PRESENTASI KASUS LANGSUNG

INFEKSI

Dibuat oleh:
Pembimbing: Rifka Nur Anisa
dr. Ahmad Sulaiman, Sp. N 41181396100013
K E PA N I T E R A A N K L I N I K N E U R O L O G I
R U M A H S A K I T U M U M P U S AT FAT M AWAT I
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U I N S YA R I F H I D AYAT U L L A H J A K A RTA
2021
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 0111502XX
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Kebayoran baru, Jakarta Selatan.
Tanggal pemeriksaan : 25 Mei 2021
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada 25 Mei 2021 secara autoanamnesis dan
alloanamnesis (suami dan anak pasien) di bangsal Teratai RSUP
Fatmawati kamar 624.

Keluhan utama
Nyeri kepala dan pandangan buram sejak 2 minggu terakhir.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Setia mitra, atas keluhan

vertigo berulang yang kerap muncul sejak 6 bulan terakhir. Dalam
sehari keluhan vertigo bisa muncul 2 sampai 3 kali, membaik ketika
pasien minum obat yang didapatkan dari puskesmas. Keluhan
disertai nyeri kepala vas 6 berulang, dalam sehari muncul biasanya 3
kali, terkadang menetap sepanjang hari. Keluhan nyeri kepala
membaik sebentar setelah minum paracetamol namun muncul lagi
beberapa jam setelah meminum obat. Pasien juga mengalami
penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan, dalam 6
bulan teraakhir turun 7kg.
Pasien mengaku sering muncul demam terutama malam hari, tidak
disertai batuk-batuk. Pasien juga merasa kaku pada sekitar leher
belakang dan pundak atas keluhannya.
Karena merasa tidak ada perbaikan dengan obat yang didapat dari
puskesmas, selain itu pasien meraa keluhan vertigo memberat 2 minggu
terakhir, sering muncul dan disertai nyeri kepala hebat vas 8 serta
pandangan kabur. Pasien akhirnya dirujuk ke RS Setia Mitra, namun
karena keterbatasan fasilitas, pasien dirujuk ke RSUP Fatmawati.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat menderita kista ovarium sejak 10 tahun lalu hingga saat ini,
tidak pernah diterapi karena ukurannya kecil, riwayat hipertensi,
diabetes disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa dikeluarga disangkal, riwayat hipertensi, diabetes,

penyakit keganasan di keluarga disangkal, Adik pasien rriwayat
menderita TB Usus telah selesai pengobatan dan sembuh sekitar 11
bulan lalu.
Riwayat sosial dan Kebiasaan
Pasien saat ini bekerja sehari-hari sebagai pedagang di pasar
modern, tinggal bersama suami. Pasien tidak merokok maupun
mengkonsumsi Napza. Pasien tidak berolahraga rutin.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 Mei 2021
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5
Keadaan gizi : BB = 50 kg, TB = 155 cm, BMI = 20.8
Tekanan darah : 113/77 mmHg
Nadi : 93 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 20 x/menit
Saturasi oksigen : 98% room air
Status Generalis

Kepala : Normosefali, rambut warna hitam dengan beberapa bagian

sudah memutih, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis (-/-),
lagoftalmus (-/-)
Telinga : Normotia,  darah (-/-), serumen (-/-)
Hidung: Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : Trakea di tengah, JVP 5+2 cmH2O, tidak ada perbesaran KGB,
tidak ada perbesaran kelenjar tiroid.
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCL sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS II linea parasternal dekstra, Batas jantung kiri pada ICS V 2 jari
lateral MCL sinistra 
Auskultasi: SI dan SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : Vocal fremitus kanan kiri sama
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba 
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-).
STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Laseque : >70°/>70°
Kernig : >135°/>135°
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
STATUS NEUROLOGIS
HASIL LABORATORIUM
 
 
FOTO RONTGEN THORAX  AP (29-04-2021

Kesan:
Jantung dan paru dalam batas normal
MRI (30-04-2021)
Kesan:
Lesi hipodens finger like di subkortikal lobus fronto-parieto-temporo-occipital kanan dan lobus
temporo-perieto-occipital kiri DD/SOL, Multifokal encephalitis.
Lesi hipodens samar di lobus frontal kiri DD infark, iskemik post vasculitis.
Eksostosis di tabula eksterna os frontal kiri DD/ osteoma
RESUME
Pasien perempuan 46th rujukan dari RS Setia mitra, atas keluhan vertigo berulang yang
kerap muncul sejak 6 bulan terakhir. Dalam sehari keluhan vertigo bisa muncul 2 sampai 3 kali,
membaik ketika pasien minum obat yang didapatkan dari puskesmas. Keluhan disertai nyeri
kepala vas 6 berulang, dalam sehari muncul biasanya 3 kali, terkadang menetap sepanjang hari.
Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan, dalam 6 bulan
terakhir turun 7kg.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS E4M6V5, TTV: TD 113/70 mmHg, HR: 82x/menit,
RR: 18x menit, suhu: 36,5oC. Status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis:
visus 3/~ ODS. Hasil Laboratorium (4/5/21) Hb 12.0, kreatinin 1.66. hasiil laboratorium
(19/05/21) Hb 10.1, Ht 30.1, Ureum 43.3, Kreatinin 1.73, GDS 85, SGOT 37. Hasil CT Scan lesi
hipodens finger like di subkortikal lobus fronto-parietao-temporo-occipital, kanan dan lobus
temporo-parietaoo-occipital kiri DD SOL multifocal encephalitis. Lesi hipodens samar di lobus
frontal kiri DD infark, iskemik post vasculitis. Eksostosis di tabula eksterna os frontal kiri DD
osteoma.
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Parese N. II, hemiparese dextra
Diagnosis Topis : Subkortikal
Diagnosis Etiologis : Mycobacterium tuberculosis
Diagnosis Patologis : Infeksi jaringan parenkim serebri
Diagnosis Kerja : SOL intracranial ec susp tuberkuloma DD metastasis
Diagnosis Penyerta : Hiponatremia, Anemia.
TATALAKSANA
Medikamentosa
Non- Medika mentosa
Nacl 0,9 % 500cc / 12 jam  Observasi tanda- tanda vital
Dexamethason 1 x 5 gr IV  Observasi tanda- tanda peningkatan TIK, kejang
Curcuma 1x1 PO  Elevasi kepala 30 derajat, pasang DC kateter
Omeprazole 2 x 20 mg PO  Diet lunak  

INH 1 X 300 mg PO  Konsul spesialis obgyn, penyakit dalam, dan bedah saraf

Pirazinamid 1 x 1000 PO  Tirah baring

Etambutol 1 x 1000mg PO
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
 
Tuberkuloma intrakranial adalah suatu massa seperti tumor yang berasal
dari penyebaran secara hematogen lesi tuberkulosa pada bagian tubuh yang
lain terutama dari paru. Tuberkuloma sering multipel dan paling banyak
berlokasi pada fossa posterior pada anak dan orang dewasa tetapi dapat juga
pada hemisfer serebri.
ETIOLOGI
Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis, bakteri yang
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 µm dan tebal 0,3-0,6 µm dan
digolongkan dalam basil tahan asam (BTA).
EPIDEMIOLOGI
Tuberkuloma ditemukan hanya 15% sampai 30% dari kasus tuberkulosis SSP dan
kebanyakan terjadi pada hemisfer. Sejauh ini bedasarkan literatur hanya 4 kasus yang
dilaporkan terjadi pada sinus kavernosus. Lokasi yang jarang lainnya adalah pada area sellar,
sudut cerebellopontin, merckel’s cave, sisterna suprastellar, region hipotalamus. Tuberkuloma
yang berlokasi pada sisterna prpontin belum ada lapora bedasarkan literatur. Walaupun
tuberkuloma biasanya lebih banyak pada negara berkembang, tuberkuloma dapat juga
meningkat pada negara maju dalam kaitan dengan efek infeksi HIV dari tampakan klinis TBC.
PATOGENESIS
Cara penularan TB yang paling banyak ialah melalui saluran nafas, meskipun cara lain
masih mungkin. Bakteri TB yang masuk alveoli akan ditangkap dan dicerna oleh makrofag. Bila
bakteri virulen, ia akan berbiak dalam makrofag dan merusak makrofad. Makrofag yang rusak
mengeluarkan bahan kemotaksis yang menarik monosit (makrofag) dari peredaran darah dan
membentuk tuberkel kecil. Aktivasi makrofag yang berasal dari darah dan membentuk tuberkel
ini diransang oleh limfokin yang dihasilkan dari sel T limfosit. Bakteri yang berada di alveoli
membentuk fokus Ghon, melalui saluran getah bening, bakteri akan memcapai kelenjar getah
bening dihilus dan membentuk fokus lain (limfadenopati).

Fokus ghon bersama dengan limfadenopati hilus disebut primer kompleks dan ranke.
Selanjutnya bakteri menyebar melalui saluran limfe dan pembuluh darah dan berkoloni
diberbagai organ tubuh.
Pada saat terjadinya bakteremia yang berasal dari fokus infeksi, TB primer
membentuk beberapa tuberkel kecil pada meningen atau medulla spinalis.
Tuberkel dapat
pecah dan memasuki cairan otak dalam ruang subarachnoid dan sistem
ventrikel, menimbulkan meningitis dengan proses patologi berupa
◦ Peradangan cairan serebrospinal. Meningen yang berlanjut menjadi
araknoiditis, hidrosefalus dan gangguan saraf pusat.
◦ Vaskulitis dengan berbagai kelainan serebral, antara lain infark dan oedema
vasogenik.
◦ Ensefalopati atau mielopati akibat proses alergi.
GEJALA KLINIS
Pada tuberkuloma intrakranial, selain terdapat gejala kenaikan tekanan
intrkrnial akibat proses desak ruang juga menimbulkan gejala meningitis, sering
disertai TB pada organ lain. Menifestasi klinis dari tuberkuloma intrakranial
adalah proses desak ruang (20% dari proses desak ruang disebabkan oleh
tuberkuloma intrakranial). Gejala yang terjadi akibat edema otak merupakan
indikasi untuk pemberian kortikost
DIAGNOSIS
Penemuan infeksi sistemik dan laboratorium umum yang berhubungan dengan infeksi dapat
tidak ditemukan, karena basil tuberkulosis tidak selalu jelas pada CSF dan bahkan pada
massa yang diambil, maka dari itu hasil yang negatif dari pemeriksaan bakteri tidak
menyingkirkan kemungkinan infeksi tuberkulosis.

Pada CT Scan sesudah pemberian kontra, tuberkuloma memberi gambaran sebagai berikut:
◦ Lesi berbentuk cincin dengan area hipodens atau isodens ditengah dan dinding yang menyerap
kontras
◦ Lesi berbentuk nodul/plaque yang menyerap kontras.
Tanpa kontras, lesi pada umumnya hipodens atau isodens,pada beberapa kasus didapatkan
kalsifikasi. Gambaran tuberkuloma pada CT Scan sukar dibedakan dengan tumor, abses atau
granuloma kronik.
 MRI mempunyai peranan penting dalam diagnosa tuberkuloma intrakranial.
Pada MRI, gambar TI-Weighted MR dapat menunjukkan area hipodens atau
isodens dan T2-weighted images dapat menunjukka hypointense, isointense
atau central hyperintense zone dikelilingi hypointense rim.
Beberapa penulis berpendapat bahwa tuberkuloma dapat dipastikan bila
pada serial CT Scan atau Serial magnetic Resonance Imaging (MRI) lesi
menghilang sesudah mendapat terapi antituberkulosis (OAT).

Diagnosis pasti tuberkuloma ditegakkan dengan pemeriksaan histologi

PENATALAKSANAAN
 Pemberian OAT selama 9-12 bulan untuk TB SSP dengan 4 regimen obat.
 peningkatan tekanan intrakranial atau tanda-tanda neurologis, kortikosteroid
dapat ditambahkan dalam pengobatan.
 Cek fungsi hati dapat dilakukan karna tingginya efek samping obat-obat anti
tuberkulosis terhadap hati.
 Tatalaksana operasi atau bedah pada tuberkuloma intrakranial biasanya tidak
direkomendasikan karena dengan pengobatan jangka panjang dengan obat
dan kortikosteroid biasanya efektif dalam penyembuhan lesinya. Meskipun
begitu bedah dibutuhkan untuk dekompresi segera atau biopsi untuk
penegakan diagnosa defenitif
DAFTAR PUSTAKA
Shams, Shahzad. 2011. Intracranial Tuberculoma. Omar Hospital, Jail Road, Lahore: Pakistan.
Yanardag, H. S Uygun, V Yumuk, M Caner, B Canbaz. 2005. Cerebral Tuberculosis Mimicking Intracranial
Tumour. Singapore Med J 2005; 46(12): 731.
Lee WY, KY Pang, CK Wong. 2002. Case Report; Brain Tuberculoma in Hong Kong. HKMJ 2002; 8: 52-6.
Mulyono, Djoko, Djoko Iman Santoso. 2007. Tuberkulosis Milier dengan Tuberkuloma Intrakranial
Laporan Kasus. Ilmu Penyakit Paru. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga: Surabaya.
Suslu, Hikmet Turan, Mustafa Bozbuga, Cicek Bayindir. 2010. Central Tuberculoma Mimicking High Grade
Glial Tumour. JTN: 21(3): 427-429

Harris, Barry. 2007. Central Nervous System Tuberculosis. Medscape 2007; 3(5):319-325.