muntah (-) rasa tidak
nyaman di ulu hati (-) kesemutan (-), mulut merot (-), pandangan kabur (-), Gangguan menelan (-),
BAK dan BAB normal. pasien berobat ke RS kariadi dan di EEG pada tahun 2019 dikatakan ada
epilepsi. pasien rutin berobat di poli saraf RS Kariadi, dan pasien diberikan 6 jenis obat.
■ 10 tahun SMRS pasien pernah mengalami Kejang kelojotan seluruh tubuh dialami sejak
duduk di bangku SMP, kurang lebih selama 2 menit. saat kejang pasien tidak sadar. mata
melirik ke atas. dan mulut merot. kedua tangan dan kaki kelojotan.sebelum kejang pasien
merasa kencang di tengkuk. setelah kejang pasien tertidur. Saat kejang pasien tidak sadar,
sebelum kejang pasien mengeluh kencang dan tegang di belakang kepala. Setelah kejang
pasien pingsan. Pasien pertama kali kejang saat usia 30 hari. tidak disertai demam. keluhan
kejang ini berlangsung hingga pasien berusia 5 tahun, dan timbul kembali pada saat pasien
duduk di bangku SMP. kelemahan anggota gerak (-), nyeri kepala (-) mual muntah (-)
kesemutan (-), mulut merot (-), pandangan kabur (-), Gangguan menelan (-), BAK dan BAB
normal
■ Faktor memperberat : -
■ Faktor memperingan : -
■ Gejala penyerta : mendengar suara seperti orang berbisik.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

■ Riwayat Kejang demam (+) Obat yang dikonsumsi sebelumnya :

■ Clobazam, Depakote, Fenitoi,
■ Riwayat Kejang pertama kali usia 30 Topamax, THP, Haloperidol
hari
■ Riwayat trauma (+) jatuh dari motor
saat SMP
■ Riwayat Infeksi (-)
■ Riwayat persalinan normal, dibantu
oleh bidan. lahir langsung menangis.
ketuban jernih
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien anak pertama dari 2 saudara. pendidikan terakhir SMP. Tidak bekerja.
pembiayaan menggunakan BPJS
STATUS GENERALIS
■ Keadaan umum : tampak sakit sedang
■ GCS : E4M6V5
■ Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg HR : 78x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36.6 C
Spo2 : 99%

■ Mata : Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, RC +/+ VODS lebih dari 3/60
■ Kepala : mesochepal
■ Thorak : Dada simetris, Rh -/-, Wh -/-
■ Cor : S1>s2, murmur -, gallop –
■ Abdomen : Nyeri tekan (-) supel +, timpani +, bising usus +
STATUS NEUROLOGIS
Motorik Sup Inf
■ Leher : kaku kuduk (-) Gerakan + /+ + /+

■ NN Cranialis : dbn Kekuatan 555/555 555/555

Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : BAK (+), BAB (+)
Status Psikiatri

■ Cara berpikir : realistis

■ Halusinasi : Auditorik (+)
■ Perasaan hati: hipothym
■ Tingkah laku : normal
■ Ingatan : kesan cukup
■ Kecerdasan : kesan cukup
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
28/1/21
PEMERIKSAA HASIL HR PEMERIKSA HASIL HR
N AN
Hb 13.4 12.00 – 15.00 GDS 92 80 – 160
HCt 39.5 35 – 47 Natrium 139 136 – 145
Eritrosit 4.41 4.4 -5.9 Kalium 4.0 3.5 – 5.1
MCH 30.4 Chlorida 108 98 – 107
MCV 89.6 Ureum 13
Creatinin 1.2
MCHC 33.9
Leukosit 5.9 3.6 – 11
Trombosit 239 150 – 400
RDW 12.1 OSM : 293.2 mOsm
MPV 9.5 FD : -
HASIL EKG 18/2/21

Kesan : Normo Sinus Rhythm, HR 78x/Menit

Foto Thorax 18/2/21

KESAN :
• Cor tak membesar
• Pulmo tak tampak kelainan
ASSESMENT
1. Diagnosa Klinis
Focal onset Clonic Seizure, halusinasi auditorik
Diagnosa Topis
Lobus temporal
Diagnosa Etiologi
Epilepsi dd/ Temporal Lobe Epilepsi
2. Riwayat General onset tonic clonic seizure
3. Skizofrenia
PENATALAKSANAAN

Obat rutin :
Terapi UGD :
■ clobazam 10 mg/12 jam PO
■ IVFD RL 20 tpm
■ Fenitoin 100 mg/24 jam Po (pagi)
■ Inj Ranitidin 50 mg/12
jam IV ■ Topamax 50 mg/12 jam Po

■ Drip Vit B12 1 amp/12 ■ Depakote ER 500 mg/12 jam PO

jam IV ■ THP 2 mg/12 jam PO
■ Vit B1B6 1 tab/24 jam PO ■ asam folat 1mg/24 jam PO
PROGRAM

■ EEG Longterm
■ MRI Brain Epilepsi
■ Konsul Ts Psikiatri
Prognosis

■ Ad vitam : Dubia
■ Ad Fungtionam : Dubia
■ Ad Sanationam : Dubia
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA