Nengah Runiari

Setelah melahirkan ibu perlu dikaji dan diobservasi

terhadap kemungkinan adanya perdarahan atau infeksi
postpartum.

Keamanan ibu tergantung pada pengkajian yang kontinu

dan intervensi dari perawat yang siaga.
Penkajian yang dapat dilakukan meliputi:
1. Keadaan umum
Kaji kondisi ibu secara umum, apakah ibu merasa
kelelahan atau ibu merasa segar. Hal ini
mempengaruhi penerimaan ibu terhadap bayi serta
kemampuan ibu dalam menyusui dan mengasuh bayi.
2. Tanda-tanda vital
 Kaji tekanan darah,nadi,pernafasan dan suhu pada ibu.
 Periksa tanda-tanda vital tersebut setiap 15 menit selama
satu jam pertama setelah melahirkan atau sampai stabil,
kemudian periksa setiap 30 menit untuk jam-jam
berikutnya.
 Nadi dan suhu diatas normal dapat menunjukan
kemungkinan adanya infeksi
 Tekanan darah mungkin sedikit meningkat karena upaya
untuk persalinan dan keletihan
 Tekanan darah yang menurun perlu diwaspadai
kemungknan adanya perdarahan PP.
3. Kepala dan wajah
a. Mata
Konjungtiva yang anemis menunjukan adanya anemia
kerena perdarahan saat persalinan.
b. Hidung
Kaji dan tanyakan pada ibu ,apakah ibu menderita
pilek atau sinusitis.Infeksi pada ibu postpartum dapat
meningkatkan kebutuhan energi
c Telinga
Kaji apakah ibu menderita infeksi atau ada peradangan
pada telinga
d. Mulut dan gigi
Tanyakan pada ibu apakah ibu mengalami
stomatitis,atau gigi yang berlubang.Gigi yang
berlubang dapat menjadi pintu masuk bagi
mikroorganisme dan bisa beredar secara sistemik

e. Leher
Kaji adanya pembesaran kelenjar limfe dan
pembesaran kelenjar tiroid. Kelenjar limfe yang
membesar dapat menunjukan adanya
infeksi,ditunjang dengan adanya data yang lain
seperti hipertermi,nyeri dan bengkak.
5. Payudara
a. Payudara
 Kaji ukuran dan bentuk
ukuran dan bentuk tidak berpengaruh terhadap produksi asi,
perlu diperhatikan bila ada kelainan, seperti pembesaran
masif, gerakan yang tidak simetris pada perubahan posisi
 Kontur atau permukaan
Kaji kondisi permukaan, permukaan yang tidak rata seperti
adanya depresi,retraksi atau ada luka pada kulit payudara
perlu dipikirkan kemungkinan adanya tumor.
 Warna kulit
Kaji adanya kemerahan pada kulit yang dapat menunjukan
adanya peradangan
b. Areola Mamae
 Kaji ukuran dan bentuk, simetris atau tidak, biasanya
akan meluas saat pubertas dan selama kehamilan
 Kaji permukaan kondisi dapat licin atau berkerut, bila
ada sisik putih perlu dipikirkan adanya penyakit kulit.
 Warna

Pigmentasi yang meningkat pada saat kehamilan

menyebabkan warna kulit pada areola mammae menjadi
lebih gelap dibanding sebelum hamil
c. Papilla mammae
 Ukuran dan bentuk
Kaji ukuran dan bentuk, ukuran sangat
berfariasi dan tidak mempunyai arti
kusus.Bentuk putting susu ada beberapa macam
seperti datar , normal, panjang dan terbenam.
 Permukaan dan warna
Kaji permukaan dan warna, permukaan biasanya
tidak beraturan kaji ada sisik, luka atau
lecet.Warna biasanya terjadi hiperpigmentasi
pada kehamilan
Palpasi payudara
 Konsistensi
Kaji konsistensi payudara, pada ibu PP konsistensi
lebih keras karena laktasi
 Massa
 Putting susu
Kaji putting susu, pemeriksaan putting susu
merupakan hal yang penting dalam mempersiapkan
ibu menyusui.
6. Abdomen
 Keadaan
Kaji adakah strie dan linia alba. Kaji keadaan
abdomen, apakah lembek atau keras.
Abdomen yang keras menunjukan kontraksi
uterus bagus sehingga perdarahan dapat
diminimalkan. Abdomen yang lembek
menunjukan sebaliknya dan dapat dimasase
untuk merangsang kontraksi.
 Kondisi luka
Luka SC harus dikaji apakah terdapat tanda-tanda
infeksi, jika ada harus dilaporkan segera untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut

 Diastasis rektus abdominis

Diastasis rektus abdominis adalah regangan pada otot
rektus abdominis akibat pembesaran uterus.
Jika dipalpasi ,regangan ini menyerupai celah
memanjang dari prosessus Xiphoideus ke umbilikus
sehingga dapat diukur panjang dan lebarnya.
Diastasis ini tidak dapat menyatu kembali seperti
sebelum hamil tetapi dapat mendekat dengan memotivasi
ibu untuk melakukan senam nifas.
Cara memeriksa diastasis rektus abdominis adalah
dengan meminta ibu untuk tidur terlentang tanpa bantal
dan mengangkat kepala, tidak diganjal.
Kemudian palpasi abdomen dari bawah prosessus
xipoideus ke umbilikus kemudian ukur panjang dan
lebar diastasis.
 Fundus uteri
Palpasi fundus uteri dari arah umbilikus ke bawah.
Tentukan tinggi fundus uteri, misalnya 1 jari diatas
pusat dll.
Posisi fundus apakah sentral atau lateral.Posisi
lateral biasanya terdorong oleh bladder yang penuh.

Kontraksi juga harus diperiksa, kontraksi lemah atau

perut teraba lunak menunjukan kontraksi uterus
kurang maksimal sehingga memungkinkan
terjadinya perdarahan.
 Kandung kemih
Kaji dengan palpasi kandungan urin di kandung kemih.
Kandung kemih yang bulat dan lembut menunjukan
jumlah urine yang tertapung banyak dan hal ini dapat
mengganggu involusi uteri, sehingga harus dikeluarkan
 Lokhea

Kaji jumlah, warna, konsistensi dan bau lokhea pada

ibu PP. Perubahan warna harus sesuai.
Ibu PP hari ke tujuh harus memiliki lokhea yang
sudah berwarna merah muda atau keputihan. Jika
warna lokhea masih merah maka ibu mengalami
komplikasi PP.
Lokhea yang berbau busuk menunjukan adanya
infeksi disaluran reproduksi dan harus segera
ditangani.
8. Perineum
Kaji kondisi perineum, apakah utuh atau terdapat
luka episiotmi, atau ruptur. Kaji juga adanya
tanda –tanda REEDA (Redness, Edema,
Ekimosis, Discharge dan Aproximation ).
Kebersihan perineum menunjang penyembuhan
luka.

9. Anus
Adanya hemoroid derajat 1 normal untuk ibu
hamil dan pasca persalinan.
• Assess:
the episiotomy the same as with any incision.
– R – redness
– E – edema or swelling
– E – ecchymosis or bruising
– D – drainage
– A – approximated
10. Ekstremitas
Kaji apakah ada varises dan tanda homan,tanda
homan positif menunjukan adanya
tromboflebitis sehingga dapat menghambat
sirkulasi ke organ distal.

Cara memeriksa tanda homan adalah

memposisikan ibu terlentang dengan tungkai
ekstensi, kemudian didorsofleksikan dan
tanyakan apakah ibu mengalami nyeri pada
betis, jika nyeri maka tanda homan positif dan
ibu harus dimotivasi untuk mobilisasi dini agar
sirkulasi lancar.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NANDA
1. Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan
berhubungan dengan : distress psikososial ib
u, kehamilan tidak direncanakan, kehamilan y
ang tidak diinginkan, kurang sistem pendukung
2. Kesiapan meningkatkan proses kehamilan-melahirk
an
3. Risiko Ketidakefektifan proses kehamilan melahirkan
4. Ketidakcukupan ASI
5. Ketidakefektifan pemberian ASI
6. Diskontinuitas pemberian ASI
Standar Diagnosis Kep Indonesia (SDKI)
Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan :
 Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
 Involusi uteri
 Pembengkakan payudara
 Kurangnya dukungan keluarga
 Ketidaktepatan posisi duduk
 Faktor budaya
NOC :
 status maternal postpartum

 keberhasilan menyusui : maternal

 pengetahuan : menyusui

 pengetahuan : perawatan bayi

NIC :
 perawatan postpartum

 Konseling laktasi
NOC : STATUS MATERNAL
POSTPARTUM
 Keseimbangan alam perasaan
 Kenyamanan
 Tekanan darah
 Apikal denyut jantung
 Tingkat denyut nadi radial
 Sirkulasi perifer
 Tinggi fundus uteri
 Jumlah lokia
 Warna lokia
 Kepenuhan payudara
 Kenyaman payudara
 Penyembuhan perineum
 Penyembuhan insisi
 Suhu tubuh
 Eliminasi kemih
 Eliminasi usus
 Asupan makan dan cairan
 Aktifitas fisik
 Daya tahan
 Enzim hati
 Hemoglobin
 Jumlah darah putih
 Gula darah
NOC : KEBERHASILAN MENYUSUI
 Posisi nyaman selama menyusui
 Menyokong apyudara dengan
menggunakan penahan payudara
ukuran “C” (cupping)
 Payudara penuh sebelum
menyusui
 Pengeluaran ASI (reflex let down)
 Mengenali bayi menelan
 Hisapan dihentikan sebelum ke
payudara lain
 Teknik untuk mencegah nyeri
punting
 Menghindari penggunaan punting
buatan/dot pada bayi
 Menghindari memberikan air untuk bayi
 Suplemen menyusui
 Respon terhadap temperamen bayi
 Mengenali isyarat lapar diawal
 Intake cairan ibu
 Memompa payudara
 Penyimpana ASI yang aman
 Menggunakan dukungan keluarga
 Menggunakan dukungan komunitas
 Puas dengan proses menyusui
NIC : PERAWATAN POSTPARTUM
 Pantau tanda-tanda vital
 Monitor lokia terkait dengan warna, jumlah, bau dan
adanya gumpalan
 Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih
secara rutin sebelum pemeriksaan postpartum dan
sesudahnya
 Panatu lokasi fundus, tinggi dan tonus, pastikan untuk
menopang segmen bawah rahim selama dilakukan
palpasi
 Pijat lembut Fundus uteri

 Pantau perineum atau luka operasi dan jaringan

sekitarnya
 Dorong pergerakan mulai sejak awal dan dilakukan secara
rutin
 Dorong pasien untuk melakukan latihan pernafasan paska
operasi
 Pantau nyeri pasien
 Beri kenyaman pada pasien yang menggigil
 Berikan analgesic sesuai kebutuhan
 Ajarkan pasien penangan nyeri non farmakologis
 Ajarkan pasien perawatan perineum untuk mencegah infeksi
danmengurangi ketidaknyamanan
 Lakukan atau membantu perawatan perineum
 Periksa suhu dan warna payudara serta kondisi putting
 Ajarkan pasien mengenai perubahan payudara
 Monitor kandung kemih, termasuk intake dan output

 Fasilitasi pasien kembali ke fungsi berkemih normal

 Monitor status pencernaan

 Fasilitas pasien kembali ke fungsi normal usus

 Berikan langkah-langkah untuk mengurangi

kemungkinan terjadinya thrombosis vena dalam
 Monitor kaki terhadap tanda homans

 Monitor status emosional pasien

 Dorong ibu untuk mendiskusikan pengalaman

persalinannya
 Tawarkan jaminan kepada pasien terkait dengan
kemampuannnya untuk merawat diri dan bayi
 Berikan informasi mengenai perubahan mood, termasuk
gejala yang menunjukkan evaluasi dan perawatan lebih lanjut
 Monitor gejala depresi postpartum atau psikologi
 Berikan bimbingan antisipasif terhadap perubahan fisioogis
dan psikologis dan manajemennya
 Diskusikan mengenai kebutuhan aktivitas dan istirahat
 Diskusikan mengenai seksualitas dan piloihan kontasepsi
 Monitor prilaku kasih saying orang tua- bayi
 Fasilitasi kasih sayang orangtua-bayi yang optimal
 Ajarkan pasien mengenai kebutuhan gizi, termasuk pentingnya diet
dan suplemen
 Ajarkan pasien mengenai kebutuhan gizi bayi
 Berikan pendidikan dan dukungan yang memadai terkait dengan
metode pemberian makan yang dipilih
 Rujuk pasien ke konsultan laktasi
 Ajarkan pasien mengenai tanda bahaya yang menunjukan laporan
segera
 Kelola Rh globulin imun dan vaksin rubella
 Bantu orang tua untuk memnuat penjadwalan pemeriksaan abyi
baru lahir dan pemeriksaan postpartal
 Rujuk pada sumber daya yang tepat untuk mendapatkan dukungan
di masyarakat atau perawatan tindak lanjut
NIC ; KONSELING LAKTASI
 Berikan informasi mengenai manfaat kegiatan menyus
ui baik fisiologis maupun psikologis
 Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk melakuka
n kegiatan menyusui dan juga persepsi mengenai men
yusui
 Koreksi konsepsi yang salah, informasi yangs salah
, dan ketidaktepatan mengenai menysuui
 Dukung ibu , signifikan others / SO, keluarga atau
teman untuk memberikan dukungan (misalnya, memberi
kan penghargaan dan jaminan, melakukan tugas rumah
tangga dan menjamin bahwa ibu dapat beristirahat c
ukup dan mendapatkan cukup nutrisi
 Berikan materi pendidikan, sesuai kebutuhan
 Dorong kehadiran ibu di kelas menyusui dan berikan
dukungan kelompok
 Beri kesempatan pada ibu untuk menyusui dan berikan
dukungan kelompok
 Beri kesempatan pada ibu untuk menyusui setelah
melahirkan jika memungkinkan
 Jelaskan tanda bahwa bayi membutuhkan makan
(misalnya reflex rooting menghisap )
 Bantu menjamin adanya kelekatan bayi ke dada d
engan cara yang tepat (misalnya monitor posisi
tubuh bayi dengan cara yang tepat, bayi memega
ng dada ibu serta adanya kompresi dan terdenga
r suara menelan
 Intruksikan posisi menyusui yang bervariasi, m
isalnya menggendong bayi dengan posisi kepala
berada di siku atau cross crudle, menggendong
bayi di bawah lengan pada sisi yang digunakan
unntuk menyusui football hold dan miring)
 Informasikan ibu jika ada sensasi “ let down”
/ reflek pengeluaran asi)
 Diskusikan cara untuk memfasilitasi perpindahan as
i (misal teknik relaksasi, pijatan payudara dan li
ngkungan yang tenang)
 Informasikan mengenai perbedaan antara hisapan yan
g memberikan nutrisi dan yang tidak memberikan nut
risi
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Tunjukkan latihan menghisap jika diperlukan (misal
nya menggunakan jari yang bersih untuk menstimulas
i reflek menghisap dan latch on /perlekatan mulut
bayi ke areola ibu dengan tepat)
 Intrukikan pada ibu untuk membiarkan bayi menyeles
aikan proses menyusui yang pertama sebelum proses
menyusui yang kedua
 Intruksikan pada ibu mengenai bagaimana memutuskan
hisapan pada saat ibu menyusui bayi jika diperluka
n
 Intruksikan ibu untuk melakukan perawatan putting
susu
 Monitor nyeri yang dirasakan pada putting susu dan
adanya gangguan integritas kulit pada putting susu
 Diskusikan teknik untuk menghindari atau meminimal
kan perbesaran dan rasa tidak nyaman terkait misal
nya sering memberikan air susu, pijat payudara, ko
mpres hangat, mengeluarkan air susu, es diaplikasi
kan setelah menyusui atau memompa, dan diberikan p
engobatan anti inflamasi )
 Intruksikan adanya tanda, gejala dan strategi mana
jemen jika terdapat penyumbatan saluran asi
 Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang cukup, h
idrasi, dan diet yang seimbang
 Bantu ibu untuk menentukan kebutuhan makan tambaha
n (penyambung putting)
 Dukung ibu untuk memakai pakaian yang nyaman dipak
ai, BH yang mendukung
 Intruksikan pada ibu untuk mencatat sesi perawatan
dan pemompaan air susu , jika diindikasikan
 Intruksikan pada ibu mengenai pola eliminasi fekal
dan urine dari bayi
 Diskusikan frekuensi pola makan normal, meliputi m
inum ASI terus-menerus dan sering/cluster feeding
dan lonjakan pertumbuhan [bayi]/growth spurts.
 Dukung laktasi diteruskan setelah pulang bekerja,
atau sekolah.
 Diskusikan pilihan untuk mengeluarkan air susu, meliputi p
emompaan (ASI) non-listrik (misalnya tangan dan manual) da
n pemompaaan elektrik (misalnya, satu atau dobel, pompa AS
I elektrik untuk ibu dengan bayi premature).
 Instrusikan baagaimana menangani air susu yang sudah dikum
pulkan, dengan cara yang tepat (misalnya, mengumpulkan, me
nyimpan, memanaskan, menyiapkan, penambahan rasa pada maka
nan/fortification, dan menghangatkan).
 Instrusikan untuk melakukan konsultasi laktasi dalam rangk
a membantu menentukan status dari suplai air susu (misalny
a, apakah insufisiensi [ASI] bias diterima atau actual).
 Diskusikan strategi yang bertujuan untuk mengoptimalkan su
plai air susu (misalnya pijatan payudara, seringnya mengel
uarkan air susu, mengosongkan air susu, perawatan kangguru
, dan pengobatan).
 Berikan instruksi dan dukungan sesuai dengan kebijakan ins
titusi kesehatan terkait dengan laktasi untuk ibu dan bayi
kurang bulan (misalnya instruksi mengenai frekuensi memomp
a, kapan mengharapkan air susu meningkat, pola makan norma
l sesuai usia gestasi).
 Instrusikan kepada praktisi dan konsultan laktasi mengenai
tanda dan gejala yang harus diperhatikan.
 Sediakan instruksi saat pulang dan atur untuk perawatan ti
ndak lanjut yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien (misa
lnya, ibu dari anak yang lahir cukup bulan dan sehat, bayi
kembar, bayi lahir kurang bulan, atau bayi yang sakit).
 Rujuk pada konsultan laktasi.
 Bantu dengan laktasi ulang jika diperlukan.
 Diskusikan pilihan penyapihan.
 Instrusikan ibu untuk berkonsultsi pada praktisi perawatan
kesehatan sebelum meminum obat saat menyusui, meliputi oba
t bebas di luar institusi dan kontrasepsi oral.
 Dikusikan metode untuk melakukan kontrasepsi.
 Dorong staf (kantor) untuk memberikan kesempatan pada ibu pekerja
yang sedang menyusui untuk mengeluarkan memompa air susu ibu
selama jam kerja.