Notulensi Bimbingan IPD 37

Bimbingan Kepaniteraan IPD RSUD Koja

Group UKRIDA IPD 37
Periode 8 Februari 2021 – 13 Maret 2021

HARI : Rabu
TANGGAL : 03 Maret 2021
ACARA : Notulensi CBD Hansen Wijaya - 112019096 IPD 37
PEMBIMBING : dr. Hendra Dwi Kurniawan, Sp.PD

Pada hari Rabu, tanggal 3 Maret 2021 pukul 12.30 WIB, pertemuan kali ini berisikan
bimbingan dan presentasi CBD. Pada kegiatan presentasi CBD hari ini yaitu dengan topik
Dyspepsia fungsional, Infeksi Saluran Kencing, Diabetes Melitus.

Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan hilang
timbul. Keluhan tidak dirasakan setiap hari, hanya beberapa kali dalam sebulan. Keluhan ini
juga disertai dengan kembung, mual namun tidak sampai muntah. Demam, dan rasa panas
menjalar di dada disangkal. BAB dan BAK normal. Tidak terdapat riwayat minum OAINS.
Pasien meminum obat antasida jika nyeri ulu hati timbul. Pasien juga memiliki riwayat
penyakit Diabetes Melitus. Pasien mengkonsumsi obat namun tidak ingat namanya.
2 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang lebih parah dari biasanya.
Nyeri ulu hati juga disertai dengan mual sampai muntah. Muntah sebanyak 1 kali berisi
makanan dan air, tidak diseratai dengan darah. Pasien mengaku bahwa makan kurang teratur
dan suka konsumsi makanan pedas. Pasien mengkonsumsi antasida, dan merasa lebih baik.
Pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan nyeri saat buat air kecil. Urin berwarna kuning
namun agak keruh, tidak disertai darah dengan volume yang masih dalam batas normal.
Tidak ada gangguan BAB. Demam disangkal. Nafsu makan berkurang karena mual, intake
cairan dalam batas normal.
 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati seperti kemarin namun tidak
membaik dengan antasida. Terdapat keluhan mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali berisi
makanan dan cairan tanpa darah. Nafsu makan berkurang, minum juga berkurang. Sakit
kepala masih dirasakan. Riwayat jajan sembarangan di sangkal. Nyeri saat berkemih masih
dirasakan ditambah nyeri perut bagian bawah. BAK menjadi lebih sering namun dengan
volume yang lebih sedikit, urin sedikit keruh dan tanpa darah. BAB normal.
1 jam SMRS pasien pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang cukup hebat. Dengan
mual dan muntah. Muntah berisi cairan tanpa darah. Demam disangkal. Pasien menahan
berkemih karena sakit saat berkemih dan urin keluar hanya sedikit-sedikit. Nyeri perut bagian
bawah masih dirasakan. Tidak ada gangguan BAB. Tidak terdapat penurunan berat badan
yang derastis.

1. Dyspepsia Functional
Dasar Diagnosis:
Dipikirkan adanya Dyspepsia Functional dikarenakan os memiliki kumpulan
gejala yang terdiri dari rasa nyeri/ tidak nyaman di epigastrium, mual, kembung dan muntah.
Os dikatan dyspepsia fungsional karena dari hasil anamnensis tidak ditemukan tanda-tanda
yang mengarah ke Dispepsia organik. Keluhan juga membaik ketika mengkonsumsi antasida.
Diagnosis kerja juga didukung menilai dari kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan pedas
dan tidak memiliki jam makan yang teratur.
Dispepsia merupakan kumpulan gejala yang terdiri dengan rasa nyeri atau tidak
nyaman pada epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa penuh, sendawa,
regurgitasi, dan rasa panas yang menjalar di dada. Dispepsia terbagi menjadi 2 berdasarkan
penyebabnya, yaitu dispepsia organik dan fungsional. Dikatakan dispepsia organik apabila
pada pemeriksaan endoskopi ditemukan kelainan struktural, biokimia, dan sistemik.
Sedangkan pada dispepsia fungsional adalah dispepsia yang setelah pemeriksaan mendalam
tidak ditemukan adanya penyebab organik.

Rencana Diagnostik:
Bila terdapat gejala seperti mual, muntah dan nyeri di epigastrium, dan
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, belum menemukan penyebab pasti dari
Dispepsia. Untuk menghindari pemeriksaan endoskopi, sebaiknya ditambahkan beberapa
pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan enzim lipase & amilase pada pancreas,
ureum kreatinin, pemeriksaan USG. Pemberian terapi secara empiris selama 2 minggu dapat
membantu menentukan tingkat keparahan dari Dispepsia. Jika tidak membaik setelah diterapi
selama 2 minggu, sebaiknya lakukan pemeriksaan Endoskopi.
 Rencana Terapi:
Pasien diberikan terapi empiris selama 2 minggu. Setelah 2 minggu akan dilihat
hasil dari terapi yang diberikan. Terapi yang dipilih adalah obat penetralisir asam lambung
dan obat golongan PPI
1. Antasida 3x30 mg
2. Omeprazole 2x40 mg

Rencana Edukasi:
1. Pasien dianjurkan untuk mengatur pola makan yang benar, mengurangi makanan seperti
coklat, bawang putih, minuman bersoda, makanan pedas.
2. Faktor psikologi pasien juga sangat berpengaruh pada gejala dari dyspepsia.

2. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Dipikirkan adanya ISK adalah OS memiliki beberapa gejala kearah penyakit ISK seperti nyeri
perut bagian bawah, dysuria, polakisuria dan urin keruh. Beberapa pemeriksaan penunjang juga
mendukung diagnosis ISK seperti Pemeriksaan makroskopis urine ditemukan leukosit esterase 1+,
warna urine agak keruh. Hasil mikroskopis urine ditemukan leukosit 12 /LPB, dan sel epitel 1+.

Berdasarkan lokasinya ISK dapat dibedakan menjadi dua yaitu bagian bawah dan bagian atas
dan bawah Infeksi saluran kencing bagian bawah (urethritis, cystitis). Ditandai dengan pyuria,
seringkali dengan disuria, urgensi atau frekuensi. Bakteriuria atau pyuria berkorelasi baik dengan
adanya infeksi. Infeksi saluran kencing bagian atas (pyelonephritis) adalah infeksi pada parenkim
ginjal. Keluhan-keluhannya adalah demam dan nyeri pinggang, maupun simptom-simptom infeksi
saluran kencing bagian bawah.

Rencana Diagnostik:
1. Kultur Urin
2. Pemeriksaan Radiologis
3. Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Rencana Terapi:
1. Sulfonamide 2x100 mg 3 hari

Rencana Edukasi:
1. setelah buang air kencing membasuh dari depan ke belakang untuk mencegah
masuknya bakteri dari anus ke dalam uretra
2. Segera buang air kecil apabila bila kandung kemih sudah terasa penuh
 3. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok sebab tidak menyentuh langsung permukaan
toilet dan lebih higenis
4. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab
5. Minum air secukupnya, minimal 2 liter per hari

3. Diabetes Melitus
Dipikirkan adanya diabetes karena pasien menyatakan adanya riwayat diabetes
sebelumnya. Pasien mengaku memiliki riwayat diabetes dan mengkonsumsi obat tetapi lupa
jenis apa. Terbukti pada pemeriksaan GDS didapatkan hasil 299 mg/dl dan pada pemeriksaan
makroskopis pemeriksaan urinalisa ditemukan glukosa dalam air urine dengan hasil 2+

Rencana diagnostic:

1. GDS : memantau kadar gula darah

2. HbA1C : menunggu hasil untuk patokan pemberian tatalaksana

Renca Pengobatan:

1. Menunggu hasil lab, terapi sesuai dengan Perkeni 2019

Rencana Edukasi:

1. Olahraga teratur minimal 3 kali dalam seminggu (minimal olahraga 45 menit)

2. Diet rendah lemak, rendah gula, tinggi serat
3. Minum obat dengan teratur
4. Turunkan berat badan hingga ideal
 Kesimpulan dan Prognosis

Kesimpulan

Seorang perempuan berusia 44 tahun dengan dyspepsia fungsional, ISK, DM. Tujuan
utama perawatan adalah untuk mengatasi keluhan utama Dispepsia fungsional. Jika
sudah teratasi maka dapat dilanjutkan dengan pengobatan ISK dan melanjutkan terapi
DM.  

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsional : dubia ad bonam

Ad Sanationam: dubia ad malam

Foto Kegiatan
Absensi

NO NAMA NPM TANDA TANGAN

1 Priscilia Lewerissa 112019001

2 Abitita Hartien Tahun 112019056

3 Kho, Sisca Veranica Oktaviani 112019077

4 Laotesa Rammang 112019014

5 Lili Novita Manen Sampel 112019019

6 Yuan Alessandro Suros 112019019

7 Deiw Dyanwahyuni PPS 112019047

8 Dewi Suryanti 112019025

9 Ailen 112019009

10 Hansen Wijaya 112019096

11 Andyno Sanjaya 112019031

12 Christofher Sitanggang 112019013

Pembimbing,
dr. Hendra Dwi Kurniawan, Sp.PD