CASE BASED DISCUSSION

Hansen Wijaya 112019096

Pembimbing : dr. Hendra Dwi Widodo Putri, Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny S.P. Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Medan, 03 Oktober 1972 Umur : 44 tahun

Status Perkawinan : Menikah Suku Bangsa : Batak

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Kristen

Alamat : Jl. Kalibaru Barat IV RT 12 RW 7 Pendidikan : SD

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 30 Januari 2021, Jam 15.14

•  Keluhan utama :

Pasien dating dengan keluhan nyeri ulu hati yang cukup hebat 1 jam SMRS ANAMNESIS
 

• Riwayat Penyakit Sekarang :

• Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul. Keluhan tidak dirasakan setiap hari, hanya beberapa kali dalam
sebulan. Keluhan ini juga disertai dengan kembung, mual namun tidak sampai muntah. Demam, dan rasa panas menjalar di dada disangkal. BAB dan BAK normal.
Tidak terdapat riwayat minum OAINS. Pasien meminum obat antasida jika nyeri ulu hati timbul. Pasien juga memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus. Pasien
mengkonsumsi obat namun tidak ingat namanya.

• 2 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang lebih parah dari biasanya. Nyeri ulu hati juga disertai dengan mual sampai muntah. Muntah sebanyak 1 kali berisi
makanan dan air, tidak diseratai dengan darah. Pasien mengaku bahwa makan kurang teratur dan suka konsumsi makanan pedas. Pasien mengkonsumsi antasida, dan
merasa lebih baik. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan nyeri saat buat air kecil. Urin berwarna kuning namun agak keruh, tidak disertai darah dengan volume yang
masih dalam batas normal. Tidak ada gangguan BAB. Demam disangkal. Nafsu makan berkurang karena mual, intake cairan dalam batas normal.

• 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati seperti kemarin namun tidak membaik dengan antasida. Terdapat keluhan mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali
berisi makanan dan cairan tanpa darah. Nafsu makan berkurang, minum juga berkurang. Sakit kepala masih dirasakan. Riwayat jajan sembarangan di sangkal. Nyeri saat
berkemih masih dirasakan ditambah nyeri perut bagian bawah. BAK menjadi lebih sering namun dengan volume yang lebih sedikit, urin sedikit keruh dan tanpa darah.
BAB normal.

• 1 jam SMRS pasien pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang cukup hebat. Dengan mual dan muntah. Muntah berisi cairan tanpa darah. Demam disangkal. Pasien
menahan berkemih karena sakit saat berkemih dan urin keluar hanya sedikit-sedikit. Nyeri perut bagian bawah masih dirasakan. Tidak ada gangguan BAB. Tidak
terdapat penurunan berat badan yang derastis.

•  
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Umur
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
(Tahun)
Kakek (ayah)
- Laki-laki - -

Nenek (ayah)
- Perempuan - -

Kakek (ibu)
- Laki-laki - -

Nenek (ibu)
- Perempuan - -

Ayah - Laki-laki - -
Ibu - Perempuan - -
Saudara - - - -
Anak - - - -
Kepala (+) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Trauma (+) Sakit kepala (-) Stranguri (-) Kolik

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Poliuria (-) Oliguria

Abdomen ( Lambung Usus ) (+) Polakisuria (-) Anuria

(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar (-) Hematuria (-) Retensi Urin

(+) Mual (-) Sukar Menelan (-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(+) Muntah (+) Nyeri Perut kolik (-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

(-) Tinja Berwarna Terang (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

ANAMNESIS SISTEM
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital
Perut
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis Palpasi Dinding perut :Nyeri tekan epigastrium (+)
nyeri perut bagian bawah (+)
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36 0C
Pernafasaan : 20 kali/menit
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
Hemoglobin : 15.2 g/dL (13.5-18.0)
Elektrolit
Hematokrit : 44,2 % (42.0-52.0)
  
Leukosit : 15,10 103/uL (4.00-10.50)
Glukosa Sewaktu : 299mg/dL (<200)
Trombosit : 344 (182-369)

Imunologi
Kimia Klinik
Widal
Elektrolit
S. Typhi O (+) 1/80
Natrium (Na) : 143
S. Paratyphi AO (-) Negatif
Kalium (K) : 4.02
S. Paratyphi BO (-) Negatof
Clorida (Cl) : 97
S. Paratyphi CO (-) Negatif
Fungsi Liver
AST (SGOT) : 11
ALT (SGPT) : 11
 RESUME

• Wanita 44 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu hati yang cukup hebat disertai dengan mual dan muntah 1 jam
SMRS. Ps suka makanan pedas, dan sering tidak teratur jam makanya. Keluhan nyeri ulu hati sudah dialami selama 1
bulan SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul. Pada awalnya keluhan disertai dengan kembung, mual namun tidak
sampai muntah. Keluhan membaik ketika pasien mengkonsumsi antasida. 2 hari SMRS keluhan memburuk, pasien
muntah tanpa ada darah, sakit kepala dan nyeri saat berkemih. 1 hari SMRS pasien megalami keluhan yang sama tetapi
tidak membaik ketika mengkonsumsi antasida. Pasien memiliki riwayat DM dan mengkonsumsi obat DM.

• Hasil pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan di epigastrium, dan nyeri perut bagian bawah. Pada pemeriksaan
penunjang ditemukan Leukosit 15,10 103/μL, GDS 299 mg/dL, uji WIdal pemeriksaan S. Typhi O (+) 1/80, Makroskopis
hasilnya warna urine agak keruh, Glukosa 2+, LE 1+. Urin mikro leukosit 12/LPB, Sel epitel 1+
 DAFTAR MASALAH

1. Dyspepsia Fungsional
2. ISK
3. DM
 PENGKAJIAN

1. Dyspepsia Fungsional
Dipikirkan adanya Dyspepsia Functional dikarenakan os memiliki kumpulan gejala yang terdiri dari rasa nyeri/ tidak nyaman di
epigastrium, mual, kembung dan muntah. Os dikatan dyspepsia fungsional karena dari hasil anamnensis tidak ditemukan tanda-tanda yang
mengarah ke Dispepsia organik. Keluhan juga membaik ketika mengkonsumsi antasida. Diagnosis kerja juga didukung menilai dari kebiasaan
pasien mengkonsumsi makanan pedas dan tidak memiliki jam makan yang teratur.

Rencana Diagnostik :
Dipikirkan adanya Dyspepsia Functional dikarenakan os memiliki kumpulan gejala yang terdiri dari rasa nyeri/ tidak nyaman di epigastrium,
mual, kembung dan muntah. Os dikatan dyspepsia fungsional karena dari hasil anamnensis tidak ditemukan tanda-tanda yang mengarah ke
Dispepsia organik. Keluhan juga membaik ketika mengkonsumsi antasida. Diagnosis kerja juga didukung menilai dari kebiasaan pasien
mengkonsumsi makanan pedas dan tidak memiliki jam makan yang teratur.

Rencana Pengobatan :
Rencana Edukasi:
1. Antasida 3x30 mg
1. Pasien dianjurkan untuk mengatur pola makan yang benar, mengurangi
2. Omeprazole 2x40 mg makanan seperti coklat, bawang putih, minuman bersoda, makanan pedas.
2. Faktor psikologi pasien juga sangat berpengaruh pada gejala dari dyspepsia.
 
 PENGKAJIAN

2. Infeksi Saluran Kemih

Dipikirkan adanya ISK adalah OS memiliki beberapa gejala kearah penyakit ISK seperti nyeri perut bagian bawah,
dysuria, polakisuria dan urin keruh. Beberapa pemeriksaan penunjang juga mendukung diagnosis ISK seperti Pemeriksaan
makroskopis urine ditemukan leukosit esterase 1+, warna urine agak keruh. Hasil mikroskopis urine ditemukan leukosit
12 /LPB, dan sel epitel 1+.
Rencana Diagnostik : Rencana Edukasi:
1. Kultur Urin 1. setelah buang air kencing membasuh dari depan ke belakang
untuk mencegah masuknya bakteri dari anus ke dalam uretra
2. Pemeriksaan Radiologis 2. Segera buang air kecil apabila bila kandung kemih sudah terasa
3. Pemeriksaan Fungsi Ginjal penuh
3. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok sebab tidak menyentuh
Rencana Terapi: langsung permukaan toilet dan lebih higenis
1. Sulfonamide 2x100 mg 3 hari 4. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap
keringat agar tidak lembab
5. Minum air secukupnya, minimal 2 liter per hari
 PENGKAJIAN
3. Diabetes Melitus:

Dipikirkan adanya diabetes karena pasien menyatakan adanya riwayat diabetes sebelumnya. Pasien mengaku memiliki riwayat diabetes dan
mengkonsumsi obat tetapi lupa jenis apa. Terbukti pada pemeriksaan GDS didapatkan hasil 299 mg/dl dan pada pemeriksaan makroskopis
pemeriksaan urinalisa ditemukan glukosa dalam air urine dengan hasil 2+

Rencana Diagnostik :

periksa GDS,GDP, TTGO, GD2PP, dan HbA1C

Rencana Pengobatan :

Menunggu Hasil Lab

Rencana Edukasi :

1. Olahraga teratur minimal 3 kali dalam seminggu (minimal olahraga 45 menit)

2. Diet rendah lemak, rendah gula, tinggi serat

3. Minum obat dengan teratur

4. Turunkan berat badan hingga ideal

 KESIMPULAN & PROGNOSIS

Seorang perempuan berusia 44 tahun dengan dyspepsia fungsional, ISK, DM. Tujuan utama perawatan adalah untuk
mengatasi keluhan utama Dispepsia fungsional. Jika sudah teratasi maka dapat dilanjutkan dengan pengobatan ISK dan
melanjutkan terapi DM.  

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsional: dubia ad bonam

Ad Sanationam: dubia ad malam

THANK YOU