PATOFISIOLOGI MENJELANG

AJAL PADA KLIEN HIV AIDS

N E R S , D E D E H S R I R A H AY U , S . P D . , M A N
KONSEP PERAWATAN HOLISTIK:
Perawatan secara total dan komprehensif dengan memperhatikan seluruh
kebutuhan sebagai berikut:
1. Fisik
2. Spikologis/emosional
3. Sosial
4. Ekonomi
5. Spiritual
 
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUALFORM_PENGKAJIAN_PSIKOSOSIAL.DOC

Perhatikan prioritas poin II, VII, VIII, X, XI, XII

CONTOH KASUS:
I. Identifikasi Pasien
Nama : TN. A
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama / Suku : Hindu
Warga Negara : Indonesia
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Medan
Diagnosa Medis : HIV AIDS
POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN
KESEHATAN
1. Keluhan utama: delirium
2. RMR:
Pasien masuk ke RSUP. Sumatra melalui IGD pada tanggal 1
September 2021 pukul 12.30 WIB rujukan dari RS swasta dengan
keluhan penurunan kesadaran, awalnya ketika pasien dibangunkan
dari tempat tidur masih menyahut panggilan namun anggota gerak kiri
pasien terlihat lemah lalu tiba-tiba pasien muntah 3x isi makanan.
Setelah itu baru pasien mengalami penurunan kesadaran dan dibawa ke
RS swasta langsung di rujuk ke RSU Sumatra.
Tindakan yang dilakukan IGD yaitu penilaian tingkat kesadaran, GCS
9 (E1M5V3), klien terpasang infuse asering 12 jam/kolf, terpasang
oksigen 5L/mnt, Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 79x/mnt,
Pernapasan 21x/mnt, Suhu 36,6°c, pasien terpasang NGT dan kateter
2. Riwayat penyakit sekarang :
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 September 2021, keluarga
mengatakan klien sudah bisa membuka mata dan ada kontak mata, tapi
belum bisa diajak berkomunikasi hanya mengeluarkan suara sebentar <
10 detik. Saat dinilai GCS 9 (E1M5V3), tingkat kesadaran delirium,
Tekanan Darah 150/90 mmHg, Nadi 82x/mnt, Pernapasan 20x/mnt, Suhu
37,3°c, muntah tidak ada, terpasang infuse NaCl 0,9% 12 jam/kolf
terpasang NGT dengan diit MC 1800 kkal, terpasang O2 3liter, saat
dinilai kekuatan otot lemah nilai 2.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan klien sudah lama kurang lebih 3 tahun
menderita HIV. sebelumnya tidak pernah jatuh, namun sering mengeluh
sakit kepala bagian belakang dan sering pusing. Kalau lagi pusing
seperti dipukul benda berat dan mengerang kesakitan. Namun jarang
periksa ke dokter dan pasien juga tidak rutin cek tekanan darah ke
pelayanan kesehatan karena malu.
 POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : Hindu
Pelaksanaan ibadah: jarang melaksanakan ibadah,
terlebih sekarang klien belum pulih
Pantangan agama : tidak ada
Meminta kunjungan rohaniawan : ya ada
 DEFINISI DELIRIUM:
Delirium adalah keadaan dimana penderita mengalami
penurunan kemampuan dalam memusatkan
perhatiannya dan menjadi linglung, mengalami
disorientasi dan tidak mampu berfikir secara jernih.
Gangguan delirium ini biasanya bersifat sementara dan
biasanya terjadi secara mendadak.
Delirium merupakan suatu keadaan mental yang
abnormal dan bukan merupakan suatu penyakit.
Gangguan ini dapat terlihat dengan ditemukannya
sejumlah gejala yang menunjukkan penurunan
fungsi mental.
Berbagai keadaan atau penyakit seperti dehidrasi
ringan sampai keracunan obat atau infeksi yang bisa
berakibat fatal, bisa menyebabkan delirium.
A. METODE PENGKAJIAN DELIRIUM: RICHMOND
AGITATION SEDATION SCALE (RASS)
Deskripsi Istilah Skor
+4 Combative Secara terang-terangan agresif, kekerasan, bahaya langsung bagi staf
+3 Sangat gelisah Menarik atau melepaskan tabung atau kateter; agresif
+2 Gelisah Gerakan tanpa tujuan yang sering, melawan ventilator
+1 Gelisah Cemas tapi gerakannya tidak agresif kuat

0 Waspada dan tenang

-1 Mengantuk Tidak sepenuhnya waspada, tetapi terus terjaga
(membuka mata/kontak mata) dengan suara (>10 detik)
-2 Sedasi ringan Terbangun sebentar dengan kontak mata dengan suara (<10 detik)
-3 Sedasi sedang Gerakan atau membuka mata terhadap suara (tetapi tidak ada
kontak mata)
-4 Sedasi dalam Tidak ada respons terhadap suara, tetapi gerakan atau pembukaan
mata untuk stimulasi fisik
-5 Unarousable Tidak ada respons terhadap suara atau rangsangan fisik
 
B. NYERI :
Pengkajian nyeri
Metode socrates : mengungkap riwayat nyeri pasien paliatif, diantaranya
dengan cara:
a. The numerical rating scale (NRS)
b. The visual analogi scale (VAS)
c. The verbal rating scale
d. Body chart
 C. PENGKAJIAN DIPSNEA:
RDOS (THE RESPIRATORY DISTRESS
OBSERVATION SCALE):
D. Pengkajian Psikologi:

Distress thermometer
Menggunakan skala visual analog pada pasien paliatif
atau visual analog scale (VAS).
Hasil yang didapat dari VAS:
0 no distress
10 extrem distres
E. PENGKAJIAN SPIRITUAL

FICA:
F : Faith/keyakinan
Klien/keluarga mengatakan
berkeyakinan/agama ....

I : Impotant dan Influence/pengaruh

Menurut keyakinan agama klien/keluarga bahwa
berobat ke rumah sakit dapat membantu penyembuhan
dari sakitnya. Disamping beribadah kepada Tuhan, tetapi
untuk sekarang klien tidak bisa melaksanakannya.
C : Company
Klien mengatakan bahwa tidak mengikuti komunitas apa-
apa.

A : Addressing spiritual concerns

Klien menginginkan kehadiran seseorang yang dianggap
dapat membantu mengatasi masalah.
Disamping dokter dan perawat yang dapat membantunya.
 F. INSTRUMEN PENGKAJIAN
FATIK

Visual Analogi Scale

Tiidak                   Fatik

Fatik Berat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DO:
DS:
2 DO:
DS:
3 DO:
DS:
4 DO:
DS:
5 DO:
DS:
6 DO:
DS:
 E. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
THANKS FOR YOUR ATTENTION