PEMERIKSAAN DASAR

PSIKIATRIK

dr. Yazzit Mahri, M.Kes, Sp.KJ

RUMAH SAKIT JIWA SOFIFI
MALUKU UTARA
2021
 PEMERIKSAAN DASAR
PSIKIATRI
Dilakukan melalui :
A.Wawancara
1. Allo – anamnesa (dengan pengantar)
2. Auto – anamnesa (dengan pasien)
B.Pemeriksaan Status Mental
C.Pemeriksaan Fisik
D.Pemeriksaan Tambahan lainnya
A. WAWANCARA
 PRINSIP UMUM
WAWANCARA
1. Bantu pasien agar merasa cukup nyaman memberikan
informasi

2. Perhatikan komunikasi pasien, baik verbal maupun

non-verbal

3. Pada awal wawancara biarkan pasien mengemukakan

keluhannya, yang membawa dia mencari pertolongan
 KOMUNIKASI NON-VERBAL

1. Ekspresi wajah: tatapan mata, kerut dahi, alis, hidung

dan kesesuaian antara sorot mata dan ekspresi wajah
2. Suara: nada, intonasi, jeda kata, cara bicara
3. Sikap tubuh: cara bersikap, gerakan tubuh, tangan,
kaki
4. Reaksi fisiologis: wajah merah/pucat, berkeringat,
napas, pupil mata
5. Penampilan: cara berpakaian, sikap selama duduk dan
berdiri
 PROSES
PROSES WAWANCARA
WAWANCARA

1. Perkenalan dan memberi salam

Pemeriksa yg terlebih dulu memberi salam dan kenalkan

diri. Pakai bahasa yg mudah dimengerti, tempo disesuaikan.

2. Bina hubungan saling mempercayai

Pemeriksa tidak secara spontan dipercaya pasien, perlu

dibina melalui sikap & perilaku yg berempati dan mengerti
perasaan pasien.
 PROSES
PROSES WAWANCARA
WAWANCARA
3. Pertanyaan terbuka dan spesifik

a. Pertanyaan terbuka memberi kesempatan kepada

pasien untuk bebas menjawabnya dg bahasanya sendiri
misalnya: “Bagaimana keadaan di rumah bapak/ibu?”

b. Pertanyaan spesifik  yaitu pertanyaan tertutup dg

jawaban “ya” atau “tidak”. Misalnya: “Apakah
bapak/ibu berpikir untuk bunuh diri?” atau “Pernahkah
bapak/ibu berobat untuk keluhan ini?”
 PROSES
PROSES WAWANCARA
WAWANCARA

4. Menjadi pendengar yang efektif

Seringkali orang mulai merasa lebih baik, apabila mereka

diberi kesempatan utk bicara dan yakin bahwa mereka
didengarkan.

Masalah depresi, kecemasan, ketakutan yg tak dapat diatasi,

sakit dan nyeri yang tak ditemukan ggn fisiknya, dan berbagai
gejala lainnya, dapat disebabkan oleh perasaan yg ditekan dan
tidak diekspresikan.
 PROSES
PROSES WAWANCARA
WAWANCARA
4. Menjadi pendengar yang efektif…….

Tunjukkan pd pasien bhw anda mendengarkan mereka

a. Perhatian secara non-verbal  biarkan pasien menceritakan hal
yg mereka anggap penting. Lakukan kontak mata, anggukkan
kepala untuk menunjukkan bahwa anda tertarik

b. Fasilitasi  komentar spt “Bisa anda cerita lebih lanjut ttg itu”
akan menolong pasien memusatkan pada ceritanya
c. Menyimpulkan  misalnya: “Jadi anda mengalami sedih sejak 3
minggu ini, sulit tidur dan berat badan menurun”. Hal ini
membuat pasien merasa anda mendengarkan dan dia dpt
mengoreksi kesalahan
d. Klarifikasi  untuk menyimpulkan dan menghubungkan satu
sama lain. Misalnya “Jadi, ibu merasa sedih dan sulit tidur
setelah suami ibu di PHK ya?”
 WAWANCARA
RIWAYAT PSIKIATRI
1. Identifikasi

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Penyakit Sekarang

4. Riwayat Penyakit Dahulu/Sebelumnya

5. Riwayat Pribadi

6. Riwayat Keluarga

7. Situasi Sekarang
 1. Identifikasi

 Data demografik ringkas nama, umur, jenis kelamin,

pendidikan, pekerjaan, status perkawinan dsb.
 Informasi tempat dan situasi dimana wawancara
dilakukan
 2. Keluhan Utama
• Dengan kata-kata pasien sendiri yang menyatakan
mengapa ia datang atau dibawa untuk mendapatkan
bantuan
• Jika pasien tak mampu bicara, catat tentang gambaran
pasien dari orang yang memberikan informasi (Allo)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
• Gambaran lengkap dan kronologis tentang peristiwa
yang menyebabkan pasien datang berobat, dimulai
dari awal (onset), faktor pencetus, dan perkembangan
gejalanya sampai saat ia datang meminta pertolongan.
• Juga jelaskan pengaruh gangguan yang dialami
terhadap aktivitas kehidupannya, serta sifat disfungsi
dan keparahannya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu/Sebelumnya

• Menjelaskan penyakit pskiatri, medis lainnya, dan

penyalah gunaan zat/obat yang pernah dialami
sebelumnya.
• Bagaimana gejalanya, keparahannya, jenis
pengobatan, perawatannya dan dimana ia dirawat.
 5. Riwayat Pribadi
a. Riwayat Prenatal & Natal

b. Riwayat Masa Kanak awal (1 - 3 thn)

c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3–11 thn)

d. Riwayat Masa Kanak Akhir/Remaja (11 - 18 thn)

e. Riwayat Masa Dewasa

 5. Riwayat Pribadi ….
a. Riwayat Prenatal & Natal
• Situasi tempat pasien dilahirkan dan apakah pasien anak yang
direncanakan atau diinginkan kelahirannya?
• Adakah masalah kehamilan, persalinan, cedera atau kecacatan
kelahiran ?
• Apakah ada masalah kesehatan dengan ibu pasien selama
kehamilan ?
• Apakah ibu pasien menggunakan alkohol dan atau zat/obat
adiktif atau merokok selama hamil ?
 5. Riwayat Pribadi ….
b. Riwayat Masa Kanak awal (1 - 3 tahun)
• Bagaimana kualitas interaksi ibu dan anak selama pemberian makanan
dan toilet training?
• Bagaimana hubungan dengan saudara kandung atau anggota keluarga
yang lain ?
• Bagaimana sifatnya apakah pemalu, hiperaktif, takut-takut, menarik diri
atau senang menyendiri ?
• Bagaimana kebiasaan makan ?

• Bagaimana perkembangan motorik dan perkembangan lainnya?

• Adakah masalah perilaku?

 5. Riwayat Pribadi ….
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun)
• Adakah gangguan identifikasi jenis kelamin ?

• Bagaimana pengalaman awal masuk sekolah ?

• Data persahabatan dan hubungan pribadi, jumlah teman dan

keakraban, dan perannya dalam dalam aktivitas kelompok sebagai
pimpinan ataukah sebagai pengikut ?
• Riwayat gangguan belajar dan perilaku sosial.
 5. Riwayat Pribadi ….
d. Riwayat Masa Kanak Akhir/Remaja (11 - 18 tahun)
•Hubungan sosial.

•Riwayat sekolah

•Perkembangan kognitif

•Masalah emosional dan fisik

•Seksualitas.
 5. Riwayat Pribadi ….
e. Riwayat Masa Dewasa :
1.Riwayat Pekerjaan

2.Riwayat Pendidikan

3.Riwayat Perkawinan

4.Aktivitas Sosial

5.Riwayat Militer
 6. Riwayat Keluarga
• Riwayat gangguan psikiatrik dalam keluarga?

• Bagamana sikap pasien terhadap orang tua dan

saudara-saudaranya ?
• Mimpi-mimpi, fantasi dan sistem nilai sosial serta
moral pasien ?
 7. Situasi Hidup Saat
Sekarang
• Keadaan lingkungan perumahan atau tempat tinggal?

• Keadaan sosial ekonomi ?

• Siapa yang menanggung biaya hidup ?

• Pekerjaan
 WAWANCARA KHUSUS

Wawancara pasien dengan keadaan :

1.Ancaman bunuh diri

2.Kasar atau agresif

3.Halusinasi

4.Waham
 1. Wawancara Dengan Pasien
Ancaman Bunuh Diri

Tanyakan adakah rencana untuk mengakhiri hidup.

Tanyakan dan catat adanya rencana bunuh diri

sebelumnya

Tanyakan adanya riwayat bunuh diri dalam

keluarga.
 2. Wawancara Dengan Pasien
Kasar / Agresif
 Nyatakan bahwa dokter mampu menangani hal-hal yang
menyenangkan maupun yang tidak menyenangkan.
 Tentukan perlu tidaknya kontak verbal dengan pasien tsb.

 Pada pasien kasar dengan pengekangan. :

o Jika pasien tenang kendurkan pengekangannya.

o Jika pasien agitasi pengekangan dipertahankan

 Hindari konfrontasi dengan pasien tsb.

 3. Wawancara dengan Pasien
Berhalusinasi
• Pertanyaan

 apa dia pernah mengalami sesuatu yang luar biasa ?

 Seperti apa ?

 Dapat mendengar suara yang orang lain tak mendengar ?

 Melihat sesuatu yang tidak terlihat oleh orang lain ?

 Atau merasakan sesuatu yang aneh menjalar ditubuhnya ?

 4. Pasien dengan “Waham”
 Waham pasien tidak boleh ditantang langsung karena akan
meningkatkan kecemasan pasien akan mati atau
mempertahankannya.
 Tidak boleh pura-pura mempercayai waham pasien

 Pendekatan yang sangat membantu adalah menyatakan

bahwa dokter mengerti (keyakinan pasien akan waham adalah
benar tetapi dokter tidak mempunyai keyakinan yang sama).
 Metode penggalian Waham
1. Waham Kejar (sedang diikuti, rumahnya dipasangi alat
perekam, diamati pemerintah)
• Pertanyaan :
 Apakah anda mengalami kesulitan dalam bersama-sama
orang lain ?
 Apakah anda merasa ada orang-orang yang bersekongkol
untuk menentang atau membahayakan anda ?

2. Waham Cemburu (merasa pasangan punya hub gelap)

• Pertanyaan :
 Apakah anda takut pasangan anda tidak jujur? Bukti apa
yang anda miliki ?
 Metode penggalian Waham…

3. Waham Dosa atau Bersalah

 Merasa telah melakukan dosa,

 Merasa bertanggung jawab atas tindakan yang tidak dapat dimaafkan,

 Merasa patut dihukum

Pertanyaan :
 Apakah anda mrasa bhw anda telah mlakukan hal2 yg menakutkan ?
 Apakah ada yang mengganggu kesadaran anda ? Apakah itu ?
 Metode penggalian Waham…
4. Waham Kebesaran (Merasa memiliki kekuatan,kemampuan,
identitas khusus).
• Pertanyaan :
 Apakah anda mmiliki kekuatan, bakat, atau kemampuan khusus ?
 Apakah anda mrasa bahwa anda akan mencapai hal-hal yg besar ?

5. Waham Somatik (Merasa yakin tubuhnya menderita penyakit,

abnormal atau berubah)
• Pertanyaan :
 Apakah anda merasa ada gangguan dalam tubuh anda ?
 Adakah ada melihat adanya perubahan pada tubuh anda ?
 Metode penggalian Waham…

6. Waham Yang Menyangkut Diri Sendiri

(Ideas and Dellusion Of Reference).

•Pertanyaan :
 Adakah bila anda berjalan kedalam suatu ruangan, anda berpikir orang
lain membicarakan atau menertawakan anda?
 Apakah anda melihat dimajalah atau di TV menyebut diri anda atau
memiliki arti khusus.?
 Apakah anda menerima pesan khusus dengan suatu cara ?
Metode penggalian Waham…
7. Thought (Gema, Siar, Penyisipan, Dan Penarikan Pikiran)
• Pertanyaan :
 Apakah anda mendengar pikiran anda berbicara berulang?
 Apakah anda mendengar pikiran anda berbicara seakan-akan ada
suara dari luar kepala anda ?
 Apakah anda merasa, bahwa pikiran anda disiarkan sehingga orang
lain mendengarnya
 Apakah anda merasa bahwa ada pikiran yang dimasukkan kedalam
kepala anda oleh orang-orang atau sumber-sumber dari luar,
 Apakah anda merasa bahwa pikiran anda telah diambil oleh sumber
atau orang diluar.
B. STATUS MENTAL
PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
B. KEADAAN AFEKTIF
C. FUNGSI INTELEKTUAL
D. GANGGUAN PERSEPSI
E. PIKIRAN
F. PENGENDALIAN IMPULS
G. DAYA NILAI DAN TILIKAN
H. TARAF DAPAT DIPERCAYA
 A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : (Pakaian, ekspresi wajah, kontak mata, dll)

2. Kesadaran : (Menilai tingkat kesadaran : menurun, berkabut,

berubah)

3. Aktivitas psikomotor (perilaku pasien : mannerisme,

stereotifik, hiperaktif, hipoaktif, agitasi, dll).

4. Pembicaraan (spontanitas, kecepatan, kejelasan)

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, penuh perhatian,

menarik perhatian, menantang , sikap bertahan, bermusuhan,
main-main, mengelak, berhati-hati
 B. Keadaan Afektif
1. Mood : emosi yang meresap dan terus menerus mewarnai persepsi
seseorang tentang dunianya.

2. Afek – cara pasien menunjukkan perasaannya – variabilitas,

intensitas, kecendrungan)

3. Keserasian : kesesuaian respons emosional pasien dengan masalah

subjektif yang didiskusikan. Dilukiskan sebagai serasi dan tidak
serasi.

4. Empati : penghayatan dan pemahaman terhadap pasien apakah

dapat dimengerti atau tidak (dapat/ tidak dapat dirabarasakan).
 C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan

2. Orientasi : Waktu, Orang, Tempat

3. Daya ingat : Jangka Pendek, Jangka Panjang dan Segera

4. Konsentrasi dan perhatian (kemampuan memusatkan

dan mempertahankan perhatian)

5. Pikiran Abstrak

6. Bakat kreatif

7. Kemampuan menolong diri sendiri

 D. Gangguan persepsi
1. Ilusi : kesalahan interpretasi sensoris yang masuk

2. Halusinasi : adanya persepsi sensoris yang masuk tanpa adanya

rangsangan eksternal.(„ Apakah Anda pernah mendengar suara atau

melihat sesuatu yang orang lain tidak mendengar dan melihatnya)

3. Depersonalisasi : perasaan aneh atau asing terhadap diri sendiri atau

merasa bahwa pribadi tidak seperti biasanya atau berubah.

4. Derealisasi : perasaan aneh atau asing tentang lingkungannya yang

tidak sesuai dengan kenyataan.

 E. Pikiran
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas,

b. Kontinuitas,

c. Hendaya Berbahasa.

2. Isi pikiran : materi, ide-ide, gagasan yang disampaikan

a. Waham (keyakinan palsu)

b. Preokupasi : pemusatan isi pikiran pada ide tertentu.

F. Pengendalian Impuls

G. Daya Nilai dan Tilikan

1. Norma Sosial

2. Uji Daya Nilai

3. Penilaian Realitas

4. Tilikan

H. Taraf dapat dipercaya

F. Kemampuan pasien untuk melaporkan situasinya dengan
akurat, dan
G. Perkiraan kesan dokter akan kebenaran dan kejujuran
pasien.
 DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL

Aksis I : Sindroma klinik

Aksis II : Ciri/ Gangguan kepribadian, Retardasi Mental.

Aksis III : Penyakit Fisik penyerta / Riwayat bermakna

Aksis IV : Masalah Psikologis yang relevan

Aksis V : Penilaian Fungsi Global (GAF)

 RENCANA TERAPI
1. PSIKOFARMAKA
Anti psikotik, anti depresan, anti mania, anti
ansietas, dll

2. PSIKOTERAPI
Psikoanalisa, kognitif, behavior, supportif,
kelompok, keluarga dll.

3. TERAPI SOSIAL
Terapi kerja, terapi seni, rehabilitasi dll.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS INTERNUS :
TTV, LAINNYA

2. STATUS NEUROLOGI :
PUPIL, REFLEKS PATOLOGIS, LAINNYA
D. PEMERIKSAAN
TAMBAHAN LAINNYA
1. LABORATORIUM

2. RADIOLOGI
 DIAGNOSIS &
IDENTIFIKASI MASALAH
 I. Ringkasan / Ikhtisar
Penemuan Bermakna

• Ringkasan gejala-gejala mental, fisik dan

laboratorium yang ditemukan, hasil tes
neurologik dan psikologik, radiologi jika
tersedia, termasuk obat-obatan yang
digunakan pasien, dosis, lamanya.
 II. Formulasi Diagnostik
• Dari gambaran gejala-gejala yang ditemukan pada
ikthisar penemuan bermakna disusunlah berbagai
gangguan yang memberikan gambaran yang sama
dengan yang ditemukan pada ikthisar penemuan
bermakna.
• Dari sini didapat berbagai diagnosis banding.
Kemudian satu persatu diagnosis banding yang tidak
memenuhi kriteria diagnosis kerja disingkirkan
sehingga didapatkan diagnosis yang paling sesuai
dengan diagnosis kerja yang memenuhi kriteria yang
diharapkan.
 III. Diagnosis
• Terdiri dari 5 aksis / Multiaksial:
• Aksis 1 : Sindroma Klinik (Gg. Afektif, Skizofrenia, Gg.
Cemas Menyeluruh, dll)

• Aksis II : Gg. Kepribadian, Retardasi Mental, dan

Mekanisme Pertahanan

• Aksis III : Kondisi Medis Umum (Epilepsi, penyakit

kardiovaskuler, Gg. Endokrin)

• Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Biasanya selama setahun sebelumnya, tidak selalu, misalnya:
tidak punya pekerjaan, perceraian, problem keuangan, korban
penelantaran anak, dll.
• Aksis V : Global Assessment Function
Skala pengkajian fungsi global yang merupakan pengukuran
fungsi umum dan digunakan dalam merencanakan
penatalaksanaan serta meramalkan hasil.
 IV. Prognosis

•Pendapat mengenai kemungkinan perjalanan

penyakit dimasa yang akan datang, perluasannya,
dan akibat dari gangguan, faktor-faktor prognstik
baik dan buruk; tujuan khusus terapi
 V. Formulasi
Psikodinamika

• Untuk menentukan prosen apa saja yang

terjadi selama perjalanan penyakit .
 VI. Rencana Pengobatan
Modalitas Terapi yang direkomendasikan
Pasien rawat jalan atau rawat inap, kemungkinan lamanya
terapi, tipe psikoterapi : individual, kelompok, keluarga;
gejala atau problem yang diterapi
Pengobatan awal harus langsung terhadap setiap situasi yang
mengancam kehidupan seperti : resiko bunuh diri, resiko
membahayakan orang lain yang membutuh perawatan
psikiatrik, membahayakan diri sendiri atau orang lain.
Pada beberapa kasus rencana terapi ini harus menyertakan
latihan ketrampilan psikososial, bahkan masalah hukum dan
kehakiman.
 Penggolongan
Gangguan Kesehatan Jiwa
 Pembagian gangguan kesehatan
jiwa secara umum
1. Gangguan jiwa dikarenakan faktor organik
2. Gangguan perasaan (mood) dan kecemasan
(anxiety)
3. Gangguan kepribadian, dan
4. Gangguan Psikotik
55
Source: Jayashree Pakhare: http://www.buzzle.com/articles/types-mental-illness-list-disorders.html
Gangguan jiwa dikarenakan
faktor organik
Gangguan jiwa organik dikelompokkan menjadi:
1. Penyakit degeneratif:
 Penyakit Huntington
 Multiple Sclerosis
 Senile dementia-Alzheimer’s type
 Parkinson’s Disease-Nerve disorder: tremor & paralysis

2. Gangguan kardiovaskular: stroke, TIA, hypertension

3. Trauma: kerusakan jaringan otak, perdarahan, & concussions
4. Efek yang ditimbulkan oleh obat dan alkohol; efek putus zat 56
Source: Jayashree Pakhare: http://www.buzzle.com/articles/types-mental-illness-list-disorders.html
 Gangguan perasaan (mood) dan
kecemasan (anxiety)
Beberapa gangguan yang utama dikategorikan dalam:
1. Depresi (Major Depressive Disorder)
2. Rasa ketakutan yang berlebihan dan tidak rasional terhadap
suatu obyek atau situasi (Phobia)
3. OCD (Obsessive-Compulsive Disorders)
4. Gangguan Bipolar
5. PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)
6. Gangguan Panic
57
Source: Jayashree Pakhare: http://www.buzzle.com/articles/types-mental-illness-list-disorders.html
 Gangguan kepribadian
Terdapat 3 kelompok gangguan kepribadian, yaitu:
1. Perilaku aneh yang tidak biasa (Odd Unusual Behavior),
termasuk: kepribadian paranoid dan kepribadian skizoid
2. Perilaku dramatis, emosional dan erratic, termasuk:
kepribadian antisosial, kepribadian ambang, kepribadian
Histrionic (manipulator) dan kepribadian narsistik
3. Anxious Fearful, termasuk:
a) Avoidant personality disorder
b) Dependent personality disorder
c) Obsessive-compulsive personality-anxiety disorder 58
Source: Jayashree Pakhare: http://www.buzzle.com/articles/types-mental-illness-list-disorders.html
 Gangguan psikotik
1. Kelompok ini termasuk dalam gangguan mental/jiwa yang
berat, dimana mempengaruhi proses berpikir dan fungsi otak.
2. Penderita biasanya memiliki kesulitan dalam berpikir secara
rasional dan pertimbangan mereka seringkali kacau.
3. Gangguan ini tidak hanya mempengaruhi proses berpikirnya
saja, tetapi juga berdampak pada kondisi fisik, mental,
emosional dan sosial dari penderita.
4. Gejala umum dari gangguan psikotik ini adalah waham dan
halusinasi

59
Source: Jayashree Pakhare: http://www.buzzle.com/articles/types-mental-illness-list-disorders.html
 Gangguan psikotik (lanjutan)
Kelompok besar gangguan psikotik adalah:
1. Skizofrenia
2. Skizofreniform
3. Gangguan Skizoafektif
4. Gangguan waham
5. Gangguan psikotik yang muncul akibat penyalahgunaan zat

60
Source: Jayashree Pakhare: http://www.buzzle.com/articles/types-mental-illness-list-disorders.html
 Gangguan psikotik (lanjutan)
Penderita gangguan psikotik menunjukkan perubahan yang nyata dan
berlangsung lama dengan ciri sebagai berikut:
1. Menarik diri dari lingkungan dan hidup dalam dunianya sendiri
2. Merasa tidak mempunyai masalah dengan dirinya
3. Kesulitan untuk berpikir dan memusatkan perhatian
4. Gelisah dan bertingkah laku atau bicara yang kacau
5. Mengalami sulit tidur
6. Mudah tersinggung dan mudah marah
7. Mendengar, melihat atau merasa sesuatu yang tidak nyata
8. Berkeyakinan yang keliru (tidak terbantahkan) seakan-akan ada seseorang
yang membuntuti atau ingin membunuhnya
9. Keluhan fisik yang aneh, misalnya ada hewan atau benda yang tidak lazim di
dalam tubuhnya
10. Tidak merawat diri dan kadang berpenampilan kotor 61
Source: Buku Pedoman Kesehatan Jiwa (pegangan bagi kader kesehatan), Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Kesehatan
Jiwa Masyarakat, 2003
 TERIMA KASIH

References :
 Waldinger R.J.: Psychiatry for medical students, Washington, DC : American Psychiatric Press, 1997
• Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA.: Kaplan and Sadock´s synopsis of psychiatry, Baltimore: Williams and Wilkins, 1997