JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

dalam SJSN
a. Dasar hukum

JAMINAN
KESEHATAN 2
NASIONAL
 JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG
MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu
mengembangkan UHC melalui
mekanisme asuransi kesehatan
sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan yang
yang berkelanjutan.

Deklarasi PBB 1948 Resolusi WHA ke58

2005 di Jenewa
ttg HAM
Pasal 25, Ayat (1) Pancasila
Sila ke 5

JAMINAN
KESEHATAN 3
NASIONAL
UUD 1945 PASAL 28H
UUD 45 Pasal 28 H : Setiap orang berhak hidup
sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal, dan
mendapatkan lingkungan hidup
yang baikorang
Setiap dan sehat serta
berhak
berhak memperoleh
mendapat kemudahanpelayanan
dan
kesehatan.
perlakuan khusus untuk
memperoleh kesempatan
dan manfaat yang sama guna
mencapai
Setiap orangpersamaan
berhak atasdan
keadilan.
jaminan sosial yang
memungkinkan pengembangan
dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermartabat.

JAMINAN
KESEHATAN 4
NASIONAL
UUD 1945 Pasal 34 :

Fakir miskin dan anak-anak

yang terlantar
Negara dipelihara oleh
mengembangkan
negara
sistem jaminan sosial bagi
seluruh rakyat dan
memberdayakan
masyarakat
Negara yang lemah
bertanggung jawabdan
tidak
atas mampu sesuai
penyediaan dengan
fasilitas
martabatkesehatan
pelayanan kemanusiaan.
dan
fasilitas pelayanan umum yang
layak

JAMINAN
KESEHATAN 5
NASIONAL
 UU No 40 / 2004 • Tentang SJSN

UU No 36 / 2009 • Tentang Kesehatan

UU No 24 / 2011 • Tentang BPJS

PP No 101 / 2012 • Tentang PBI

Perpres No 12 / 2013 • Tentang Jaminan Kesehatan

Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas
reformasi pembangunan kesehatan

JAMINAN
KESEHATAN 6
NASIONAL
B. MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?
JAMINAN
KESEHATAN 7
NASIONAL
 Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan

Asuransi
Kessos
(WAJIB)
1.Kehidupan manusia
berpotensi mengalami risiko
2.Manusia bersifat short Prinsip
sighted • NASIONAL
• NIRLABA
• GOTONG ROYONG
• EQUITY
• dll

JAMINAN
KESEHATAN 8
NASIONAL
Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena
serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:
Berapa Rp harus ia siapkan?

Apakah ia punya dana tunai?

Apakah keluarga lain siap membantu?

Apakah majikan menanggung semua?

Apa yang harus kita perbuat?

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta,

berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan,
yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?

JAMINAN
KESEHATAN 9
NASIONAL
Jika Ia Mampu, Berapa banyak?
Seseorang perlu operasi dg perkiraan biaya Rp 50
juta

Tahukah ia bahwa operasi itu memang perlu?

Tahukan ia bahwa biaya operasi itu wajar?

Sudahkah dokter menjelaskan alternatif lain yang lebih

murah dan lebih baik

Apakah ia membayar dengan senang hati?

Jika mobil kita rusak dan perlu biaya > Rp 10

juta,
kita pikir, tunda, atau cari alternatif lain?
Pelayanan Rumah Sakit? Gelap !!!
JAMINAN
KESEHATAN 10
NASIONAL
KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS
Kenaikan Biaya kesehatan dpt ditekan

Biaya dan Mutu Yankes dpt dikendalikan

Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk

Pembayaran dgn sistem prospektif

Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan

Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif, kuratif &

rehabilitatif)

Portabilitas

JAMINAN
KESEHATAN 11
NASIONAL
C. MEKANISME ASURANSI
KESEHATAN SOSIAL
JAMINAN
KESEHATAN 12
NASIONAL
PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan

berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah

JAMINAN
KESEHATAN 13
NASIONAL
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

Sosial Komersial
Kepesertaan Wajib
bagi seluruh Kepesertaan
(100%) penduduk Sukarela

Non Profit Profit

Manfaat Manfaat sesuai

Komprehensif dgn premi yg
dibayarkan

JAMINAN
KESEHATAN 14
NASIONAL
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT
UU SJSN

Nirlaba Kehati-
Akuntabilitas hatian

Pengelolaan Kegotong
dana untuk royongan
ASURANSI
kepentingan SOSIAL
peserta
Keterbukaan

Portabilitas
Dana Peserta
amanat Wajib

JAMINAN
KESEHATAN 15
NASIONAL
D. ASPEK PENYELENGGARAAN JKN
JAMINAN
KESEHATAN 16
NASIONAL
Third Party Payment System:
C
Pemberi Pelayan
Individu, RT, Kesehatan
Masyarakat (Provider)
PEMERINTAH

Perusahaan/
A Pengelola B
Asuransi

A: penggalangan dana melalui asuransi,

B: pembiayaan dengan asuransi,
C: pemberian yan.kes.
 Peran Pengelola Askes
mengorganisasikan perangkuman resiko,
menghitung biaya2 transaksi,
membiayai pelayanan kesehatan.
 Peran pemerintah
1. Pemerintah mengoperasikan asuransi dan
yan.kes. Bagi peserta
2. Pemerintah mengoperasikan yan.kes., ttp tdk
mengelola asuransi.
3. Pemerintah mengelola asuransi, ttp tdk
menyediakan yan.kes.
4. Pemerintah hanya mengatur askes dan operasi
yan.kes. gn perangkat perundangan atau
peraturan.
KEPESERTAAN
Peserta IURAN
Pekerja &
Penerima upah
Pemberi Kerja

Kelompok/
Non Penerima
WAJIB Upah Keluarga/
Individu

Penerima
Bantuan Iuran Pemerintah
(PBI)
JAMINAN
KESEHATAN 20
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (1)
Peserta : setiap orang, termasuk orang asing
yg bekerja paling singkat 6 (enam) bln di
Indonesia, yang telah membayar iuran

Pekerja: setiap orang yg bekerja dgn

menerima gaji, upah, atau imbalan dlm bentuk
lain

Pekerja Penerima Upah: setiap orang yg

bekerja pd pemberi kerja dgn menerima gaji
atau upah
JAMINAN
KESEHATAN 21
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (2)

Pekerja Bukan Penerima Upah: setiap orang

yg bekerja atau berusaha atas risiko sendiri

Pemberi Kerja:orang perseorangan,

pengusaha, badan hukum atau badan lainnya
yg mempekerjakan tenaga kerja, atau
penyelenggara negara yg mempekerjakan
pegawai negeri dgn membayar gaji, upah,
JAMINAN
KESEHATAN atau imbalan dlm bentuk lainnya 22
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (4)
PEKERJA PENERIMA UPAH

a. Pegawai Negeri Sipil b. Anggota TNI

d. Pejabat
c. Anggota Polri
Negara

e. Pegawai Pemerintah Non f. Pegawai

Pegawai Negeri; swasta

g. Pekerja yg tdk termasuk huruf a s.d huruf f yg mene

Upah
JAMINAN
KESEHATAN 23
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (6) Pasal 4 ayat (3)

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

a. Pekerja di luar
hubungan kerja atau
Pekerja mandiri;

JAMINAN
KESEHATAN 24
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (7) Pasal 4 ayat (4)

BUKAN PEKERJA
a. Investor b. Pemberi Kerja

c. Penerima pensiun d. Veteran

f. bukan Pekerja yg tdk

e. Perintis termasuk huruf a s.d
huruf e yg mampu
Kemerdekaan membayar iuran

JAMINAN
KESEHATAN 25
NASIONAL
WNI DI LUAR NEGERI

Jaminan kesehatan bagi

Pekerja Warga Negara
Indonesia yg bekerja di luar
negeri diatur dgn ketentuan
peraturan perundang-
undangan tersendiri.

JAMINAN
KESEHATAN 26
NASIONAL
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
HAK PESERTA KEWAJIBAN PESERTA

a. Memperoleh identitas a. Membayar iuran

Peserta
b. Melaporkan data
b. Memperoleh manfaat kepesertaannya kepada
pelayanan kesehatan di BPJS Kesehatan dgn
fasilitas kesehatan yg menunjukkan identitas
bekerjasama dgn BPJS Peserta pd saat pindah
Kesehatan domisili &/atau pindah
kerja.

JAMINAN
KESEHATAN 27
NASIONAL
 PEMBIAYAAN
Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yg dibayarkan secara
teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja &/atau Pemerintah utk
program Jamkes (Perpres No. 12 thn 2013 ttg Jaminan Kesehatan)

Peserta PBI Jamkes dibayar oleh Pemerintah.

Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja &

Pekerja

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima

Upah & peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yg
bersangkutan

JAMINAN
KESEHATAN 28
NASIONAL
CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (1)

BPJS Kesehatan membayar kepada fasilitas

kesehatan tingkat pertama dgn Kapitasi

Sedangkan utk fasilitas kesehatan rujukan tingkat

lanjutan BPJS membayar dgn cara INA CBG’s

Jika disuatu daerah tdk memungkinkan

pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS
Kesehatan diberi wewenang utk melakukan
pembayaran dgn mekanisme lain yg lebih berhasil
guna
JAMINAN
KESEHATAN 29
NASIONAL
CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (3)

Besaran pembayaran kpd Faskes ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kes dgn asosiasi Faskes di wilayah tsb dgn
mengacu pd standar tarif yg ditetapkan oleh Menteri

Dalam hal tdk ada kesepakatan atas besaran pembayaran,

Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program
Jaminan Kesehatan yg diberikan

Asosiasi Faskes ditetapkan oleh Menteri

JAMINAN
KESEHATAN 30
NASIONAL
LEMBAGA PENYELENGGARA JKN
JKN diselenggarakan oleh BPJS Kes. yg merupakan
badan hukum publik milik negara yg bersifat non profit &
bertanggungjawab kepada Presiden

BPJS terdiri atas Dewan Pengawas & Direksi

Dewan Pengawas  2 orang unsur Pemerintah, 2 orang

unsur Pekerja, 1 orang unsur Pemberi Kerja, 1 orang
Masyarakat, 1 orang unsur Tokoh Masyarakat

Dewan Pengawas diangkat & diberhentikan oleh Presiden

JAMINAN
KESEHATAN 31
NASIONAL