Morning Report

Monday, November 8th 2021

Date of entry : 11 November 2021
Name : AP
Age : 49 tahun
Gender : Perempuan
Main Complaint : Lemas
Explaination : Hal ini dialami pasien sejak ± 5 hari yang lalu semakin lama semakin berat. Pasien
juga mengeluhkan telinga berair 2 bulan yang lalu dan bersifat hilang timbul. Cairan berwarna
keputihan dan encer dan berbau. Riwayat telinga berdenging dijumpai. Pandangan ganda
dijumpai. Sulit berjalan dijumpai dalam 1 minggu ini. Pasien hanya bisa duduk dengan disanggah.
Nyeri kepala sebelah kanan dijumpai bersifat hilang timbul. Riwayat keluar bercak darah dari hidung
kanan ± 3 bulan yang lalu.
• Riwayat Penyakit sebelumnya :-

• Riwayat Pengobatan sebelumnya : -

Status Presens
Sensorium : Compos Mentis
BP : 130 / 90 mmHg
HR : 85 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 36,8oC
Localized Status
Ears Right Left
Ear lobe Normal Normal

Ear Canal Mass (+) Normal

Tympanic membran Difficult to assess Intact

Nose Right Left

Rhinoscopy Nasal cavity Open Open

Anterior
Nasal septum Deviation (-) Deviation (-)

Inferior Conchae Eutrofi Eutrofi

Throat
Oropharynx Tonsil T1-T1

pharynx Clear

Indirect laryngoscopy : Was not examined

 MSCT SCAN MASTOID DENGAN KONTRAS IV 28
•
OKTOBER
Massa melibatkan kanalis akustikus eksterna
2021
kanan, mastoid kanan, kavum timpani kanan,
fossa temporalis kanan, orofaring, nasofaring
ruang masticator, parafaring, kanan
submandibula kanan parasellar kanan serta
intrakranial pada lobus temporalis kanan
disertai herniasi subfalksin ke kiri, edema
Sebagian hemisfer kanan, ventrikulomegali,
ventrikel lateralis kiri dan limfadenopati
multiple proksimal servikal bilateral. Ec. Ca
nasofaring, DD/ Limfoma
• Destruksi os mastoid kanan, os sphenoid
kanan dan dinding sinus sphenoidalis kanan
disertai mastoiditis kanan, otitis media kanan
dan sinusitis sphenoidalis kanan serta
mastoiditid kanan, otitis media kanan dan
sinusitis sphenoidalis kanan serta mastoiditis
kiri. Stenosis naso-orofaring
 Foto Thoraks AP Supine 1 November 2021

• Posisi asimetris. Inspirasi cukup.

Jantung kesan tidak membesar
Aorta baik, mediastinum superior tidak
melebar.
Trakea di tengah. Kedua hilus menebal.
Curiga infiltrate pericardial kanan dan
retrokardial kiri.
Sinus kostofrenikus dan diafragma baik.
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
Kesimpulan : Limfadenopati hilus bilateral.
Suspek Bronkopneumonia.
Laboratory Result 01/11/2021
Examination Result Reference Value Unit
Haemoglobin 11.4 13 – 18 g/dl
Leucocyte 15,390 4000 – 11.000 /µL
Thrombocyte 401,000 150.000 – 450.000 /µL
Random blood glucose 141 <200 Mg/Dl
Urea 34 19-44 mg/dl
Creatinine 0,53 0.7-1.3 mg/dl
Sodium 144 135-155 mEq/L
Potassium 3.3 3,6-5,5 mEq/L
Chloride 105 96-106 mEq/L
MSCT Head I.V Kontras 4 November 2021
• Massa melibatkan kanalis akustikus eksterna kanan,
mastoid kanan, kavum timpani kanan, fossa
temporalis kanan, orofaring, nasofaring, ruang
masticator, parafaring, kanan submandibular kanan
parasellar kanan serta intracranial pada lobus
temporalis kanan disertai herniasi subfalksin ke kiri,
edema Sebagian hemisfer kanan, ventrikulomegali,
ventrikel lateralis kiri dan limfadenopati multiple
proksimal servikal bilateral, ec ca nasofaring, DD/ :
limfoma.
Destruksi os mastoid kanan, os sphenoid kanan dan
dinding sinus sphenoidalis kanan disertai mastoiditis
kanan, otitis media kanan dan sinusitis sphenoidalis
kanan serta mastoiditis kiri. Stenosis naso-orofaring.
• Diagnosa : Tumor Telinga Kanan dengan Ekspansi Intrakranial

• DD : - Tumor Nasofaring, DD/ Limfoma

• Planning : - Konsul Rawat Bersama bagian Bedah Syaraf

• Foto thoraks telah dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2021

 Jawaban Dept Bedah Saraf 1 November 2021
• Assesment Bedah Saraf :
Saat ini Tidak ACC Rawat Bersama
 Follow Up 3 November 2021
• S : Lemas (+), Nyeri telinga kanan (+), Nyeri kepala (+)
• O : TD : 130/90 mmHg
n : 93 x/i
RR : 20x/i
SpO2 : 99%
Wajah : House Brackmann V
Telinga : kanan kiri
DT N N
LT massa (+), secret(+) Lapang
MT SDN Intak
Leher : Benjolan leher kanan level II, leher kiri
Benjolan leher kiri level III diameter 1.5 cm, keras, immobile, NT(-)
FNAB : C5 Malignant smear
A : Tumor telinga kanan DD Tumor nasofaring, Limfoma
P : IVFD NaCl 0,9% 20gtt/I
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30mg/8jam
Rencana Head CT scan dengan Kontras
 Follow Up 5 November 2021
• S : Nyeri telinga kanan (+), Nyeri kepala (+)
• O : TD : 130/90 mmHg
n : 93 x/i
RR : 20x/i
SpO2 : 99%
Wajah : House Brackmann V
Telinga : kanan kiri
DT N N
LT massa (+), secret(+) Lapang
MT SDN Intak
Leher : Benjolan leher kanan level II, leher kiri
Benjolan leher kiri level III diameter 1.5 cm, keras, immobile, NT(-)
FNAB : C5 Malignant smear
A : Tumor telinga kanan DD Tumor nasofaring, Limfoma
P : Rencana Biopsi di Poli THT 5/11/21
Thank You