Ujian osler

Hansen Wijaya - 112019096

Dokter penguji: dr. Hendra Dwi Kurniawan sp.PD

Nama : Hansen Wijaya Tanda Tangan
NIM : 112019096
Dokter Penguji : dr. Hendra Dwi Kurniawan sp.PD
Identitas pasien

Nama: Ny Kartinih Jenis Kelamin: Perempuan

Umur: 42 tahun Suku bangsa: -

Status Perkawinan: menikah Agama: Islam

Pekerjaan: IRT Pendidikan: SMA

Alamat: Jl. Bambu Kuning Masuk RS: 02/11/2021

2
 Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal 02/11/2021

Keluhan Utama :

Os dating ke IGD RSUD Koja dengan keluhan Mual & Muntah 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan mual & muntah sejak 3 hari yang lalu dan juga disertai luka pada
kaki kanan. Pasien mengelukan nyeri pada ulu hati, pusing, lemas. Nafsu makan pasien menurun, setiap
makan ps selalu memuntahkan makanan. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien
mengaku memiliki penyakit DM tipe 2 dan Hipertensi. Keluhan DM sudah selama 2 tahun, pernah diobati
selama 3 bulan tetapi berhenti. Hipertensi sudah di alami sejak 2008 tetapi tidak terkontrol juga. Pasien juga
mengaku memiliki keluhan penyakit lambung. 3
Anamnesis
sistem
Kulit : Tidak ada riwayat icterus dan sianosis
Kepala : Tidak ada riwayat trauma kepala
Mata : Tidak ada riwayat gangguan penglihatan dan icterus
Telinga : Tidak ada riwayat gangguan pendengaran
Hidung : Tidak ada riwayat penciuman dan epistaksis
Mulut : Tidak ada riwayat gangguan pengecapan
Tenggorokan : Tidak ada riwayat perubahan suara
Leher : Tidak ada riwayat benjolan di leher
Thorax : Tidak ada riwayat batuk kronis dan sesak napas
Abdomen : Ada mual, muntah, nyeri
Saluran kemih : Tidak ada gangguan BAK
Saraf dan Otot : Tidak ada penurunan daya ingat
Ekstremitas : Bengkak pada kaki kanan disertai luka dengann warna kehitaman disertai kulit
terkelupas sejak 2 minggu yang lalu
Riwayat kelahiran : Lahir di RS Koja, 3 anak 2 partus normal 1 sesar
Riwayat imunisasi : Lengkap
Riwayat makan : Penurunan nafsu makan

5
PEMERIKS
AAN FISIK
Tinggi badan : - cm
Berat badan : - kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 158/70 mmHg
Nadi : 89x/menit
Suhu : 360C
Pernapasan : 20x/menit
Keadaan gizi : Normal
Sianosis : Tidak ada
Udema paru : Tidak ada
Cara berjalan : Kesulitan
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Aktif
Umur menurut pemeriksa : Sesuai umur
7
 Kulit
Aspek Kejiwaan
Warna : Sawo matang
Tingkah laku : Wajar
Effloresensi : Tidak ada
Alam perasaan : Biasa Jaringan parut :-
Proses pikir : Bagus Pigmentasi :-
Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab/kering : Lembab
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Suhu raba : Normal
Keringat : Umum (+)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Tebal
Edema : Tidak ada
8
Lain-lain : Tidak ada
 Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak sakit sedang
Simetris muka : Simetris
Rambut : Merata, hitam

9
 Mata Telinga
Exophthalmus : Tidak ada
Tuli : Tidak tuli
Enophtalmus : Tidak ada
Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Kelopak : Bengkak (-)
Lubang : Lapang
Lensa : Jernih
Penyumbatan : Tidak ada
Konjungtiva : Anemis -/-
Serumen : Tidak ada
Visus : Normal
Perdarahan : Tidak ada
Sklera : Ikterik -/-
Cairan : Tidak ada
Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada
Nystagmus : Tidak ada
10
 Mulut Leher
Bibir : Normal
Tonsil : T1-T1 tenang Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar

Langit-langit : Tidak ada kelainan Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar

Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Utuh
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Normal
Lidah : Bersih, tidak hiperemis

11
12
13
HASIL LAB
Darah Lengkap
Hemoglobin 5.2 g/dL 12.5 -16.0
Leukosit 21.5810^3/uL 4.00 – 10.50
Hematokrit 15.7 % 37.0 – 47.0
Jumlah Trombosit 578 10^3/uL 182 – 369
Jumlah Eritrosit 2.14 juta/uL 4.20 – 5.40
MCV 73 fL 78 -100

Natrium (Na) 131

Kalium (k) 3.21

Kreatinin 0.99

Glukosa Sewaktu 392 70 - 200

15
 ringkasan
Seorang perempuan usia 42 tahun datang ke IGD dengan keluhan mual & muntah sejak 3 hari
yang lalu dan juga disertai luka pada kaki kanan. Pasien mengelukan nyeri pada ulu hati,
pusing, lemas. Nafsu makan pasien menurun, setiap makan ps selalu memuntahkan makanan.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien mengaku memiliki penyakit
DM tipe 2 dan Hipertensi. Keluhan DM sudah selama 2 tahun, pernah diobati selama 3 bulan
tetapi berhenti. Hipertensi sudah di alami sejak 2008 tetapi tidak terkontrol juga. Pasien juga
mengaku memiliki keluhan penyakit lambung. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan
pada ulu hati, bengkak disertai luka pada kaki bagian kanan.

16
.
Daftar masalah
1. Dm
2. Anemia
3. Hipertensi

17
 PENGKAJIAN
MASALAH &
RENCANA
TATALAKSANA
 1. Masalah Dm
Dikatakan Dm pada kasus ini ditandai dengan GDS Sewaktu 396, Luka pada kaki bagian
kanan

Rencana pengobatan:
• Infus Ringer Laktat 500 cc per hari

Rencana diagnosik: • Meropenem 3x1

• Pemeriksaan GDS rutin • Omz 2x1

• Ondansentron 3x8
• Apidra 3x10

19
 2. Anemia
Dikatakan Anemia didasari oleh hasil pemeriksaan Hb = 5.2 g/dL

Rencana diagnostik:
Rencana pengobatan:
• Pemeriksaan darah lengkap per hari
Transfusi darah

20
 3. hipertensi
Dikatakan Hipertensi dikarenakan hasil tensi yang tinggi yaitu 158/70

Rencana diagnostik:
Rencana pengobatan:
• Tensi rutin
Amlodipin 1x10mg

21
 PROGNOSIS
KEIMPULAN

Pada kasus ini seorang wanita 42 tahun dengan DM , Anemia, Ad Vitam : dubia ad bonam
Hipertensi. Tujuan utama perawatan adalah memperbaiki Ad Fungsional : dubia ad bonam
keadaan umum pasien dan dilanjutkan dengan terapi masing- Ad Sanationam : dubia ad bonam
masing penyakit

22