SISTEM PENGUMPULAN DATA

REKAM MEDIK DI RUMAH

SAKIT


DESI WIJAYANTI ED
 REKAM MEDIK

 PENGERTIAN

Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada klien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat.
 REKAM MEDIK, memiliki 2 bagian

INDIVIDU  MANAJEMEN
• suatu informasi • suatu informasi
tentang kondisi tentang
kesehatan dan pertanggungjawaban
penyakit klien yang apakah dari segi
bersangkutan dan manajemen maupun
sering disebut keuangan dari
PATIENT RECORD kondisi kesehatan
dan penyakit klien
yang bersangkutan
 
 Rekam Medik juga merupakan kompilasi fakta
tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang
klien yang meliputi dua hal berikut;
1. Data terdokumentasi tentang keadaan sakit
sekarang dan waktu lampau.
2. Pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan profesional secara
Rekam Medik harus
meliputi

 Siapa (Who) klien tersebut dan Siapa (Who) yang
memberikan pelayanan kesehatan/medis.
 Apa (What), Kapan (When), Kenapa (Why), dan
Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis
diberikan.
 Hasil akhir atau dampak (outcome) dari pelayanan
kesehatan dan pengobatan
 TUJUAN

 Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik
dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil.
 KEGUANAAN

 Aspek Administrasi
 Aspek Medis
 Aspek Hukum
 Aspek Keuangan
 Aspek Penelitian
 Aspek Pendidikan
 Aspek Dokumentasi
 
 ASPEK ADMINISTRASI
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai
administrasi karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan bidan dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
 
 ASPEK MEDIS
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada klien.

Contoh:
Identitas klien :nama, umur, jenis kelamin, alamat, status
pernikahan, dsb.
Anamnesis : keluhan, riwayat penyakit, riwayat obstetric, dsb.
Pemeriksaan fisik : kepala, leher, perut dsb.
Hasil pemeriksaan laboratorium: seperti haemoglobin, LED ( Laju
Endap Darah).
 
 ASPEK HUKUM

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian

hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
 
 ASPEK KEUANGAN

Isi rekam medik dapat dijadikan sebagai bahan untuk

menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa
adanya bukti catatan tindakan /pelayanan, maka
pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
 
 ASPEK PENELITIAN
Berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
digunakan sebagai aspek penelitian.
 
 ASPEK PENDIDIKAN
Berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada
klien.
 
 ASPEK DOKUMENTASI

Isi rekam medik menjadi sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.
JENIS PENCATATAN KLIEN
YG DIRAWAT DI RS

 catatan medis umum,
 formulir rujukan
 ringkasan klien pulang,
 surat kematian.
 RUANG LINGKUP

 Penerimaan klien
 Pencatatan
 Pengolahan data medik
 Penyimpanan berkas rekam medik
 Peminjaman berkas rekam medik
 
 PENERIMAAN KLIEN

Penerimaan klien di rumah sakit ada dia cara yaitu

klien rawat jalan dan rawat inap (ranap). Klien rawat
jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit
gawat darurat. Klien
yang datang melalui poliklinik, bisa datang langsung
maupun datang dengan perjanjian
 
 PENCATATAN (RECORDING)

Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem

penomoran, sistem penomoran ini meliputi: nomor
seriklien, unit kunjungan pertama klien dan seri unit
kunjungan.
 
 PENGOLAHAN DATA REKAM MEDIK

Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,

kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk
informasi.
 
 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK
1. Sentralisasi/Terpusat :
berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap (ranap) dan
gawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan satu
lokasi (sentral)

2. Desentralisasi/Tidak Terpusat :
berkam rekam medik masing-masing unit (rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat), disimpan di unit
masingmasing.
 
 PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIK
Pengambilan /peminjaman berkas. Berkas diambil
dengan tracer dan dikembalikan tepat waktu untuk
menghindari hilangnya data. Kontrol terhadap
peminjaman berkas, dilakukan dengan cara mengisi
“requisation slip” yang berisi : nomor rekam medik,
nama klien, unit peminjam dan tanggal peminjaman.
Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak
penyimpanan ( sedang dipinjam), maka tempat berkas
tersebut diganti dengan berkas “outguide”.
SISTEM PENGUMPULAN DATA
REKAM MEDIK DI PUSKESMAS

 JENIS RM

 Family Folder.
 Kartu Tanda Pengenal.
 Kartu Rawat Jalan.
 Kartu Rawat Tinggal.
 Kartu Ibu.
 Kartu Anak.
 KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila.
 Kartu tumbuh kembang balita.
 RUANG LINGKUP
PENGOLAHAN & ANALISA

 Mengkompilasi data dari puskesmas baik dalam gedung
maupun luar gedung.
 Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan
kepada masyarakat yang dibedakan atas dalam wilayah
dan luar wilayah.
 Menyusun kartu index penyakit.
 Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan.
 Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan
menggunakan data
 denominator dan lain-lain.
 BUKU REGISTER DI
PUSKESMAS
 Rawat jalan.
 Rawat inap, bila Puskesmas
tersebut mempunyai rawat
inap.
 Kesehatan ibu dan anak.
 Kohort ibu.
 Kohort balita.
 Gizi.
 Penyakit menular.
 Kusta.
 Kohort kasus tuberculosa.
 Kasus demam berdarah.

 Pemberantasan sarang nyamuk.
 Tetanus neonatorum.
 Rawat jalan gigi.
 Obat.
 Laboratorium.
 Perawatan kesehatan
masyarakat
 Peran serta masyarakat.
 Keseharan lingkungan.
 Usaha kesehatan sekolah.
 Posyandu, dan lain-lain.
 SISTEM INFORMASI
KESEHATAN

 Definisi sistem informasi kesehatan adalal ”integrated
effort to collect, process, report and use health information
and knowledge to influence policy-making, program
meaction and research”. Definisi ini mengandung arti
bahwa kita harus memproses data menjadi informasi
yang nantinya digunakan untuk penyusunan kegiatan
atau program dan penelitian.
 PRINSIP-PRINSIP
PENYELENGGARAAN INFORMASI

 Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan, baik yang berasal
dari sektor kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain.
 Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang
adminsitrasi kesehatan.
 Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan
keputusan.
 Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu
dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi.
 Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan
data melalui cara-cara rutin (seperti pencatatan dan pelaporan) dan cara-
cara non rutin (seperti survei, dan lain-lain.)
 Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek
kerahasiaan yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran.
 JENIS PENGUMPULAN
DATA

 Individual Based
berasal dari kartu atau status rekam medik yang
direkapitulasi. Hasil rekapitulasi ini dapat digunakan
untuk kepentingan institusi dan juga untuk
kepentingan masyarakat.
 Community Based Individual Based
Berasal dari hasil surveillance atau studi yang
dilakukan di masyarakat.
SISTEM PENGUMPULAN DATA
DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN
(PMB)

 
 Bidan praktik mandiri adalah salah satu bentuk
layanan kepada ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi
baru lahir yang dilakukan oleh seorang bidan.
 Pencatatan dan pengumpulan data di PMB tercatat
dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medik
seperti kartu ibu/status ibu, informed conset, buku KIA,
lembar observasi, kartu anak/status anak, kartu status

peserta KB, kartu peserta KB. Selain beberapa formulir
tersebut, ada beberapa blangko yang harus disiapkan di
sebuah PMB. Blangkoblangko tersebut antara lain surat
keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat
kematian, dan surat rujukan.
 
 PMB juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk
keperluan pencatatan dan pelaporan. Buku-buku
tersebut antara lain: buku inventaris, buku rujukan,
buku kas bulanan, buku stok obat, buku pelayanan KB,
buku catatan kelahiran, buku catatan kematian, dan
buku rencana kerja bulanan dan tahunan.
 

TERIMA KASIH