CASE REPORT

Hemiparese Dextra e.c.

Stroke Non Hemoragik
dr. Riyan Wahyudo
INTERNSIP
RSUD dr. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung
18 Agustus 2015
 IDENTITAS PASIEN

• No. MR : 99891-15
• Nama : Tn. T
• Usia : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Bumi Waras
• Agama : Islam
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Lengan dan tungkai kanan sulit

digerakkan
• Keluhan tambahan : Bicara pelo
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan lengan dan tungkai kanan

sulit digerakan sejak 1 hari SMRS. Keluhan terasa saat
bangun tidur, pasien terjatuh karena sulit menggerakkan
lengan dan tungkai kanan. Pasien sadar saat kejadian
tersebut dan menjadi pelo serta tidak jelas saat berbicara,
tidak sulit dalam menelan. Pasien menyangkal adanya
keluhan sakit kepala, mual maupun muntah saat
kejadian. Pasien tidak pernah terjatuh maupun terkena
benda keras pada bagian kepala sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini

sebelumnya.
• Riwayat darah tinggi (+) sejak + 4 tahun yang lalu
dan meminum obat rutin
• Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat darah tinggi (+), riwayat kencing manis(-),

riwayat stroke(-).
.
 Riwayat Psikososial

• Pasien memiliki kebiasaan makan asin. Pasien

merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15
Vital sign
• Tekanan Darah : 180/100 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Temperatur : 37,30C
 Status Generalis

Kepala
• Bentuk : normochepalic
• Rambut : hitam tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva ananemis, sklera an ikterik, pupil isokor
• Telinga : telinga kiri dan kanan simetris, othoroe (-), nyeri (-)
• Hidung : rhinore (-), septum deviasi (-)
• Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), gusi tidak berdarah, bibir
agak tertarik ke kiri, lidah deviasi (+), atrofi (-), fasikulasi (-)
 Thorax
Paru-paru
• Inspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri
• Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
• Perkusi : sonor (+/+)
• Auskultasi : vesiculer +/+, ronkhi-/-, wheezing -/-
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Jantung dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
• Inspeksi : Simetris, tampak datar
• Palpasi : Hepar dan lien tak teraba, ginjal tak teraba, nyeri tekan
(-), turgor kulit baik
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, asites (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas

• Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral teraba hangat

• Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral teraba hangat
 PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
• N. olfaktorius (N. I)
• Daya penciuman hidung : baik

• N. optikus (N. II)

• Tajam penglihatan : baik
• Lapang penglihatan : normal
• Tes warna : tidak dilakukan
• Fundus okuli : tidak dilakukan
• N. okulomotorius, N. trochlearis, N. abdusen (N. III, N. IV, N. VI)
• Kelopak mata
• Ptosis : -/-
• Endoftalmus : -/-
• Eksoftalmus : -/-
• Pupil
• Ukuran: 2 mm / 2 mm
• Bentuk : bulat / bulat
• Isokor/anisokor : Isokor / Isokor
• Posisi : sentral / sentral
• Reflek cahaya : +/+
• Gerakan bola mata
• Medial, lateral : DBN
• Superior, inferior : DBN
• Obliqus, superior : DBN
• Obliqus, inferior : DBN
N. trigeminus (N. V)
• Buka mulut : DBN
• Menggerakan rahang : DBN
• Kontraksi otot temporal : DBN
• Kontraksi otot masseter : DBN
N. fasialis (N. VII)
Inspeksi wajah ketika
• Diam : bibir agak tertarik ke kiri
• Senyum : bibir tertarik ke kiri
• Meringis : bibir tertarik ke kiri
• Menutup mata : simetris
• Mengangkat alis : simetris
N. vestibulokoklearis (N. VIII)
N. koklearis
• Ketajaman pendengaran : baik
• Tinnitus : tidak dilakukan
N. vestibularis
• Tes vertigo: tidak dilakukan
• Nistagmus : -/-
N. glossofaringeus dan N. vagus (N. IX dan N. X)
• Suara bindeng : -
• Uvula : di tengah
• Menelan : DBN
• Reflek muntah: tidak dilakukan
N. accesorius (N. XI)
• M. sternocleidomastoideus : DBN
• M. trapezius : DBN
• N. hipoglosus (N. XII)
• Deviasi :+
• Cedal : +
• Tahanan pipi : +/+
Kaku kuduk :-
Tonus : normal
Klonus : normal
Kekuatan otot : 3 5
3 5
Reflek fisiologis
• Bicep : +/+
• Tricep : +/+
• Patella : +/+
• Achilles : +/+
 Reflek patologis
• Babinsky : -/-
• Chadock : -/-
• Gordon : -/-
• Schaefer : -/-
• Oppenheim : -/-
• Hoffman-trommer : -/-
Saraf Otonom
• Miksi : baik
• Defekasi : baik
• Salivasi : normal
Fungsi Luhur
• Fungsi bahasa : baik
• Afasia motorik : -
• Afasia sensorik : -

Status Psikiatrikus
• Sikap : kooperatif
• Perhatian : baik
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah Lengkap
• Leukosit : 14.900 /μL
• Eritrosit : 4. 920.000 / μL
• Hb : 12,9 gr/dL
• Ht : 37,2 %
• Trombosit : 214.000 / μL
Kimia Darah
• Kreatinin : 1,8 mg/dL
• Ureum : 40 mg/dL
• GDS : 145 mg/dL
CT-Scan
• Tidak dilakukan
 DIAGNOSIS KERJA

• Diagnosis klinik : hemiparese dekstra + parese N.

VII perifer dekstra dan XII dextra
• Diagnosis kausal : Stroke Non Hemoragik
• Diagnosis Banding : Stroke Hemoragik
 TATALAKSANA

• IVFD RL gtt XX /menit

• Ceftriaxone 1 gr/12 jam (iv)
• Citicoline 250mg/12jam (iv)
• Ranitidine 50mg/12 jam (iv)
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Captopril 3 x 25 mg
 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : Ad bonam

• Quo Ad Funcionam : Ad bonam
• Quo Ad Sanationam : Ad bonam
ANALISIS KASUS
 Bagaimana pendekatan diagnosis pada kasus?

Anamnesis
• Lengan dan tungkai kanan lemas tiba-tiba
• Bicara pelo
• Tidak ada sakit kepala atau muntah
• Riwayat darah tinggi (+)
 Pemeriksaan Fisik

• GCS E4 M6 V5 N. hipoglosus (N. XII)

N. fasialis (N. VII) • Deviasi : +

• Cedal : +
Inspeksi wajah ketika
• Tahanan pipi : +/+
• Diam : bibir agak tertarik ke
kiri
Kekuatan otot : 3|5
• Senyum : bibir tertarik ke kiri
3|5
• Meringis : bibir tertarik ke kiri
Pemeriksaan penunjang
• Menutup mata : simetris
Pada pasien ini tidak dilakukan CT-
• Mengangkat alis: simetris Scan dikarenakan keterbatasan fasilitas
• Kesadaran : 0
• Muntah : 0
• Nyeri kepala : 0
• Tekanan darah : 100 x 10% = 10
• Ateroma : 0
• Konstanta : - 12
• Jumlah : - 2
Hasil : SSS < - 1 = Stroke Non Hemoragik
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan dapat disimpulkan Tn. T menderita hemiparese
dekstra + parese N.VII perifer dekstra + N.XII dextra
akibat stroke non hemoragik atau iskemik.

Namun, hal tersebut masih belum dapat dipastikan,

karena pemeriksaan gold standard-nya adalah
menggunakan CT-Scan untuk memastikan apakah
merupakan stroke iskemik ataukah hemoragik.
Bagaimanakah penatalaksanaan pada kasus?

• Infus Ringer Laktat, untuk memenuhi kebutuhan cairan harian

yaitu dengan memberikan cairan isotonik,
• Ceftriaxon, antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga
diberikan untuk mengatasi infeksi yang diderita pasien,
• Citicoline, obat neuroprotektor untuk melindungi bagian otak yang
sehat dan menghambat terjadinya kerusakan lebuh lanjut pada
bagian otak yang telah terkena gangguan.
• Ranitidin, mengurangi produksi asam lambung
• Captopril dan Amlodipin sebagai terapi antihipertensi.
TERIMA KASIH