GANGGUAN ORIENTASI

REALITA

• OLEH
 Ns. Nursaadah, M. Si
GANGGUAN ORIENTASI REALITAS
 Ketidakmampuan klien menilai dan berespon terhadap realitas.
 Ketidakmampuan membedakan rangsang kemampuan intelektual internal dan
eksternal
 Ketidakmampuan membedakan lamunan dan kenyataan.

Muncul perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan:

Penyebab :
Gangguan fungsi otak:
 Fungsi kognitif / proses pikir
 Fungsi persepsi Halusinasi
 Fungsi emosi Gg. alam perasaan
 Fungsi motorik Gg. Alam perasaan maniak hiperaktivitas
 Fungsi sosial Hubungan interaksi sosial

Muncul respon neurologik yang maladaptif

PENGKAJIAN :
 Faktor predisposisi  Fungsi persepsi
 Faktor presipitasi  Fungsi afektif
 Sumber koping
 Respon koping
 Fungsi motorik
 Fungsi kognitif
 Fungsi sosial

FAKTOR PREDISPOSISI:
1. Biologis

 Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal.

 Lesi pada kortek frontal, temporal dan lumbal.
 Gangguan tum-bang pada prenatal, perinatal, neonatal, dan anak-
anak.
 Kembar 1 telur > beresiko dari kembar 2 telur.
2. Psikologis
 Ibu/Pengasuh yang cemas/overprotektif, dingin tidak sensitif.
 Hubungan dengan ayah tidak dekat/perhatian yang berlebihan.
 Konflik perkawinan.
 Komunikasi “double bind”.
 Koping dalam menghadapi stress tidak konstruktif tidak adaptif.
 Gangguan identitas.
 Ketidakmampuan menggapai cinta.

3. Sosial Budaya

 Kemiskinan
 Ketidakharmonisan sosial-budaya
 Hidup terisolasi
 Stres yang menumpuk
 Tinggal di ibukota stressornya tinggi.
FAKTOR PRESIPITASI / PENCETUS
Hal yang perlu diperhatikan :
1. Sumber : Biologis, psikologis, sosial budaya.
2. Asal (original): Diri klien atau lingkungan eksternal.
3. Waktu : Lama dan frekuensi stimulus.
4. Jumlah : Jumlah stimulus yang dialami.
FAKTOR PRESIPITASI UMUM :
1. Kondisi kesehatan
2. Kondisi lingkungan
3. Sikap dan perilaku klien.
SUMBER KOPING :
1. Klien : Identitas koping, kekuatan dan kemampuan yg masih dimiliki klien
2. Sumber daya dan dukungan sosial :
A. Pengetahuan Keluarga
B. Finansial Keluarga
C. Waktu dan tenaga keluarga yang tersedia.
D. Kemampuan keluarga memberikan asuhan
RENTANG RESPONS
Proses informasi dalam otak
Proses informasi adalah proses masuknya informasi yang akurat,
penyimpanan informasi dan pemakaian kembali informasi tersebut (lihat
bagan)
Masukan inform. Proses di Otak Respons perilaku
Sensoris Internal Perhatian pada informasi Gerakan Motorik
yang masuk
• Biokimia
• Emosi Proses Pikir
Diskriminasi informasi
Sensoris eksternal
• Penglihatan Respon sosial
Pengorganisasian
• Pendengaran
informasi menjadi
• Perabaan respon Respon emosi
• Pengecapan
Gambar 1. Proses Informasi dalam otak (Stuart dan Sundeen, 1995, h. 479)
PENYEBAB GANGGUAN PROSES INFORMASI

1. Informasi : A. Jumlah
B. Akurasi
2. Disfungsi anatomi dan neurofisiologi otak :
a. Reseptor penerima stimulus
b. Thalamus
c. Lobus frontal
d. Ganglia basal
3. Pengalaman belajar yang lalu (termasuk pengalaman emosional)
Rentang Respons Neurobiologik

Respons adaptif Respons maladaptif

 Gambar 2.
Rentang Respons Neurobiologik (Stuart dan Sundeen, 1995, h. 477.

* Pikiran logis * Kadang-kadang * Gangguan

Proses pikir ter- proses pikir /
ganggu Waham
* Persepsi akurat * ilusi * Halusinasi
* Emosi konsisten * Emosi berlebihan * Tidak mampu
dengan penga- (kurang) mengalami
laman emosi
* Perilaku cocok * Perilaku yang * Perilaku tidak
tidak biasa terorganisir
* Hubungan sosial * Menarik diri * Isolasi sosial
harmonis
I. FUNGSI KOGNITIF
Fungsi kognitif fungsi proses informasi
A. ADAPTIF
1. Cara berfikir logis/nyata
2. Cara berfikir koheren
B. MAL ADAPTIF
Penyebab:
1. Peredaran neurotransmiter terlalu cepat.
2. Peredaran neurotransmiter terlalu lambat
3. Peredaran neurotransmiter terhalang.
DIKAJI MELALUI :
1. Daya ingat 3. Bentuk dan Pengorganisasian bicara
2. Perhatian 4. Isi Pikir
MASALAH PADA FUNGSI KOGNITIF
* Daya ingat
1. Sukar menilai dan menggunakan simpanan ingatan
2. Gangguan daya ingat jangka pendek / panjang
* Perhatian
1. Tidak mampu mempertahankan perhatian
2. Konsentrasi buruk
3. Mudah teralih
BENTUK DAN PENGORGANISASIAN BICARA
 Kehilangan asosiasi  Tidak logis
 Tangensial  Sirkumstansial
 Inkoheran/neologisme

PENGAMBILAN KEPUTUSAN
 Gagal berpikir abstrak  Kurang mampu berencana
 Tilik diri kurang  tidak mampu memulai tugas
 Berfikir tidak logis
ISI PIKIR
* Waham : Paranoid / curiga
Kebesaran, agama, somatik, nihilistik.
* Waham yang bizar : siar pikir
Sisip pikir, kontrol pikir

Sumber : Stuart dan Sundeen (1995)

 PROSES TERJADINYA WAHAM

 Perasaan diancam oleh lingkungan, cemas dan merasa sesuatu yang tidak
menyenangkan terjadi.
 Individu mencoba mengingkari ancaman dari persepsi diri atau objek realitas dengan
menyalahartikan kesan terhadap kejadian.
 Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan, pikiran, dan keinginan negatif / tidak
dapat diterima menjadi bagian eksternal.
 Individu mencoba memberi pembenaran / rasional / alasan interpretasi personal tentang
realita pada diri sendiri atau orang lain sistematik.

JENIS WAHAM
 Paranoid  Nihilistik
 Kebesaran  Siar pikir
 Agama  Sisip pikir
 Somatik  Kontrol pikir
 WAHAM

 Kepercayaan yang salah terhadap objek dan tidak konsisten, dengan latar belakang
intelektual dan budaya (Rawlin, 1993).
 Suatu sistem kepercayaan yang tidak dapat divalidasi / dipertemukan dengan realitas
(Haber, 1982).
 Keyakinan yang salah / ide yang tidak tepat diubah dengan alasan logis / kenyataan nyata.

Defenisi Waham :
 Waham agama
Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi
tidak sesuai kenyataan.
 Waham kebesaran
Klien yakin secara berlebihan bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus,
diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Waham somatik
Klien yakin bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit,
diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Waham Curiga
Klien yakin bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau
mencederai dirinya, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Waham Nihilistik
Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Waham Sisip Pikir
Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan ke dalam pikirannya,
diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Waham Siar Pikir
Klien yakin orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun tidak dinyatakan
kepada orang tersebut, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Waham Kontrol Pikir
Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar, diucapkan berulangkali
tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Penghambat keberhasilan tindakan keperawatan pada
klien waham
 Cemas dan menghindari klien
 Menguatkan waham
 Berusaha membuktikan bahwa klien salah
 Membuat tujuan yang tidak realistis
 Masuk ke dalam sistem waham
 Gagal mengklarifikasi kebingungan seputar waham
 Tidak konsisten dalam intervensi
 Melihat waham terlebih dahulu baru kliennya.
Prinsip tindakan keperawatan pada waham
 Tetapkan hubungan saling percaya
 Identifikasi isi dan jenis waham
 Kaji pengertian waham
 Kaji intensitas, frekuensi dan lamanya waham
 Identifikasi stressor waham
 Tempatkan waham dalam suatu kerangka waktu.
 Identifikasi stres terbesar yang dialami baru-baru ini.
  Hubungan onset waham dengan onset stress.
 Jika klien bertanya apakah anda percaya waham tersebut,
katakan bahwa itu merupakan pengalaman klien.
 Identifikasi kebutuhan emosional yang dipenuhi oleh waham.
 Penuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh waham.
 Sekali waham dimengerti, hindari dan jangan mendukung
pembicaraan berulang tentang waham.
II. FUNGSI PERSEPSI
A. Adaptif
Persepsi adalah: respons dari reseptor sensoris terhadap stimulus eksternal juga
pengenalan dan pemahaman terhadap sensasi sehingga individu dapat
mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus yang diterima.
B. Maladaptif
1. Ilusi Ada stimulus, persepsi yang salah.
2. Halusinasi Tidak ada stimulus, ada persepsi
 Intensitas dan proses terjadinya halusinasi

Level Karakteristik Perilaku Klien

TAHAP I

 Memberi rasa nya-  Mengalami ansietas  Tersenyum/tertawa sendiri

man. kesepian, rasa bersalah  Menggerakkan bibir tanpa
 Tingkat ansietas se- dan ketakutan. suara.
dang  Mencoba berfokus pada  Penggerakan mata yang
 Secara umum halu- pikiran yang dapat cepat
sinasi merupakan menghilangkan ansietas  Respon verbal yang lambat
suatu kesenangan.  Pikiran dan pengalaman  Diam dan berkonsentrasi
sensori masih ada dalam
kontrol kesadaran (jika
kecemasan dikontrol)
 Level Karakteristik Perilaku Klien
TAHAP II

Menyalahkan; tingkat  Pengalaman sensori  Peningkatan SSO, tanda-

kecemasan berat seca- menakutkan tanda ansietas peningkatan
ra umum halusinasi  Mulai merasa denyut jantung, perna-
menyebabkan rasa kehilangan kontrol fasan, dan tekanan darah.
antipati  Merasa dilecehkan oleh  Rentang perhatian me-
pengalaman sensori nyempit
tersebut.  Konsentrasi dengan pe-
 Menarik diri dari orang ngalaman sensori
lain.  Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi
NON PSIKOTIK
dari realita.
 Level Karakteristik Perilaku Klien
TAHAP III

Mengontrol tingkat  Klien menyerah dan  Perintah halusinasi ditaati.

kecemasan berat menerima pengalaman  Sulit berhubungan dengan
pengalaman sensori sensorinya. orang lain.
tidak dapat ditolak  Isi halusinasi menjadi  Rentang perhatian hanya
lagi. atraktif beberapa detik / menit.
 Kesepian bila penga-  Gejala fisika ansietas berat
laman sensori berakhir. berkeringat, tremor, tidak
mampu mengikuti
PSIKOTIK. perintah.
 Level Karakteristik Perilaku Klien
TAHAP IV

Menguasai tingkat  Pengalaman sensori  Perilaku panik.

kecemasan panik menjadi ancaman.  Potensial tinggi untuk
secara umum diatur  Halusinasi dapat bunuh diri atau mem-
dan dipengaruhi oleh berlangsung selama bunuh.
waham. beberapa jam atau hari  Tindakan kekerasan agi-
(jika tidak diinvensi) tasi, menarik diri atau
katatun.
PSIKOTIK  Tidak mampu berespon
terhadap perintah yang
kompleks
 Tidak mampu berespon
terhadap lebih dari satu
orang.
 JENIS-JENIS HALUSINASI

 Pendengaran  Pengecapan
 Penglihatan  Perabaan
 Penghidu/pengiuman

DEFENISI HALUSINASI
 Halusinasi pendengaran
Klien mendengar suara atau bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang
lain tidak mendengarnya.
 Halusinasi penglihatan
Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain
tidak melihatnya.
 Halusinasi penghidu/penciuman
Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain
tidak menciumnya.
 Halusinasi pengecapan
Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak
enak.
 Halusinasi perabaan
Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata.
 PRINSIP TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HALUSINASI

 Tetapkan hubungan saling percaya

 Kaji gejala halusinasi.
 Fokus pada gejala dan minta klien menjelaskan apa yang terjadi.
 Identifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat dan atau alkohol.
 Jika klien bertanya, nyatakan sederhana bahwa anda tidak mengalami stimulus
yang sama.
 Bantu klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan
yang berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu).
 Bantu klien identifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan yang
direfleksikannya.
 Sarankan dan kuatkan penggunaan hubungan interpersonal dalam memenuhi
kebutuhan.
 Identifikasi cara gejala-gejala psikosis lainnya.
III. FUNGSI EMOSI

A. ADAPTIF
Emosi digambarkan dalam istilah MOOD dan AFEK.

1. MOOD adalah suasana emosi yang memanjang, yang mempengaruhi

kepribadian dan fungsi kehidupan individu.

2. AFEK mengacu pada perilaku : gerakan tangan dan tubuh, ekspresi wajah
dan kenyaringan suara diamati ketika individu mengekspresikan dan
mengalami perasaan-perasaan dan emosi.

3. Gangguan afek mengacu pada ekspresi emosi bukan pada pengalaman

emosi.

4. Emosi dicetuskan dari aktivitas neuron : hipotalamus (pusat koordinasi

emosi), “amygdala” “hyppocampus”. Pusat korteks yang lebih tinggi.
B. MALADAPTIF

Gangguan emosi dapat dikaji melalui perubahan afek:

 Afek tumpul
 Afek datar
 Afek tidak sesuai
 Afek yang berlebihan
 Ambivalen

Masalah emosi pada klien skizofrenia :

1. “Alexithymia” : kesulitan menentukan dan menjelaskan emosi.
2. Apatis : Kurangnya perasaan, emosi, minat dan perhatian.
3. Anhedonia : ketidakmampuan / kurangnya kemampuan mengalami
perasaan puas, senang, intim dan akrab.
IV. FUNGSI MOTORIK

A. ADAPTIF
Perilaku motorik didasarkan pada budaya, usia dan penerimaan sosial.
Aktivitas dapat terlihat melalui aktivitas fisik klien.
Aktivitas motorik merupakan manifestasi fungsi kognitif, persepsi dan
afektif secara simultan.

B. MALADAPTIF
Perubahan motorik dimanifestasikan dalam :
1. Peningkatan / penurunan 7. Parkinson (gejala-gejala
tingkat aktivitas motorik. ekstrapiramidal)
2. Impulsif 8. Gerakan mata abnormal.
3. Manerisme 9. Grimasen
4. Automatisme 10. Afraksia
5. Stereotipi
6. Kataton
V. FUNGSI SOSIAL

A. ADAPTIF

Sosialisasi adalah kemampuan untuk membentuk hubungan kerjasama dan

saling ketergantungan.
B. MALADAPTIF
EFEK LANGSUNG: EFEK TIDAK LANGSUNG :
1. Tidak ada motivasi 1. Harga diri rendah
2. Menarik diri 2. Hubungan sosial yang tidak
sesuai.
3. Isolasi sosial
3. Tidak berminat dalam
4. Ketidakmampuan berko- aktivitas rekreasi.
munikasi secara koheran
4. Gangguan identitas pribadi
5. Kemunduran keterampilan
sosial
6. Defisit perawatan diri.
7. “Paranoia”
DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

 Penyesuaian, kegagalan.
 Ansietas
 Komunikasi, kerusakan verbal.
 Koping, keluarga: Potensial untuk pertumbuhan.
 Koping, keluarga inefektif = kompromi.
 Gangguan identitas pribadi
 Kinerja peran, perubahan
 Sindrom defisit perawatan diri (mandi / kebersihan, berpakaian /berias).
 Gangguan harga diri.
 Gangguan sensori - perseptual (uraikan)
 Interaksi sosial, kerusakan.
 Isolasi sosial.
 Proses pikir, perubahan
 Ketegangan peran pemberi perawatan, resiko tinggi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN LENGKAP

 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

pikiran formal.

 Perubahan sensori - perseptual (pendengaran) berhubungan

dengan disfungsi otak fisiologis.

 Isolasi sosial berhubungan dengan keterampilan sosial yang

tidak adekuat.

 Perubahan proses pikir berhubungan dengan disfungsi otak

fisiologis.
PRINSIP TINDAKAN KEPERAWATAN PADA WAHAM:

1. Tetapkan hubungan saling percaya.

2. Identifikasi isi dan jenis waham.

3. Kaji pengertian waham.

4. Kaji : Intensitas; frekuensi; lamanya waham.

5. Identifikasi stressor waham.

6. Tempatkan waham dalam suatu kerangka waktu.

7. Identifikasi stressor terbesar yang dialami baru-baru ini.

8. Hubungkan onset waham dengan onset stress.

9. Jika pasien bertanya “apakah anda percaya hal tersebut”, katakan hal yang
sebenarnya, tapi harus tetap menghargai pendapat pasien.