Penggunaan Klinis Monitoring Kadar Laktat Pada Pasien yang berada

dalam keadaan Kritis

pembimbing :
dr. Ridzki Hastanus., Sp. An

disusun
\\ oleh :
Niken Tri Utami (30101307023)
 PENDAHULUAN

Banyak variabel yang diukur pada pasien dalam keadaan kritis untuk
memperkirakan tingkat keparahan penyakit, prognostic morbiditas
dan mortalitas, evaluasi biaya pengobatan, dan akhirnya
menunjukkan perlakuan khusus dan memantau kecukupan
pengobatan dan waktunya

Tidak mungkin satu pemeriksaan bisa menunjukkan semua variable

tersebut, tapi kita akan menunjukkan bahwa pemeriksaan laktat
mungkin bisa mewakili
 Sejarah laktat

Deskripsi pertama laktat berasal dari tahun 1780 ketika Karl Scheele
menemukan laktat dalam susu asam
Butuh hampir 70 tahun sebelum dokter kimia Jerman Joseph Scherer
mendemonstrasikan kehadiran laktat dalam darah manusia.

Penulis mengamati bahwa ketika ada gangguan pasokan oksigen diotot

pada mamalia dan burung, asam laktat akan terbentuk dan meningkat.
Dalam praktek saat ini, laktat sering diukur pada banyak pasien,
biasanya dengan tujuan mendeteksi hipoksia jaringan.

Namun, peningkatan kadar laktat bisa menggambarkan lebih dari

sekedar hipoksia jaringan.
 Metabolisme Laktat

Laktat adalah metabolit penting dalam dua sumber energi utama (ATP) - proses yang
menghasilkan energi: glikolisis dan fosforilasi oksidatif (OxPhos).
Piruvat adalah molekul yang menghubungkan dua reaksi ini. Karena laju glikolisis dapat
meningkatkan dua sampai tiga urutan yang lebih cepat dari proses OxPhos, glikolisis bisa
memberi lebih banyak ATP.
Kelebihan piruvat akan cepat terakumulasi dan dialihkan menjadi laktat agar glikolisis dapat
dilanjutkan (Gambar 1b).
Selama pemulihan (Gambar 1c) laktat diubah menjadi piruvat. Proses ini dikatalisis oleh enzim
laktat dehidrogenase (LDH).
Jadi, ketika sejumlah besar energi cepat diperlukan, seperti keadaan stres seluler, laktat
berfungsi sebagai buffer kritis yang memungkinkan glikolisis untuk dipercepat
Gambar 1 Laktat pada tingkat sel.
1a. Pada kondisi stabil, glukosa diubah menjadi piruvat, menghasilkan 2 ATP, dan piruvat kemudian dioksidasi
sepenuhnya menjadi CO2 melalui proses fosforilasi oksidatif.menghasilkan ~ 36 ATP.
1b. Pada keadaan stress seluelr, glikolisis dapat meningkat 100 sampai 1.000, untuk menghasilkan glukosa dan piruvat
dikonversi menjadi laktat.
c Selama recovery, laktat diubah kembali menjadi piruvat dan dioksidasi sepenuhnya.
Gambar 2 Laktat pada tingkat fisiologis. Penggunaan glukosa dan laktat yang fleksibel pada tingkat sel. Semua
jaringan hidup bisa mengkonsumsi glukosa. Dari sudut pandang glukosa / laktat, tiga jenis jaringan/sel ada: 1)
sel yang harus memproduksi laktat karena kekurangan mitokondria, mis., sel darah merah; 2) jaringan atau sel
yang menghasilkan atau mengkonsumsi laktat tergantung pada keadaan, yaitu, semua sel yang mengandung
mitokondria; 3) jaringan yang dapat melakukan glukoneogenesis dan ekspor glukosa yang diresyntesis dari
laktat. Hati dan ginjal hanya bisa melakukan glukoneogenesis dan glukosa. Siklus Cori (dilambangkan dengan
*) Harus dicatat bahwa siklus Cori membutuhkan konsumsi energy dari glukoneogenesis hati atau ginjal untuk
mengkonversi laktat menjadi glukosa,
 Laktat dan asidosis

 Hasil metabolisme glukosa selama ada hipoksia jaringan berupa

[laktat] -, ATP, dan air

 Tidak ada hubungan yang kuat antara pH arteri dan kadar laktat.
Bahkan pada kadar laktat yang lebih tinggi, hanya ada hubungan
yang lemah, meskipun ada korelasi signifikan (Gambar 3)
 Saat mengevaluasi signifikansi untuk hasil klinis pasien dan
asidosis metabolik, mungkin lebih realistis untuk menggunakan
istilah : laktat yang dihubungkan denga asidosis metabolik
Gambar 3 1.745 pengukuran gabungan pH arterial dan laktat arteri pada 171 pasien yang
sakit kritis. Garis horisontal dan vertical mewakili definisi yang disarankan dari asidosis
laktat [8]. Untuk kadar laktat ≥ 5,0 mmol / L, analisis regresi linier signifikan menunjukkan
R2 = 0,28 (p <0,001).
 Laktat dan Hipoksia
jaringan
 Banyak penelitian eksperimental telah mengkonfirmasi
hubungan tersebut antara hipoksia jaringan dan laktat
 Pada level kritis pengiriman oksigen, konsumsi oksigen menjadi
terbatas, dan ini bertepatan dengan peningkatan tajam laktat
 Selain itu, Friedman et al. [13] menunjukkan bahwa fenomena
ini hadir pada fase awal resusitasi penyakit kritis, sehingga
menggambarkan bahwa resusitasi mengatasi keadaan
ketergantungan konsumsi oksigen dan hiplaktataemia.
 Produksi laktat dalam metabolisme aerob

Seperti telah dibahas sebelumnya, metabolisme glukosa aerob menjadi

laktat mungkin menjadi cara yang lebih disukai untuk menghasilkan
energi secara cepat
Karena itu, stimulasi untuk meningkatkan metabolisme glukosa aerobik
telah terbukti meningkatkan laktat dengan tidak adanya hipoksia jaringan
Terutama, pemberian epinefrin sudah lama terbukti menghasilkan laktat
Produksi laktat aerobic sebagai sumber energi berhubungan dengan kadar
laktat yang sangat tinggi ditemukan pada pasien dengan limfoma, sebuah
fenomena yang disebut sebagai efek Warburg.
Pada limfoma, kadar laktat dan LDH muncul sebagai respon kemoterapi
(Gambar 4).
Gambar 4 Kadar laktat dan kadar LDH pada pasien dengan limfoma
dirawat di ICU karena gagal napas. Setelah diagnosis, pengobatan
dengan kemoterapi dimulai. Efek dari kemoterapi pertama dan kedua
pada kadar laktat dan LDH ditunjukkan dalam gambar.
 Klirens laktat

Sesuai dengan fungsinya yang serba guna, tubuh mampu melakukan

klirens besar laktat seperti ditunjukkan bahwa ada penurunan cepat kadar
laktat setelah olahraga atau kembalinya sirkulasi dalam serangan jantung

Beberapa kondisi klinis telah dikaitkan dengan gangguan klirens

laktat

Disfungsi hati merupakan keadaan pertama yang dapat mengganggu klirens

laktat. Kedua, pada pasien yang melakukan pembedahan jantung klirens laktat
mungkin terganggu [44]. Ketiga, selain meningkatkan metabolisme glukosa dan
produksi laktat, sepsis mungkin merusak klirens laktat dengan menghambat laju
pembatas enzim piruvat dehidrogenase
 Bagaimana dan dimana mengukur kadar
laktat

Tingkat laktat darah bisa diukur dengan menggunakan berbagai perangkat

(laboratorium pusat, analisa gas darah point-of-care, perangkat genggam)

Selain itu, samplingnya tempat darah (arterial, vena, kapiler, dll) juga
tampaknya tidak mempengaruhi hasil

Namun, terutama bila menargetkan perubahan tingkat laktat secara relative pada interval
pendek, tidak tepat menggunakan perangkat dan lokasi sampling secara bergantian
Untuk mencegah kenaikan laktat darah secara in vitro, terutama saat ada
leukositosis atau hematokrit tinggi (sel darah merah tidak memiliki
mitokondria), penyimpanan sampel di atas es disarankan

Kalau tidak, tabung berisi fluorida, penghambat glikolisis in vitro, banyak

digunakan.
 PROGNOSA

Sejak deskripsi pertama pada manusia, kadar laktat darah yang meningkat
terkait dengan morbiditas dan mortalitas.
Pada tahap awal resusitasi, kadar laktat tampaknya lebih menggambarkan hasil
klinis daripada menggunakan parameter hemodinamik, termasuk pemberian
oksigen dan konsumsi oksigen.
Gambaran holistic yang menggabungkan banyak parameter mungkin lebih tepat
di awal resusitasi.
 LAKTAT SEBAGAI
TUJUAN TERAPI

Observasi terakhir menekankan pentingnya mendefinisikan tujuan resusitasi yang

memadai.

Meski tidak adekuat , rata-rata tekanan arteri sering digunakan sebagai diagnostik
penting dan tujuan terapi pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik.

Mengingat hubungan kuat dengan terjadinya oksigenasi jaringan yang tidak

adekuat dan hubungan yang telah lama terbentuk dengan morbiditas dan
mortalitas, kadar laktat dapat mewakili tujuan yang berguna dari resusitasi awal
pada banyak kondisi klinis
 Guidline terapi laktat: Amerika
Serikat

-Penelitian multicentre, open label, acak, 300 pasien untuk menguji

noninferioritas antara klirens laktat (>= 10%) dan saturasi oksigen
vena sentral (ScvO2 >= 70%) sebagai tujuan resusitasi awal pada
pasien yang mengalami ED dengan sepsis berat atau syok septik.

- Tidak ada perbedaan terapi yang diberikan selama 72 jam awal.

Angka kematian di rumah sakit pada kelompok laktat tidakk berbeda
dengan kelompok ScvO2, meskipun disimpulkan bahwa kadar laktat
dan ScvO2 sama efektifnya sebagai tujuan terapi resusitasi awal.
 Guideline terapi laktat: Belanda

Meringkas, kedua studi terbaru menunjukkan bahwa terapi resusitasi yang

menargetkan pada kadar laktat memiliki manfaat klinis untuk pasien kritis, meski
mekanismenya masih belum pasti. Pengukuran laktat mungkin harus disertai
dengan pemantauan kejenuhan vena untuk memandu pengambilan keputusan dan
terapi
 Kesimpulan

Penting untuk memahami pentingnya peningkatan laktat, tidak hanya untuk

mempertimbangkan produksi anaerobik tetapi juga mekanisme aerobik dan
perubahan klirens laktat.
Selain itu, dua percobaan multicentre terbaru menunjukkan bahwa
penggunaan kadar laktat dalam terapi dapat memperbaiki hasil klinis.
Temuan ini mengkonfirmasi bahwa pemantauan laktat adalah parameter
yang sangat berharga dalam resusitasi awal pada pasien kritis
CRITICAL
APPRAISAL
 JUDUL & PENGARANG

No. Kriteria Ya (+) atau tidak (-)

1 Jumlah kata dalam judul ,< 12 kata + (8)

2. Deskripsi Judul Menggambarkan

isi utama penelitian,
cukup menarik dan
tanpa singkatan

3. Daftar penulis sesuai aturan jurnal +

4. Korespondensi penulis +

5. Tempat & waktu penelitian dalam judul -

 ABSTRAK

No. Kriteria ya (+), tidak (-)

1. Abstrak 1 paragraf +

2. Mencakup IMRC -

3. Secara keseluruhan Informatif +

4. Tanpa singkatan selain yang baku +

5. Kurang dari 250 kata +(139)

 PENDAHULUAN
No. Kriteria Ya (+), tidak (-)

1. Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf -

2. Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan -

penelitian

3. Paragraf kedua menyatakan hipotesis atau tujuan -

penelitian

4. Didukung oleh pustaka yang relevan +

5. Kurang dari 1 halaman +

 BAHAN & METODE
PENELITIAN
No. Kriteria Ya (+), tidak (-)
1 Jenis dan rancangan penelitian -

2 Waktu dan tempat penelitian -

3 Populasi sumber -
4 Teknik sampling -
5 Kriteria inklusi -
6 Kriteria eksklusi -
7 Perkiraan dan perhitungan besar sampel -

8 Perincian cara penelitian -

9 Blind -
10 Uji statistik -
11 Program komputer -

12 Persetujuan subjektif -
 HASIL
No. Kriteria Ya (+),tidak (-)

1 Jumlah subjek -

2 Tabel karakteristik subjek -

3 Tabel hasil penelitian -

4 Komentar dan pendapat penulis ttg hasil +

5 Tabel analisis data dengan uji -

 PEMBAHASAN, KESIMPULAN, DAFTAR
PUSTAKA
No. Kriteria Ya (+), tidak (-)

1 Pembahasan dan kesimpulan terpisah +

2 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan dengan jelas +

3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya +

4 Pembahasan sesuai landasan teori +

5 Keterbatasan penelitian -

6 Simpulan utama +

7 Simpulan berdasarkan penelitian +

8 Saran penelitian -

9 Penulisan daftar pustaka sesuai aturan +

TERIMA
KASIH