Voiding Dysfunction

Management
Shirley Anggraini Tunggadewi

Divisi Uroginekologi Rekonstruksi

KSM Obstetri dan Ginekologi
RSUP Fatmawati, Jakarta
Pokok bahasan :
• Definisi
• Insidensi
• Etiologi
• Diagnosis
• Tatalaksana

2
Definisi
International Continence Society (ICS) :
adanya aliran intermitten dengan atau tanpa rata-rata aliran fluktuatif urine
akibat kontraksi involunter yang intermitten dari otot lurik peri-urethra selama fase
berkemih pada individu tanpa kelainan neurologi

International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society

(ICS) :
diagnosis berdasarkan gejala dan pemeriksaa urodinamik, didefinisikan
dengan rat-rata aliran urine yang abnormal lambat dan dengan residu urin yang
besar

3
Berkemih normal (ICS) :
Terjadi dengan adanya
kontraksi inisial otot detrusor
secara volunteer dalam
pengosongan kandung kemih
dengan waktu yang normal dan
tidak adanya obstruksi

4
• Fungsi kandung kemih :
- fase pengisian
- fase pengosongan
• Fase-fase ini dikontrol  fungsi
pengatur KK secara sentral di otak,
jaras refleks sacral, persafaran otot
detrusor dan otot sphincter

5
• Tiga mekanisme yang mengatur berkemih :
- kontraksi otot detrusor
- peningkatan intra abdomen
- relaksasi otot urethra dan pelvik
• Kegagalan salah satu mekanisme  voiding
dysfunction (Haifler, 2013)
• Voiding dysfunction  otot detrusor tidak bisa
mempertahankan kontraksi yang efektif, urethra
gagal relaksasi  tidak terjadi sinkronisasi

6
Insidensi

• Angka kejadian  tidak diketahui

• Bervariasi : 4,2-46,4%
• Groutz : rata-rata 44,9 th ( laki-laki), 51,5 th (wanita)
• Pada wanita karena :
abnormalitas aktivitas otot detrusor (detrusor underactivity) &
bladder outlet obstruction ( BOO)

7
Etiologi
• ICS  penyebab : faktor kandung kemih atau urethra
1. Faktor kandung kemih
- underactivity detrusor  PVR meningkat
- disebabkan :
- kerusakan saraf perifer ex: diabetic neuropathy,
kerusakan spinal cord bagian bawah
- penuaan  degenerasi otot detrusor
- retensio urin akut

8
2. Faktor urethra
obstruksi pada urethra  urethral stenosis, trauma,
inflamasi, infeksi, divertikel, caranculae
3. Neurogenik
kelainan neurologis --> MS, penyakit spinal cord
4. Farmakologis
obat-obatan anti psikosis, antikolinergik, antidepresan, antiparkinson,
antihistamin, dekongestan
5. Endokrin
DM, hipotiroid
9
6. Psikologis --> depresi, stress, skizophrenia
7. Idiopatik
- bladder training yang kurang baik pada anak-anak
- jam kerja Panjang  tidak berkemih teratur
- demensia
8. Kondisi uroginekologi lain  Prolapse organ genital, pasca operasi
9. Miscellaneous

10
(Raheem AA, Madersbacher H. Voiding dysfunction in women :How to manage it correctly.2013)
 
11
Diagnosis
• Sulit menentukan diagnosis
secara pasti  tanda & gejala
tidak spesifik
• Gejala gangguan pengisian dan
pengosongan KK
• Akurat : urodinamik dan
imaging

12
Tanda dan Gejala

• Hesitancy, weak stream, intermittency, straining to void, spraying atau split

stream, anyang-anyangan, dribbling, kadang disertai stress incontinence
• Gangguan pengisian  frekuensi (94%), urge incontinence (43%), urgency,
nocturia, kesulitan berkemih (54%)
• Retensio urin (9%) dengan atau tanpa nyeri, akut/kronik
• Retensio urin kronik  gejala : frekuensi, weak stream, overflow incontinence,
ISK rekuren

13
Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan suprapubic (apakah ada massa)
• Pemeriksaan pelvik  atrofi vagina, vulvovaginitis, POP, massa pelvik
• Pemeriksaan urethra  diverticulum, skar,nyeri
• Pemeriksaan rectal  tonus sphincter ani
• Tes refleks bulbocavernosus

14
Pemeriksaan penunjang
• Analisis dan kultur urin  gejala
ISK rekuren sampai 42%
• Daftar harian berkemih (bladder
diary) :
- nilai intake cairan -
frekuensi berkemih - volume
urin saat berkemih
 selama 3 hari

15
• USG  nilai PVR, ketebalan
dinding KK, massa/patologis
lain
• PVR  kateterisasi
• Sistoskopi
• Urodinamik
USG

Bladder scan
16
Urodinamik

Dengan uroflowmetri  pola yang memanjang

Untuk BOO  pressure flow studies (PFS)
Dapat dikombinasikan dengan video cystography dan EMG
pada otot lurik

17
Tatalaksana

• Tujuan utama pengobatan :

- mengembalikan pola berkemih ke normal, dan
- mencegah terjadinya komplikasi seperti gagal ginjal,
ISK berulang

18
1. Terapi detrusor underactivity
Target : - meningkatkan kontraktilitas KK
- menurunkan resistensi outflow

a. Behavioral therapy :
- memperbaiki gaya hidup
- bladder training
- berkemih dengan interval teratur (hindari overdistensi KK)

19
b. Farmakoterapi :
- muscarinic receptor agonis ( seperti betanechol)
- cholinesterase inhibitor (seperti distigmin)
- parasimpatomimetik (merangsang kontraktilitas
detrusor)
- alpha blocker (mengurangi resistensi outflow)

20
c. Intravesical electric stimulation ( IVES)
d. Clean Intermitten Self Catheterization
(CIC/CISC) :
- bila PVR secara signifikan sulit
diperbaiki atau dikurangi
- setiap 4-5 jam sekali
- standar terapi detrusor underactivity
- jangka panjang
e. Sacral neuromodulation (SNM)

21
Sacral neuromodulation :
- Memperbaiki fungsi pengisian dan
pengeluaran
- OAB dan UAB  konservatif  tidak
berhasil stimulasi elektrikal
- Terapi lini ke-3

22
2. Terapi bladder outlet obstruction ( BOO)
a. Mechanical BOO :
- iatrogenic  kateterisasi
- pasca Burch Colposuspension  angkat benang yang
buat obstruksi
- operasi POP
- uretroplasty

23
b. Functional BOO :
- dyscoordinate voiding  biofeedback,
bladder retraining
- primary bladder neck obstruction 
alpha blocker meningkatkan fungsi
gejala berkemih, menurunkan PVR
- transurethral incision of bladder neck
- Dyssinergia sphincter  CIC
- injeksi botulinum toxin A (BTA), diulang
tiap 3 bulan
- striated muscle relaxant  untuk DSD
24
(Coolen RL, Groen J, Blok BFM. Electrical stimulation in the treatment of bladder dysfunction:
technology update.2019)

25
Take home message
• Voiding dysfunction masalah kesehatan berhubungan dengan
abnormalitas aktivitas otot detrusor dan atau bladder outlet
obstruction
• Meliputi detrusor underactivity dan bladder outlet obstruction
• Gejalanya bisa terdapat gejala gangguan pengisian dan pengosongan
KK
• Tujuan pengobatan adalah mengembalikan pola berkemih ke normal

26
Terima Kasih

27