PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN
PASIEN

Dipresentasikan
HanuneErnatyaswati

1
 Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Surveior
Manajemen Medis Keperawatan
08.00 –Pembukaan pertemuan
08.30 - Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien &
09.30 MDGs
(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - REHAT KOPI
09.45 Surveior meminta
1.Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
1.Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan
tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur
pasien
09.45 – Telaah Telaah Telaah dokumen
12.00 dokumen dokumen HPK, SKP, PPI, PPK,
dr Luwi - PMKP 14 Jan 2
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,
Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing 2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
dr Luwi - PMKP 14 Jan 3
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT YANG
BARU

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit 

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 4
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
 URUTAN BAB DALAM PENETAPAN
KELULUSAN
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5
 RS LULUS AKREDITASI
Dasar
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
MAYOR,
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) ( Bab
1 sp 4
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien mendptkan nilai
(PMKP) > 80%)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP) Minor, .
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
(BAB ke5 sp
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 15
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) mendptkan
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) nilai >20%)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 6
 RS lulus dg AKREDITASI
Madya
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
Hak pasien dan keluarga (HPK)
Mayor,
2.
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Bab 1 sp 8
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Nilai > 80%
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12.
13.
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Minor,
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Nilai >20%
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 7
 RS lulus Dg AKREDITASI UTAMA

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Mayor
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s) Bab 1 sp 12
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) mendptkan
7. Asesmen Pasien (AP) Nilai >80%
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Minor
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 8
 RS Lulus dg Akreditasi Paripurna
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Mayor,
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
semua
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) BAB
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) mendapat
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) kan nilai
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) >80%
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

9
 I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN

II. KELOMPOK
STANDAR STANDAR MANAJEMEN JCI
AKREDITA RS EDISI
SIVERSI IV
2012 TH
III. SASARAN 2011
KESELAMATAN PASIEN

IV. SASARAN
PROGRAM MDG’S

10
 II.KELOMPOK
STANDAR MANAJEMEN RS

No BAB
I Peningkatan Mutu & Keselamatan PMKP
Pasien
II Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI

III Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP

Pengarahan
IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK

V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI

11
 Apa itu Mutu?

 Mutu bersifat persepsi dan

dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun berimplikasi
pada superioritas dari sesuatu hal.
 Penilaian indikator dapat
digunakan untuk menilai mutu
berbagai kondisi.

12
 Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan proses-
proses pemberian pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2
yang berkepentingan lainnya.

13
 APA ITU KESELAMATAN PASIEN
RS
Keselamatan pasien RS adalah
suatu sistem dimana RS membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi :

1.asesmen risiko,
2. identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien
3. pelaporan dan analisis insiden,

14
 APA ITU KESELAMATAN PASIEN
RS
4. Kemampuan belajar dari INSIDEN dan tindak
lanjut dr INSIDEN serta implementasi SOLUSI
untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera
Sistem ini mencegah terjadinya CEDERA yg
disebabkan oleh
KESALAHAN akibat melaksanakan suatu tindakan
ataupun krn tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

15
 APA ITU INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah
setiap kejadian atau situasi yg dapat
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg tidak seharusnya
terjadi, terdiri dari :
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
• Kejadian Potensial Cedera (KPC).

16
IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
 Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

17
 PMKP
Terdiri 2 materi

1. Peningkatan MUTU
----)LAYANAN RS
2. PATIENT
SAFETY---)Manajamen
Resiko

18
 RISK MANAJEMEN & QUALITY
IMPROVEMENT
DAHULU SEKARANG
Upaya risk manajemen dan
o Fungsi risk manajemen
quality improvement di RS
& quality improvement
adalah untuk mendukung
di rumah sakit sering
kali dilaksanakan keselamatan pasien dan
secara terpisah dan ada mencari jalan untuk
penanggung jawabnya bekerja sama lebih efektif
di masing-masing dan efisien, untuk
fungsi menjamin asuhan pasien
yg diberikan Aman dan
o Mempunyai jalur bermutu tinggi.
pelaporan yang
berbeda
o Struktur risk
manajemen dan quality
improvement terpisah
dr Luwi - PMKP 19
RISK MANAJEMEN

dr Luwi - PMKP 14 Jan 20

 Meningkatkan mutu secara
PENINGKATAN
keseluruhan dng terus
MUTU & menerus mengurangi risiko
KESELAMATAN terhadap pasien & staf baik
PASIEN dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik

luwi 13 februari 2013

 PMKP
Pendekatan meliputi
bagaimana :
 Memimpin dan  Perlu mendapat dorongan
merencanakan program pimpinan
PMKP  Bertujuan mengubah
 Merancang proses klinis & budaya RS
manajerial yg baru dng baik  Secara proaktif
 Mengukur seberapa baiknya mengidentifikasi &
proses berjalan melalui mengurangi risiko &
pengumpulan data penyimpangannya
 Menganalisis data  Menggunakan data utk
 Menerapkan & memfokuskan diri pd
mempertahankan masalah-2 yg menjadi
perubahan yg ditimbulkan prioritas
dlm proses peningkatkan  Bertujuan mempertunjukan
mutu terjadinya perbaikan
berkelanjutan
luwi 13 februari 2013
 BAB I
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN
PASIEN
FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

1.4; 1.5
Rancangan proses klinik & 2; 2.1
manajemen
Pemilihan indikator & pengumpulan 3; 3.1; 3.2; 3.3)
data
Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;
penilaian 6; 7; 8)

Mencapai dan mempertahankan 9; 10;11

peningkatan dr Luwi - PMKP 14 Jan 23
 KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN

o berpartisipasi dalam perencanaan &

evaluasi keberhasilan program PMKP
o berkolaborasi dalam melaksanakan
program PMKP
o menetapkan proses yg dijadikan prioritas
PIMPINAN utk dilakukan evaluasi & kegiatan PMKP
RS yg harus dilaksanakan
o memberikan bantuan teknologi &
dukungan lainnya utk mendukung
program PMKP
o Menginformasikan hasil program PMKP
ke staf
o Melaksanakan diklat PMKP  Direksi
RS, Para manajer & Ka Unit, Tim Mutu &
KP, PJ/PIC Pengumpul luwi 13Data
februari 2013
 PEMILIK RS
PERENCANAAN
PMKP 1

PELAKSANAAN
PMKP 1
DIREKTUR
UTAMA RS
MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1

SUSUN PELAPORAN
REGULASINYA PMKP 1

dr Luwi - PMKP 14 Jan 25

 PELAKSANAAN
PMKP 1.1

BENTUK
KOMITE/TIM MUTU

PANDUAN PMKP & Program

PMKP/Quality Plan

SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP

 PERLU BANTUAN PENETAPAN

TEKNOLOGI (PMKP PRIORITAS
1.3) PMKP 1.2
 DIKLAT MUTU  HASIL KEG DI INFO KAN
Direksi, para pimp RS, KE STAF
Komite Mutu, PJ PMKP 1.4
pengumpul data (PMKP
1.5) dr Luwi - PMKP 14 Jan 26
 SISTEMATIKA
Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit

I. Pendahuluan  agar di uraikan/dijelaskan keterkaitan PMKP dengan

renstra RS, Visi RS , Misi RS dan Prinsip  Moto, nilai, dll
II. Latar belakang : agar dijelaskan berdasarkan data-data bahwa
program PMKP adalah penting dan harus dilaksanakan oleh RS
III.Tujuan PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS
IV. Sasaran  klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
V. Definisi (pengertian) dari Mutu, PMKP, Keselamatan pasien, dll
VI. Pengorganisasian : agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani
PMKP (Tim/Komite), uraian tugas organisasi tsb, tata hubungan
kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis. Jelaskan
juga bila ada staf pendukung program ( mis PIC pengumpul data), &
agar dilengkapi dng uraian tugasnya. Bila ada tim peningkatan mutu
spesifik di Departemen/Instalasi/Unit (bila ada) : uraikan fungsi,
peran dan dan tanggung jawabnya.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 27
 SISTEMATIKA
Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Kebijakan PMKP
 perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan
 penetapan prioritas.
 ruang lingkup program
 Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu
dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik juga ke
frontline staff harus ada strategi komunikasi yang jelas.
 Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan
departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat bagus
 Dukungan sistem informasi
 Confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki
wewenang dengan baik) pengumpulan data.

 Lanjut
dr Luwi - PMKP 14 Jan 28
 SISTEMATIKA
Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

• Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk program 

sumberdaya manusia dan alat teknologi support.
• Kebijakan review dokumen tahuan
• Kebijakan persetujuan program PMKP .

• Lanjutan

29
 SISTEMATIKA
Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kegiatan PMKP :
 Monitoring Indikator  Klinis, manajerial, Sasaran Keselamatan
Pasien.
 Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC
 Penyusunan rancangan mutu
 Penilaian kinerja individu & unit
 Proses redesign (proses perubahan yang lebih baik)
 Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :
 Proses Pedoman Klinik – Clinical Pathway
 Evaluasi tenaga medis
 Kegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu di
departemen/unit/Instalasi
 Risk manajemen  FMEA

 Lanjutan
KARS 30
 SISTEMATIKA
Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Model/Metode yang digunakan untuk

melaksanakan PMKP  buat diagram siklus mutu
dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa
menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya
(PDSA)  quality improvement tool yang
dipergunakan

Lanjutan

KARS 31
 SISTEMATIKA
Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

• MONITORING DAN PELAPORAN

• PENUTUP

dr Luwi - PMKP 14 Jan 32

 RINCIAN KEGIATAN PENINGKATAN
MUTU
1. Menyusun kebijakan dan prosedur
2. Menyusun panduan mutu/manual mutu/design (PMKP 2)
3. Program prioritas (PMKP 1.2)  (+)
4. Program diklat PMKP (PMKP 1.5)
5. Clinical Pathway (PMKP 2.1.)
6. Indikator klinis (PMKP 3.1, PMKP 4, PMKP 5) 
pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan
profil/kamus), pengumpulan, analisa, validasi, rencana
tindak lanjut (action plan perbaikannya)
7. Indikator International Library (PMKP 3.1)  pemilihan
(setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus)

dr Luwi - PMKP 14 Jan 33

 RINCIAN KEGIATAN PENINGKATAN
MUTU
 Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)  pemilihan
(setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),
pengumpulan, analisa, rencana tindak lanjut (action plan
perbaikannya)
 Indikator SKP (PMKP 3.3, PMKP 4)  pemilihan, (setelah
dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),
pengumpulan, analisa, rencana tindak lanjut (action plan
perbaikannya)
 Monitoring Penilaian kinerja individu (TKP 5.5.)
 Monitoring Penilaian kinerja unit kerja (TKP 5.5)  setiap
unit harus program PMKP
 Monitoring dari hasil evaluasi kontrak/kerja sama (TKP
3.3.1)
 Monitoring terhadap program PPI (PPI 10 )

dr Luwi - PMKP 14 Jan 34

RANCANGAN PROSES KLINIS
DAN MANAJERIAL

PANDUAN MUTU & KP

 DESIGN MUTU  5 SIKLUS

 CLINICAL PATHWAY

5 CLINICAL PATHWAY 
Dx/penyakit atau prosedur
tindakan

dr Luwi - PMKP 14 Jan 35

 RANCANGAN PROSES KLINIS
DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem
dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan
pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan
apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3.Dipilihindikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang
berjalan
 

dr Luwi - PMKP 14 Jan 36

 RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL

 Rancangan proses yang baik adalah :

a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &
berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

 Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr

proses baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data
akan dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 37

 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis  5
clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana protokol/SPOnya  cek
apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan  Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses
dan hasil (outcomes)  AUDIT CLINICAL PATHWAY
 
 
 
dr Luwi - PMKP 14 Jan 38
 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
Sasaran dari rumah sakit meliputi :
standardisasi dari proses asuhan klinis;
mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang
terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;
memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien;
secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-
cara berbasis bukti (evidence-based).
 
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini
maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan
mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan
alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan
terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.
 

dr Luwi - PMKP 14 Jan 39

 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
 Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya
ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng
mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari pasien
RS
a.dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b.dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c.jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS atau
dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d.dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e.diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g.didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h.diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi dari
proses dan hasil (outcomes) 
  
dr Luwi - PMKP 14 Jan 40
 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

 Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan

dibawah ini setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area
prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis pasien,
prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan
(guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi
mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta
memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk
mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 41

dr Luwi - PMKP 14 Jan 42
dr Luwi - PMKP 14 Jan 43
 CLINICAL PATHWAY
 Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
 Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang
harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran  terdiri dari
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) dan SPO
 PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS
 SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur,
standing order

dr Luwi - PMKP 14 Jan 44

 PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY

dr Luwi - PMKP 14 Jan 45

 CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN

PANDUAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN & SPO

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &

ALUR KLINIS

dr Luwi - PMKP 14 Jan 46

 PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit,
proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit
dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3.  Lihat panduan/manual mutunya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan
peningkatan  klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien  ADA INDIKATOR
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit
sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan
 

 

dr Luwi - PMKP 14 Jan 47

 PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

KLINIS  INTERNATIO S.K.P INDIKATOR
11 AREA NAL PMKP 3.3 MANAJERIAL
KLINIS LIBRARY/  9 AREA
PMKP 3.1 JCI MANAJERIAL
EP 1 PMKP 3.1 PMKP 3.2
EP 2

AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

dr Luwi - PMKP 14 Jan 48
 International Library of Measures-
Measure Sets

1)Acute Myocardial Infarction (AMI)  aspirin on arrival

2)Heart Failure (HF)
3)Stroke (STK)
4)Children’s Asthma Care (CAC)
5)Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6)Nursing-Sensitive Care (NSC)
7)Perinatal Care (PC)
8)Pneumonia (PN)
9)Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)

dr Luwi - PMKP 14 Jan 49

 INDIKATOR AREA
KLINIS
PENJELASAN
1. 1. Masing-2 area klinis
minimal ada 1
indikator  minimal
ada 11 indikator klinis
2. Dari 11 indikator klinis
5 indikator
menggunakan
indikator klinis dari
International Library
3. Bila dari 11 indikator
klinis tsb tdk ada yg
menggunakan
indikator klinis dari
international library
maka RS harus
2. mengumpulkan
Indikator sebanyak 16
yi 11 indikator klinis +
5
dr Luwi - PMKP 14 Jan
indikator 50
 INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY

 Pilih dari buku International library

 Jumlah 5 indikator klinis
 Untuk akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan profil indikator  tidak perlu
dilakukan pengumpulan data dan analisis data

dr Luwi - PMKP 14 Jan 51

 INDIKATOR KLINIS

PEMILIHAN
INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA INFORMASI

Tetapkan
frekuen • METODE
sinya
STATISTIK
ANALISIS DATA
DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
• Dng rs lain
VALIDASI DATA • Dng standar
• Dng praktik
terbaik
dr Luwi - PMKP 14 Jan 52
 PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

 Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 53

 Tetapkan Indikator
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh

dr Luwi - PMKP 14 Jan 54

 INDIKATOR AREA INTERNATIONAL SKP
KLINIS LIBRARY PMKP 3.3
PMKP 3.1 EP 1 PMKP 3.1 EP 2SKP
1. Asesmen Pasien 1. Acute Myocardial 1. Ketetapan
2. Pelayanan Lab Infarction (AMI) identifikasi
3. Pelayanan Radiologi 2. Heart Failure (HF) pasien
4. Prosedur Bedah 3. Stroke (STK) 2. Peningkatan
5. Penggunaan 4. Children’s Asthma komu nikasi
antibiotika Care (CAC) yang efektif
6. Kesalahan medikasi 5. Hospital-Based 3. Peningkatan Ke
& KNC Inpatient Psychiatric aman Obat yang
7. Penggunaan Service (HBIPS) perlu
anestesi & sedasi 6. Nursing-Sensitive Care diwaspadai
9. Penggunaan darah (NSC) 4. Kepastian tepat
& produk darah 7. Perinatal Care (PC) lokasi, tepat
10. PPI, surveilance, 8. Pneumonia (PN) prose dur, tepat
lap 9. Surgical Care Improve pasien operasi
11. Riset klinis ment Project (SCIP) 5. Pengurangan
10. Venous Thromboem risiko infeksi
bolism (VTE) terkait
dr Luwi - PMKPpelayanan
14 Jan 55
JUDUL Tidak adanya kesalahan pemberian
obat

DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan

dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat
meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis
obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan

dr Luwi - PMKP 14 Jan 56

NUMERATOR Jml seluruh pasien IFRS yg di survei
dikurangi jumlah pasien yg
mengalami kesalahan pemberian
obat
DENOMINATOR Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di
survey
SUMBER DATA Survey

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Famasi

DATA/PIC

dr Luwi - PMKP 14 Jan 57

 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN-----)
"TELUSUR DATA"

58
 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses-------) petugas nya KOMPETEN
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan
analisis dari Data, terutama untuk membuat Interpretasi dr Deviasi dan
keputusan dmn perbaikan2 dilakukan
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
 
dr Luwi - PMKP 14 Jan 59
 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.1
Ditetapkannya frekwensi pengumpulan Data
dikumpulkan dan di Analisis oleh RS
 
Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan
dengan proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
 

dr Luwi - PMKP 14 Jan 60

 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.
 
Elemen Penilaian PMKP.4.2.  telusur data
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah
sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis,
bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila ada
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

dr Luwi - PMKP 14 Jan 61

 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah
sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau
satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional
atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik
 
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan
yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
 

dr Luwi - PMKP 14 Jan 62

 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
  Elemen Penilaian PMKP.5.  Telusur data
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam
proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih
seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
 
dr Luwi - PMKP 14 Jan 63
 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :

a. Penerapan
Indikator baru khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk
membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting)
b.Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain
c. Suatu
perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d.Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas
maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang
baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 64
 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data
 
Elemen Penilaian PMKP.5.1.
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data
yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi
dari segi validitas dan reliabilitasnya.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 65

 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan
Tujuan  Definisi
2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
 
dr Luwi - PMKP 14 Jan 66
 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian

sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a.kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b.kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c.salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d.penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya

dr Luwi - PMKP 14 Jan 67

 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari
data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7.  telusur data
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola
atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP
1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

dr Luwi - PMKP 14 Jan 68

 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
 Elemen Penilaian PMKP.8.  telusur data
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai
KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat
juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data
dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga
MPO.7.1, EP 3)
5.  

dr Luwi - PMKP 14 Jan 69

 CONTOH
Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

 meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
 terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

dr Luwi - PMKP 14 Jan 70

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
 

Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.  perbaikan-2 yang telah dilakukan rs 

PDSA
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.
 

dr Luwi - PMKP 14 Jan 71

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk
area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.
  
Elemen Penilaian PMKP.10.  lihat perbaikan-perbaikan
1.Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam
kegiatan peningkatan MUTU (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2.SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan
disediakan atau diberikan.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 72

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
 Elemen Penilaian PMKP.10.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

dr Luwi - PMKP 14 Jan 73

 PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA
 Reaktif
 Proaktif
– Kejadian spesifik
– Proses spesifik
 Diagram kronologis
 Diagram alur proses
 “Apa yang telah terjadi?”
 “Apa yang bisa terjadi?”  Fokus pada kegagalan sistem
 Fokus pada potensi
kegagalan proses suatu
 Mencegah kegagalan
sistem
muncul
 Mencegah kegagalan
kembali
sebelum
terjadi

dr Luwi - PMKP 14 Jan 74

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif
dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara
melakukannya adalah program manajemen risiko yang
diresmikan meliputi komponen :
identifikasi risiko;
menetapkan prioritas risiko;
pelaporan tentang risiko;
manajemen risiko;
investigasi KTD; dan
Manajemen klaim-klaim yang terkait

dr Luwi - PMKP 14 Jan 75

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

• manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk
melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang
kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.

• Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap
konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan
risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).

• RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap
kelemahan yang mengandung bahaya

dr Luwi - PMKP 14 Jan 76

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
• Lanjutan

• Untuk menggunakan alat FMEA atau perlu mempelajari dan mengadop dan
mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko
tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada
proses risiko yang diprioritaskan.

• Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil
tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang
sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko
dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang
sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakit
  

dr Luwi - PMKP 14 Jan 77

 PROSES MANAJEMEN
RISIKO
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko

78
 PERSIAPAN RUMAH SAKIT
1. Bentuk Tim/Komite/Panitia  mutu, KPRS, risk
manajemen
2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan
3. Susun kebijakan prosedur  perencanaan,
pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP
4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP  Buku
pencatatan & pelaporan IKP Persi
5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan, analisa,
validasi dan tindak lanjut untuk indikator mutu
6. Definisi Sentinel, KTD, KNC
7. Susun 5 clinical pathway

79
Terima kasih

Semoga bermanfaat
80