ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN CEDERA KEPALA POST TREPANASI

KELOMPOK 10
Chintia Murni (C1914201013)
Deni Maulana (C1814201023)
Gelfira Dewi Regina (C1814201003)
A. KONSEP DASAR PENYAKIT CEDERA KEPALA
PENGERTIAN CEDERA KEPALA

Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu

kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan / benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
Trauma kepala atau trauma kapitis merupakan suatu trauma/ruda paksa yang
menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan
atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009).
EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian cedera kepala yang terjadi di Indonesia pada tahun 2018
dituliskan sebanyak 11,9%. Prevalensi kejadian cedera kepala tertinggi berada
pada Provinsi Gorontalo (17,6%) dan angka kejadian cedera kepala terendah
berada di Kalimantan Selatan (8,6%). Penyebab cedera di Indonesia mayoritas
karena kecelakaan lalu lintas yang dapat dilaporkan kecenderungannya dari tahun
2013 dan 2018 tampak ada kenaikan yaitu dari 8,2% menjadi 9,2% (Riskesdas,
2018).
ETIOLOGI
 Beberapa penyebab cedera kepala (Smeltzer, 2001; Long,1996), antara lain :
 Trauma tajam
 Kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam
 Trauma tumpul
 Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya
 Cedera akselerasi
 Peristiwa gonjatan yang hebat pada kepala baik disebabkan oleh pukulan maupun bukan dari pukulan
 Kontak benturan (Gonjatan langsung)
 Terjadi benturan atau tertabrak sesuatu objek
 Kecelakaan lalu lintas
 Jatuh
 Kecelakaan industry
 Perkelahian
FATOFISIOLOGI
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
1. Berdasarkan mekanisme, dibagi :
a. cedera kepala tumpul (kecelakaan mobil- motor, jatuh atau pukulan benda tumpul)
b. Cedera kepala tembus (peluru atau tusukan)
2. Berdasarkan beratnya cedera
a. Cedera kepala ringan
b. Cedera kepala sedang
c. Cedera kepala berat
3. Berdasarkan morfologi cedera
d. fraktur kranium
e. lesi intrakranial (Hematoma epidural, Hematoma subdural, Kontusi dan hematoma
intraserebral, Cedera difusi)
MANIFESTASI KLINIS
1. Battle sign : warna biru atau ekhimosis di belakang telingan di atas os mastoid
2. Hemotipanum : perdarahan di daerah membrane timpani telinga
3. Periorbital ecchymosis : mata warna hitam tanpa trauma langsung
4. Rhinorrhe : cairan serebrospinal keluar dari hidung
5. Otorrhe : cairan serebrospinal keluar dari telinga
 Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun
 Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
 Mual dan atau muntah
 Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
 Perubahan kepribadian diri
 Letargik
 Tanda-tanda cerdinal yang menunjukkan perubahan di otak, menurun atau meningkat
 Perubahan ukuran pupil (anisokoria)
 Triad cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan)
 Apabila TIK meningkat, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstremitas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG KOMPLIKASI

 Foto polos kepala  Koma

 CT-Scan  Seizure
 MRI  Infeksi
 Cerebral Angiography  Kerusakan saraf
 Serial EEG  Hilangnya kemampuan kognitif
 BAER
 PET
 CSF, Lumbal Punksi
 Analisis Gas Darah
 Kadar Elektrolit
Terapi Farmakologi

Terapi farmakologi menggunakan cairan intravena ditujukan untuk mempertahankan status

cairan dan menghindari dehidrasi. Bila ditemukan peningkatan tekanan intracranial yang refrakter
tanpa cedera difus, autoregulasibaik dan fungsi kardiovaskular adekuat, pasien bisa diberikan
barbiturat. Mekanisme kerja barbiturat adalah dengan menekan metabolisme serebral, menurunkan
aliran darah ke otak dan volume darah serebral, merubah tonus vaskuler, menahan radikal bebas
dari peroksidasi lipid mengakibatkan supresi burst. Kureshi dan Suarez menunjukkan penggunaan
saline hipertonis efektif pada neuro trauma dengan hasil pengkerutan otak sehingga menurunkan
tekanan intrakranial, mempertahankan volume intravaskular volume. Dengan akses vena sentral
diberikan NaCl 3% 75 cc/jam dengan Cl 50%, asetat 50% target natrium 145-150 dengan monitor
pemeriksaan natrium setiap 4-6 jam. Setelah target tercapai dilanjutkan dengan NaCl fisiologis
sampai 4-5 hari.
Terapi Nutrisi

Dalam 2 minggu pertama pasien mengalami hipermetabolik, kehilangan kurang lebih 15%
berat badan tubuh per minggu. Penurunan berat badan melebihi 30% akan meningkatkan
mortalitas. diberikan kebutuhan metabolism istirahat dengan 140% kalori/ hari dengan formula
berisi protein > 15% diberikan selama 7 hari. Pilihan enteral feeding dapat mencegah kejadian
hiperglikemi, infeksi.
B. TREPANASI
Definisi
Trepanasi atau craniotomy adalah operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan maksud untuk
mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak. Trepanasi/ kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang
kepala yangbertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif.
Indikasi
 Pengangkatan jaringan abnormal
 Mengurangi tekanan intracranial
 Mengevaluasi bekuan darah
 Mengontrol bekuan darah
 Pembenahan organ-organ intracranial
 Tumor otak
 Perdarahan
 Peradangan dalam otak
 Trauma pada tengkorak
Tehnik Operasi

 Positioning
 Washing
 Markering
 Desinfeksi
 Operasi
Komplikasi Post Operasi
 Edema cerebral.
 Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral.
 Hypovolemik syok.
 Hydrocephalus.
 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus).
 Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.
 Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 – 14 hari setelah operasi.
 Infeksi
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
 Identitas Pasien
Nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat
 Riwayat kesehatan
Tingkat kesadaran/GCS (<15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak,
lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga
dan kejang.
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persyarafan maupun
penyakit sistem sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai
penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data subjektif. Data-data ini sangat
berarti karena dapat mempengaruhi prognosa pasien.
 Kebutuhan sehari-hari :
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap,
masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia
3. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif
4. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
5. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)
6. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan
pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia.
7. Gangguan pengecapan dan juga penciuman
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia,
hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan
gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
8. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa
beristirahat, merintih.
9. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor,
tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi)
10. Keamanan
 Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
 Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
11. Kulit
laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar telinga
(merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari
telinga/hidung (CSS).
12. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan
secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
13. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang,
disartris, anomia.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur trepanasi)
 Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis
 Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala
 Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif
 Risiko hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
N Dx SLKI Intervensi (SIKI)
o Kep.
(SD
KI)
1
Nyeri akut TINGKAT NYERI (L. 08066) Manjemen Nyeri (I.08238)
b.d agen Ekspektasi :Menurun Definisi
pencedera Kriteria Hasil : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
fisik - Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat atau fungsional dengan onste mendadak atau lambat dab berintensitas ringan hingga berat dan konstan
- Keluhan nyeri menurun
(prosedur - Meringis menurun Tindakan
trepanasi) - Sikap protektif menurun Observasi
(D. 0077) - Gelisah menurun - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Kesulitan tidur menurun - Identifikasi skala nyeri
- Menarik diri menurun - Identifikasi respons nyeri non verbal
- Berfokus pada diri sendiri menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Diaforesis menurun - Identifikasi pengetahuan dan kelainan tentang nyeri
- Perasaan depresi (tertekan) menurun - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Anoreksia menurun - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Perineum terasa tertekan menurun - Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Uterus teraba membulat menurun Terapeutik
- Ketegangan otot menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurasi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosi, akuspresur, terapi music,
- Pupil dilatasi menurun biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Muntah menurun - Kontrol lingkungan yang memperberat ras nyeri (mis. Suhu ringan, pencahayaan, kebisingan)
- Mual menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Frekuensi nadi membaik - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Pola napas membaik
Edukasi
- Tekanan darah membaik
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Proses berpikir membaik
- Jelaskan strategi membedakan nyeri
- Fokus membaik
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Fungsi berkemih membaik
- Anjurkan menggunakan analgetik seara tepat
- Perilaku membaik
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Nafsu makan membaik
- Pola fikir membaik Kolaborasi
2 POLA NAPAS (L.01004)
Pola napas tidak
Ekspektasi : Membaik
efektif b.d Kriteria Hasil :
•Dispnea menurun
gangguan
•Penggunaan otot bantu napas
neurologis (D. menurun
•Pemanjang fase ekspirasi menurun
0005)
•Ortopnea menurun
•Penapasan pursed-lip menurun
•Pernapasan cuping hidung
menurun
•Frekuensi napas membaik
•Kedalaman napas membaik
•Ekskursi membaik
•Ventilasi semenit memebaik
•Kapasitas vital membaik
•Diameter thoraks anterior-
posterior membaik
•Tekanan ekspirasi membaik
•Tekanan inspirasi membaik
MANAJEMEN JALAN NAPAS (I.01011)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
-Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
-Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
-Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Terapeurik
-Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
-Posisikan semi fowler atau fowler
-Berikan minum hangat
-Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
-Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
-Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
-Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
-Berikan O2, jika perlu
Edukasi
-Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
-Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3
Risiko PERFUSI SEREBRAL Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
perfusi (L.02014) Definisi
serebral Ekspektasi : Meningkat Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial
tidak Kriteria Hasil : Tindakan
efektif - Tingkat kesadaran Observasi
meningkat - Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema selebral)
(D. 0017) - Kognitif meningkat - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia,
- Sakit kepala pola nafas ireguler, kesadaran menurun)
menurun - Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Gelisah menurun - Monitor CVP (Central Venous pressure), jika perlu
- Kecemasan menurun - Monitor PAWP, jika perlu
- Agitasi menurun - Monitor PAP, jika perlu
- Demam menurun - Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
- Tekanan arteri rata- - Monitor CPP (Celebral Perfusion Pressure)
rata membaik - Monitor gelomban ICP
- Tekanan - Monitor status pernafasan
intrakranial - Monitor intake dan output cairan
membaik - Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsentrasi)
- Tekanan darah
sistolik membaik Tarapeutik
- Takanan darah
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
diastolic membaik
- Berikan posisi semi Fowler
- Refkeks saraf
- Hindari manuver Valsalva
membaik
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
5Risiko infeksi TINGKAT INFEKSI (L.14137)
b.d efek Ekspektasi : Menurun
prosedur invasif Kriteria Hasil :
- Kebersihan tangan meningkat
(D. 0142)
- Kebersihan badan meningkat
- Demam menurun
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
- Vesikel menurun
- Cairan berbau busuk menurun
- Sputum berwarna hijau menurun
- Drainase purulen menurun
- Pyuria menurun
- Periode malaise menurun
- Periode menggigil menurun
- Letargi menurun
- Gangguan kognitif menurun
- Kadar sel darah putih membaik
- Kultur darah membaik
- Kultur urin membaik
- Kultur sputum membaik
- Kultur area luka membaik
- Kultur feses membaik
- Nafsu makan membaik
Perawatan area insisi (I.14558)
Definisi
Mengindentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka yang ditutup dengan
jahitan, diklip, atau staples
Tindakan
Observasi
- Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen
atau eviserasi
- Identifikasi karakteristik drainase
- Monitor proses penyembuhan area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
- Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
- Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang bersih
- Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase
- Pertahankan posisi tabung drainase
- Berikan salep antiseptik jika perlu
- Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
- Jelaskan prosedur kepada pasien dengan menggunakan alat bantu
- Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi
- Ajarkan cara merawat area insisi
7Risiko STATUS CAIRAN (L.03028)
Ekspektasi : Membaik
hipovolemia
Kriteria Hasil :
b.d kehilangan - Kekuatan nadi meningkat
cairan secara - Output urine meningkat
- Membran mukosa lembap meningkat
aktif (D. 0034) - Pengisian vena meningkat
- Ortopnea menurun
- Dispnea menurun
- Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
- Edema anasarka menurun
- Edema perifer menurun
- Berat badan menurun
- Distensi vena jugularis menurun
- Suara napas tambahan menurun
- Kongesti paru menurun
- Perasaan lemah menurun
- Rasa haus menurun
- Konsentrasi urin menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Turgor kulit membaik
- Jugular venous pressure (JVP) membaik
- Hemoglobin membaik
- Hematokrit membaik
- Central venois pressure membaik
- Reluks hepatojugular membaik
- Berat badan membaik
- Hepatomegali membaik
- Oliguria membaik
- Intake cairan membaik
- Status mental membaik
- Suhu tubuh membaik
Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipobolemia (mis. Ferekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume cairan
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah)
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modifield Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCL, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCL
0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, Plasmanate)
- Kolaborasi pwmbweian produk darah
KESIMPULAN
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian
dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun
permanen.
Penyebab cedera kepala yaitu trauma tajam, trauma tumpul, cedera akselerasi, kontak benturan (Gonjatan langsung),
kecelakaan lalu lintas, jatuh, kecelakaan industry, perkelahian.
Diagnosa keperawatan yang muncul dari cedera kepala yaitu :
 Nyeri akut
 Bersihan jalan napas tidak efektif
 Gangguan persepsi sensori
 Risiko perfusi serebral tidak efektif
 Risiko infeksi
 Risiko cedera
 Risiko hipovolemia
TERIMAKASIH
DOSEN PENGAMPUN :
Ida Rosidawati, M.Kep