CHECK LIST

PENDKES TENTANG KEBUTUHAN GIZI IBU MENYUSUI

NOMOR ABSENSI
NO BUTIR YANG DINILAI

A. PERSIAPAN
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberi salam dan mempersilahkan duduk dengan 5
S (salam,senyum,sapa,sentuh,sopan)
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut
nama
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut
nama sambil berjabat tangan
3. Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu
SCORE : 6
B. ORIENTASI
Menjelaskan secara sistematis, sabar, percaya diri dengan melakukan kontak mata, menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti, menggunakan media secara efektif dan benar
4. Menanyakan keluhan klien dengan sopan
0 Tidak dilakukan
1 Sekedar menanyakan keluhan yang dirasakan klien
2 Menanyakan keluhan klien dengan sopan, jelas dan
merespon (apa yang dirasakan saat ini, sejak kapan)
5. Menyiapkan media :
Lembar balik Gizi Ibu Menyusui
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat (lembar halaman pertama dan
siap digunakan)
6. Menjelaskan maksud dan tujuan pendidikan
kesehatan yang akan dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan maksud atau tujuan pendkes saja
2 Menjelaskan maksud dan tujuan pendkes
7. Menjelaskan pentingnya pemenuhan nutrisi bagi ibu
menyusui
 Untuk pemulihan tubuh pasca persalinan,
 Cadangan tenaga
 Kesehatan yang optimum
 Mempersiapkan untuk dapat menyusui sehingga ASI
untuk bayi berkecukupan
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan pentingnya pemenuhan nutrisi tidak
lengkap
2 Menjelaskan pentingnya pemenuhan nutrisi secara
lengkap
8. Menjelaskan permasalahan yang mungkin muncul
akibat kekurangan nutrisi pada ibu menyusui :
 Menghambat pemulihan tubuh pasca persalinan,
 Kelelahan,
 Gangguan kesehatan dan
 Kurangnya produksi ASI

1
 NOMOR ABSENSI
NO BUTIR YANG DINILAI

0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan permasalahan tidak lengkap
2 Menjelaskan permasalahan secara lengkap
9. Menjelaskan manfaat, jumlah kebutuhan dan sumber
karbohidrat
 Manfaat : sebagai sumber energi
 Kebutuhan : dalam masa menyusui adalah sekitar 60
– 70 % dari seluruh kebutuhan kalori total
 Sumber : 1)padi-padian (gandum dan beras) atau
serealia, 2)umbi-umbian (kentang, singkong, ubi jalar),
3) jagung, 4) kacang-kacang kering, dan 5) gula
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan manfaat, kebutuhan dengan lengkap dan
sumber ≤ 3
2 Menjelaskan manfaat, kebutuhan dengan lengkap dan
sumber >3
10. Menjelaskan manfaat, jumlah kebutuhan dan sumber
protein
 Manfaat : membantu dalam penyembuhan jaringan
dan produksi ASI
 Kebutuhan : dalam masa menyusui adalah 10 sampai
20 persen dari total kalori
 Sumber : 1) daging sapi, 2) ayam, 3) ikan/ makanan
laut lainnya, 4) telur, 5) susu, 6) tempe dan 7) kacang-
kacangan
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan manfaat, kebutuhan dengan lengkap dan
sumber ≤ 5
2 Menjelaskan manfaat, kebutuhan dengan lengkap dan
sumber >5
11. Menjelaskan manfaat, jumlah kebutuhan dan sumber
lemak
 Manfaat : membantu perkembangan otak bayi dan
retina mata
 Kebutuhan : dalam masa menyusui adalah 20 sampai
30 persen dari total kalori
 Sumber : 1) minyak jagung, 2) minyak ikan
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber tidak
lengkap
2 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber secara
lengkap
12. Menjelaskan manfaat, jumlah kebutuhan dan sumber
serat
 Manfaat : mempermudah ekskresi dan meningkatkan
kekuatan otot serta penambahan cairan tubuh
 Kebutuhan : dalam masa menyusui adalah 29 gram/
hari
 Sumber : 1) sayur dan 2) buah-buahan
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber tidak
lengkap
2 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber secara
lengkap
13. Menjelaskan manfaat, jumlah kebutuhan dan sumber
zat besi
 Manfaat : mencegah anemia dan meningkatkan daya
tahan tubuh
 Kebutuhan : dalam masa menyusui adalah 28 mg/ hari
 Sumber : 1)hati, 2)sumsum tulang, 3)telur dan
4)sayuran hijau tua
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber tidak
lengkap
2 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber secara
lengkap

2
 NOMOR ABSENSI
NO BUTIR YANG DINILAI

14. Menjelaskan manfaat, jumlah kebutuhan dan sumber

iodium
 Manfaat : meningkatkan pertumbuhan fisik dan mental
 Kebutuhan : dalam masa menyusui adalah 200 mg/
hari
 Sumber : garam beryodium
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber tidak
lengkap
2 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber secara
lengkap
15. Menjelaskan manfaat, jumlah kebutuhan dan sumber
vitamin A dan C
 Manfaat : membantu meningkatkan daya tahan tubuh,
membantu produksi ASI
 Kebutuhan : dalam masa menyusui adalah vitamin A :
850 mg/ hari, vitamin C : 85 mg/ hari
 Sumber : vitamin A : hati, sayuran hijau tua dan
kuning, vitamin C : buah-buahan/sayuran berwarna
hijau dan kuning
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber tidak
lengkap
2 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, dan sumber secara
lengkap
16. Menjelaskan manfaat, jumlah kebutuhan cairan
 Manfaat : untuk mencegah dehidrasi dan diproduksi
menjadi ASI
 Kebutuhan : 2,5 – 3 liter/ hari
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, tidak lengkap
2 Menjelaskan manfaat, kebutuhan, secara lengkap
17. Menjelaskan kebutuhan kalori untuk ibu menyusui
selama satu hari : peningkatkan kalori untuk memenuhi
kebutuhan ibu dan produksi ASI sebanyak 2900 kalori
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak lengkap
2 Menjelaskan secara lengkap
18. Menjelaskan pengaturan porsi makan untuk ibu
menyusui selama satu hari : kebutuhan 2900 kalori
dapat dibagi menjadi 3 porsi makan pagi, siang dan sore
dan selingan
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak lengkap
2 Menjelaskan secara lengkap
19. Menjelaskan cara mengolah dan menyajikan makanan
secara benar
 Memilih bahan makanan yang masih segar
 Jangan merendam sayuran yang sudah dipotong
terlalu lama agar vitamin B dan C tidak larut dalam air
 Selalu gunakan peralatan memasak yang bersih
 Memasak sayuran jangan direbus terlalu lama agar
vitamin di dalamnya tidak hilang
 Masaklah daging dan ikan sampai benar – benar
matang
 Mengolah daging dan ikan lebih baik dikukus atau
direbus / tim daripada digoreng
 Jangan menggunakan peralatan untuk menyajikan
makanan panas dari bahan plastic
 Hindari menghangatkan makanan berkali kali
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan cara mengolah dan menyajikan makanan
≤5
2 Menjelaskan cara mengolah dan menyajikan makanan
>5
20. Menjelaskan kerugian apabila ibu berpantang terhadap makanan
tertentu bahwa kemungkinan makanan-makanan yang dipantang justru
mengandung zat gizi yang diperlukan oleh ibu menyusui, misal : ikan,
telur, dll.
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak lengkap
2 Menjelaskan secara lengkap
3
 NOMOR ABSENSI
NO BUTIR YANG DINILAI

21. Memberikan contoh menu untuk ibu menyusui :

Makanan yang mengandung karbohidrat, protein, lemak,
serat, vitamin dan mineral
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan contoh menu tidak lengkap
2 Memberikan contoh menu secara lengkap
22. Membereskan media
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
SCORE : 38
C. EVALUASI
23. Memberi kesempatan untuk bertanya dan memberikan
umpan balik
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak
segera memberikan tanggapan atau memberikan
tanggapan dengan kurang benar
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menanyakan apa yang belum dimengerti dan segera
memberikan tanggapan dari apa yang menjadi
pertanyaan klien dengan benar
24. Teruji melakukan evaluasi dengan menanyakan
kembali apa yang sudah dijelaskan (minimal 2
pertanyaan)
0 Tidak dilakukan
1 Teruji melakukan evaluasi hanya dengan menanyakan
dan mempersilahkan klien untuk menjelaskan kembali
2 Teruji melakukan evaluasi dengan menanyakan dan
mempersilahkan klien untuk menjelaskan kembali
serta memberi feed back
SCORE : 4
D. TERMINASI
25. Menyampaikan hasil tindakan kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat (menyampaikan hasil
tindakan, himbauan menerapkan isi pendkes dan
ucapan terimakasih atas kerjasama serta
kepercayaan)
26. Melakukan pendokumentasian tindakan
0 Tidak dilakukan n
1 Mendokumentasikan hasil pendidikan kesehatan tidak
lengkap
2 Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal,
jam, inti pendkes (identitas klien, jenis penkes dan
hasilnya), tanda tangan & nama terang
SCORE : 4

TOTAL SCORE : 52
NO ABSENSI

NILAI AKHIR

KETERANGAN

NILAI AKHIR = Σ score x 100

52
Kendal, .......................................... 2021
Penguji

( ................................................................ )