NYERI

Zulkhah.noor@umy.ac.id
 Definisi Nyeri

 Perasaan sensorik
dan pengalaman
emosional yg tidak
menyenangkan
- Akibat adanya kerusakan
jaringan yang nyata atau yang
berpotensi rusak,
- Atau digambarkan seperti
adanya kerusakan jaringan.

International Association for the

Study of Pain (1979)
 Definisi nyeri

• Nyeri adalah fenomena kompleks yang tidak

menyenangkan yang terdiri dari pengalaman sensorik
yang melibatkan faktor waktu, ruang, intensitas,  
emosi, kognisi, dan motivasi
• Nyeri merupakan fenomena yang tidak menyenangkan
yang unik dialami oleh setiap individu; itu tidak dapat
secara memadai didefinisikan, diidentifikasi, atau
diukur oleh pengamat
• Symptom yang tidak dapat dirasakan orang lain
 Pengalaman nyeri
Tiga sistem berinteraksi biasanya menghasilkan rasa sakit:
1. sensorik - diskriminatif
2. motivasi - afektif
3. kognitif – evaluatif

1. Sensory - sistem diskriminatif memproses informasi tentang

kekuatan, intensitas, kualitas dan temporal dan spasial
aspek nyeri

2. Motivasi - sistem afektif menentukan individual's

perilaku pendekatan-penghindaran

3. Kognitif - sistem evaluatif mendorong individu belajar

perilaku mengenai pengalaman rasa sakit. Ini dapat menghambat,
memodulasi, atau meningkatkan persepsi nyeri
 Klasifikasi nyeri
1. Nyeri Somatogenic adalah nyeri dengan
penyebab (biasanya dikenal) lokal dalam
jaringan tubuh
            a / sakit nociceptive
            b / nyeri neuropatic

2. Nyeri psikogenik adalah nyeri yang tidak ada

yang diketahui penyebab fisik tetapi pengolahan
informasi sensitif di CNS yang terganggu
 Physiology of Nociceptive Pain
• Nociceptors
• Stimulus Transmission
• Termination
• Modulation
 Alur Nyeri Nosisepsi Neuron III Persepsion

SS

Transduction
Nociceptor
Mechanical Conduction/
Transmission
Transmission
Modulation
Neuron II
Thermal

Neuron I
Chemical
Nociceptor

Modified by AHT
 Mekanisme nyeri
• TRANSDUKSI Adanya rangsangan membahayakan (kimia, listrik, suhu,
mekanis) memicu pelepasan mediator biokimia (prostaglandin,
bradikinin, histamin, substansi P) yg mengsensitisasi nosiseptor. Obat
nyeri biasanya menghambat kerja mediator biokimia ini
• TRANSMISI, ada 3 fase Pertama : nyeri merambat dr serabut saraf
perifer ke medula spinalis; Kedua : transmisi nyeri dr medula spinalis
menuju batang otak dan talamus.; Ketiga : sinyal tersebut di teruskan
ke korteks sensorik somatik, tempat nyeri dipersepsikan,
• MODULASI Serabut desendens di medula spinalis melepaskan zat
opoid, serotonin, norepineprin yg dpt menghambat naiknya impuls
nyeri
• PERSEPSI Individu mulai menyadari nyeri dan intensitasnya
After Tissue Injured or Inflamed

Peripheral sensitization
 Reseptor Nyeri dan Perangsangannya

• semua reseptor nyeri merupakan sabut saraf bebas

• dapat dirangsang oleh:
– rangsangan mekanik (regangan)
– termal
– kimiawi
• bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium,
asam, asetilkolin dan enzim proteolitik.
• prostaglandin, dan zat P meningkatkan
kepekaan reseptor nyeri dengan merangsang
saraf sekitar dan serabut simpatis, tetapi tidak
secara langsung merangsangnya.
 Reseptor Nyeri dan Perangsangannya

• reseptor rasa nyeri tidak beradaptasi terhadap rangsangan

• derajat kerusakan jaringan menentukan ambang rasa nyeri
(mayoritas individu mulai merasakan nyeri pada suhu
45oC)
• ekstrak dari jaringan rusak menimbulkan rasa nyeri bila
disuntikkan di bawah kulit.
• bradikinin merupakan penyebab utama rasa nyeri dan
kemungkinan merupakan satu-satunya bahan penyebab
timbulnya rasa nyeri akibat jejas jaringan.
– juga kenaikan kadar ion kalium lokal dan aktivitas
enzim dapat berperan pada timbulnya rasa nyeri.
 Traktus
Neo-
spinotalamikus

Traktus
Paleo-
spinotalamikus

Gambar 48-2

Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

 primary
sensory
neurons

“medial pain pathway”

lamina I (nociceptive)
 parabrachial n. (pons)
amygdala + hypothalamus
PAG – periaqueductal gray
PB – parabrachial nucleus in pons
VMpo – ventromedial part of the posterior
nuclear complex
MDvc – ventrocaudal part of the medial dorsal nucleus
VPL – ventroposterior lateral nucleus
ACC – anterior cingulate cortex
PCC – posterior cingulate cortex
HT – hypothalamus
S1, S2 – first and second somatosensory cortical areas
PPC – posterior parietal complex
SMA – supplementary cortical areas
AMYG – amygdala
PF – prefrontal cortex
 Nyeri cepat dan nyeri lambat
• nyeri cepat timbul 0,1 detik pasca rangsangan dan bersifat
tajam
• nyeri lambat timbul dalam waktu 1 detik atau lebih dan
bersifat berdenyut atau tumpul.
• nyeri-cepat dihantarkan oleh sabut saraf jenis Aδ (kecepatan6-30
m/detik)
• nyeri-lambat dihantarkan oleh sabut saraf jenis C (0,5-2 m/detik)
• sabut saraf nyeri-cepat ditransmisikan pada traktus
neospinotalamikus
• sabut saraf nyeri-lambat ditransmisikan pada traktus
paleospinotalamikus
Traktus Traktus
Neo- Paleo-
spinotalamikus spinotalamikus

Gambar 48-3

Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

 Traktus Neothalamikus
• setelah masuk medula spinalis, lamina I sabut rasa nyeri dapat
naik atau turun 1-3 segmen dan berakhir pada neuron di kornu
dorsal
• Neuron ke-2 menyilang ke sisi kontra lateral dan menuju otak
melalui kolumna anterolateral
• sebagian neuron berakhir di subtansia retikularis tetapi sebagian
besar menuju secara langsung ke kompleks nukleus ventrobasal
talamus.
• neuron urutan ke-3 menuju kortek
• nyeri cepat-tajam dapat terlokalisasi secara jelas
• meskipun demikian, agar terlokalisasi secara jelas, sabut saraf
nyeri cepat harus dirangsang bersama reseptor raba
• Menimbulkan respon refleks penarikan
 Traktus Paleospinotalamikus
• sabut saraf nyeri jenis C berakhir di lamina II dan III
medula spinalis, dan mengadakan satu atau dua hubungan
lokal sebelum naik ke neuron urutan ke-2 kemudian
menyilang dan terus menuju otak di kolumna anterolateral
• hanya 10-25 % sabut saraf berakhir di talamus
• sebagian besar berakhir secara menyebar di:
– nukleus retikularis medula spinalis, pons dan
mesensefalon.
– daerah tektum mesensefalon
– daerah grisea periaquaduktus.
 Traktus Paleospinotalamikus
• daerah akhir yang terletak lebih rendah, penting untuk
menentukan tipe derajat nyeri
• dari daerah retikularis batang otak bagian bawah sabut saraf
menuju ke nukleus intra laminer talamus, hipotalamus dan
daerah otak basal lain
• lokasi rasa nyeri lambat yang tidak jelas, sering menyulitkan
untuk menentukan daerah ekstremitas atau bagian tubuh lain
yang menderita.
 Persepsi rasa nyeri
• hilangnya area sensorik somatik pada korteks tidak
menghilangkan persepsi rasa nyeri
• impuls ke daerah bawah dapat menimbulkan persepsi rasa
nyeri secara sadar
• karenanya, kemungkinan korteks berperan untuk
menentukan kualitas rasa nyeri
• rangsangan pada area retikularis batang otak dan nukleus
intra laminer talamus (di mana sabut saraf rasa nyeri
berakhir) menimbulkan kesiagaan secara luas pada sistem
saraf.
• Nyeri merupakan rangsang paling kuat untuk
membangunkan dari tidur/koma
Sistem Analgesik otak dan medula spinalis

• otak mempunyai kemampuan untuk meredam impuls rasa nyeri

• sel saraf pada area grisea periaquduktus mengirim akson ke
nukleus rafemagnus dan paragigantoseluler
• neuron pada rafemagnus dan para gigantoseluler mengirim
akson ke kornu dorsalis medula spinalis
• neuron ini mengaktivasi kompleks penghambat rasa nyeri di
medula spinalis
• daerah otak yang lebih tinggi yaitu nukleus periventrikuler
hipotalamus dan berkas tengah otak depan dapat mengaktivasi
daerah grisea periaquaduktus hipotalamus dan meredam rasa
nyeri
Sistem analgesi batang otak
dan medula spinalis

Gambar 48-4
 Mekanisme peredam rasa nyeri
• serabut saraf pada nukleus periventrikuler dan
periaquaduktus grisea mensekresi enkefalin pada ujungnya
• serabut saraf dari rafe magnus mensekresi serotonin pada
ujungnya
• serotonin menyebabkan neuron lokal mensekresi enkefalin
• enkefalin diyakini menyebabkan hambatan pra dan pasca
sinap sabut saraf rasa nyeri ketika melakukan sinaps di
kornu dorsalis
 Sistem Opiat Endogen
• pada awal tahun 1970 ditemukan bahwa injeksi sedikit
morfin ke dalam daerah sekitar ventrikel ketiga
menimbulkan analgesia yang nyata dan lama
• Ini mendorong penelitian tentang “reseptor morfin” di otak
• beberapa bahan serupa opium telah diidentifikasi dan
semuanya merupakan turunan dari tiga molekul besar yaitu
proopiomelanokortin, proenkefalin dan prodinorfin.
• senyawa opium utama adalah beta-endorfin, met-enkefalin,
leu-enkefalin, dinorfin.
• enkefalin dan dinorfin didapatkan di batang otak dan
medula spinalis
• Beta-endorfin ditemukan di hipotalamus dan hipofisis.
 Fungsi sistem opiat
• peredaman rasa nyeri pada waktu terjadi stres
• bagian penting dari respons organisme terhadap
keadaan darurat yaitu untuk peredaman respons
terhadap rasa nyeri
– efektif pada pertahanan, penghilangan, dominasi
dan adaptasi terhadap tantangan lingkungan
 the gate control hypothesis
by Melzack and Wall
• rangsangan pada sabut saraf jenis Aalfa , Abeta,
Agamma yang besar dari reseptor rasa raba perifer
bersinap dengan saraf di Sgdan menurunkan
rangsang sel transmisi (interneuron) dan dapat
meredam transmisi impuls rasa nyeri, “the gate
control hypothesis”.
• mekanismenya adalah suatu tipe inhibisi lateral
pada sabut saraf rasa nyeri oleh sabut saraf sensorik.
• Mekanisme dari pijat, balsem, dan rangsangan
listrik pada kulit.
Nyeri organ viscera dan Nyeri alih
• rasa nyeri yang berasal dari organ dalam, tetapi dipersepsi sebagai
berasal dari daerah jauh di kulit
• suatu peristiwa yang diduga disebabkan oleh bercampurnya impuls
neuron urutan ke dua dari kulit dan organ
• organ mempunyai sedikit sabut saraf sensorik kecuali sabut saraf rasa
rasa nyeri
• jejas yang sangat terlokalisasi pada suatu organ mungkin
mengakibatkan nyeri ringan, tetapi jejas yang luas dapat menimlukan
rasa nyeri yang berat.
• terlokalisasi pada dermatom yang berasal dari jaringan embrional yang
sama
• jantung teralih ke leher, bahu dan lengan
• lambung teralih ke atas umbilikus
• kolon teralih ke bawah umbilikus
Gambar 48-5
 Nyeri Teralih dari organ visera

Gambar 48-6
 Penyebab nyeri viscera
• iskemia
• iritasi kimiawi
• spasme organ berongga
• regangan berlebihan organ berongga
 Nyeri Kepala
• Jaringan otak sendiri tidak peka terhadap nyeri
• struktur otak yang peka terhadap rasa nyeri adalah membran yang meliputi otak
dan pembuluh darah:
– duramater
– pembuluh darah duramater
– sinus venosus
– arteri meningial medialis.
 Asal Nyeri Kepala

Gambar 48-9
 Nyeri kepala intrakranial
• Meningitis
– Radang selaput otak menimbulkan rasa nyeri hebat
• Migrain
– Akibat dari fenomena vaskuler tidak normal
– vasospasme diikuti oleh vasodilatasi berkepanjangan
– vasodilatasi menyebabkan regangan dari pembungkus pembuluh darah
• Hangover
– iritasi selaput otak oleh senyawa turunan alkohol dan bahan pengawet
 Nyeri kepala ekstra kranial
• spasme muskularis, nyeri kepala menekan
– ketegangan emosional dapat menyebabkan ketegangan otot leher dan
kranium yang menyebabkan iritasi jaringan selaput kranium
• Nyeri sinus
– iritasi struktur nasalis
• ketegangan mata
– kontraksi berlebihan dari otot siliaris sebagai usaha untuk memfokuskan
cahaya, kontraksi otot wajah
 Rasa suhu
• lebih banyak reseptor rasa dingin dibanding reseptor rasa
panas
• kepadatan reseptor rasa dingin beragam
– paling padat pada bibir, paling jarang pada badan.
• dingin membeku dan rasa panas membakar adalah sensasi
yang sama akibat rangsangan pada reseptor rasa nyeri
 Rangsangan reseptor suhu

• reseptor rasa dingin sensitif pada suhu 7- 44 oC dengan respons

tertinggi pada suhu 25o
• reseptor rasa panas sinsitif pada suhu 30 - 49 oC dengan respons
tertinggi pada suhu 44 oC.
• derajat rangsangan relatif pada reseptor menentukan sensasi
suhu
• Reseptor suhu beradaptasi terhadap rangsangan tetapi tidak
sepenuhnya
• rangsangan dingin maupun panas diduga mempengaruhi
laju metabolisme reseptor
• keadaan ini mempengaruhi laju reaksi intraseluler
 Rangsangan Reseptor Suhu

Gambar 48-10
• Nyeri Neuropati terjadi sebagai akibat dari cedera atau
disfungsi   sistem saraf itu sendiri, baik perifer atau
sentral
• Nyeri Deaferentation - bentuk nyeri neuropatik: istilah
menandakan bahwa defisit sensorik di daerah
menyakitkan adalah tanda   yang menonjol (anestesi
dolorosa)

• phantom pain- nyeri pada jaringan/organ yang telah

tiada
• Hipersensitivitas - meningkatkan sensitivitas sistem
                                        terlibat dalam pengolahan nyeri
• hiperalgesia - meningkatkan sensitivitas rasa sakit untuk stimuli
lanjutan
• Allodynia - fenomena ditandai dengan nyeri
                          sensasi dipicu oleh rangsangan non-berbahaya,
                          (Mis sentuh), dijalarkan oleh
                          serabut saraf cepat yang mengalami pengalaman
menyakitkan
   
Mekanisme: perubahan karakteristik respon
                           kedua - memesan neuron spinal sehingga biasanya
                           tidak aktif atau lemah synaptic kontak mediasi
                           rangsangan non-noxius memperoleh kemampuan
untuk  mengaktifkan neuron yang biasanya hanya
menanggapi impuls sinyal rasa sakit
 Respon nyeri akut
• Nyeri akut adalah mekanisme pelindung yang alert
individu untuk kondisi atau pengalaman yang segera
berbahaya bagi tubuh
Onset - biasanya tiba-tiba - setelah mediator kimia
yang merangsang nociceptors
• rasa sakit memobilisasi individu untuk meminta
bantuan tindakan
• Stimulasi sistem saraf otonom dapat diamati
    selama ini jenis nyeri (midriasis, takikardia,
tachypnoe, berkeringat, vasokonstriksi
 Responses to acute pain

• - increased heart rate - diaphoresis

• - increased respiratory rate -  blood sugar
• - elevated blood pressure -  gastric acid
secretion
• - pallor or flushing, -  gastric motility
• dilated pupils -  blood flow to the
viscera,
• kidney and skin
• - nausea occasionally
• occurs
Respon psikologis dan perilaku untuk nyeri akut

•   takut
• Pengertian umum dari ketidaknyamanan atau
kegelisahan
• kecemasan
 Nyeri kronis
• Nyeri kronis adalah terus-menerus atau intermiten biasanya
didefinisikan sebagai berlangsung setidaknya 6 bulan
• Penyebabnya seringkali tidak diketahui, sering berkembang
diam-diam, sangat sering dikaitkan dengan rasa putus asa
dan   ketidakberdayaan. Depresi sering terjadi
• Respon psikologis untuk sakit kronis
Nyeri intermiten menghasilkan respon fisiologis mirip
dengan nyeri akut.
Nyeri persisten memungkinkan untuk adaptasi (fungsi tubuh
yang normal tetapi rasa sakit tidak dipahatkan)
 Toleransi nyeri
• Toleransi nyeri umumnya menurun:
             - Dengan paparan berulang nyeri,
             - Dengan kelelahan, kemarahan, kebosanan, ketakutan,
             - kurang tidur

• Toleransi terhadap rasa sakit dapat ditingkatkan:

             - Oleh konsumsi alkohol,
             - Obat-obatan, hipnotis,
             - Kehangatan, kegiatan mengalihkan perhatian,
             - Keyakinan yang kuat atau iman, keihlasan dan kepasrahan terhadap
Allah
•     Toleransi nyeri sangat bervariasi antara orang-orang dan di
    orang yang sama dari waktu ke waktu
    Penurunan toleransi sakit juga terlihat pada orang tua,
    dan wanita tampak lebih toleran terhadap rasa sakit dibandingkan laki-laki
 Usia dan persepsi nyeri
• Anak-anak dan orang tua mungkin mengalami atau
mengekspresikan rasa sakit berbeda dari orang dewasa
Bayi dalam 1 sampai 2 hari hidup kurang sensitif terhadap rasa sakit
(Atau mereka hanya tidak memiliki kemampuan untuk verbalise
pengalaman nyeri).
• Sebuah respon perilaku penuh rasa sakit jelas pada 3 hingga 12
bulan hidup
• Anak-anak, antara usia 15 dan 18 tahun,
cenderung memiliki ambang nyeri yang lebih rendah dibandingkan
orang dewasa
• Ambang nyeri cenderung meningkat dengan penuaan
Perubahan ini mungkin disebabkan oleh neuropati perifer dan
perubahan ketebalan kulit