7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Metode-metode kerja
5. Peran kepemimpinan
6. Mendidik staf
7. Komunikasi
ISTILAH YANG BERHUBUNGAN
DENGAN CEDERA AKIBAT OBAT
 Adverse event
 Adverse drug event

 Adverse drug reaction

 Medication error

 Side effect
MEDICATION ERROR SESUAI DAMPAK
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan
pasien tetapi tidak membahayakan pasien
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang
buruk yang sifatnya sementara
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek
buruk yang sifatnya sementara
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
contoh syok anafilaktik
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
PENGELOMPOKAN MEDICATION ERROR
SESUAI DENGAN PROSES
Tipe medication Keterangan
errors
Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal
diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang
Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan
dose/quantity yang dimaksud dalam resep
Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak
preparation sesuai
method
Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian
yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam
resep
Tipe medication Keterangan
errors
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru
yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan,
mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik
yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat
yang bersangkutan
Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda
Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan
secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak
berkompeten
Wrong Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk
administration misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak
Technique dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv)
Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian
atau diluar jadwal yang ditetapkan
BERBAGAI FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI
DALAM MEDICATION ERROR
 Komunikasi
 Kondisi lingkungan

 Gangguan

 Beban kerja

 Edukasi
METODE PENDEKATAN DILAKUKAN SEBAGAI
UPAYA MENURUNKAN MEDICATION ERROR
 Mendorong fungsi dan pembatasan
 Komputerisasi secara otomatis

 Standarisasi prosedur

 Sistem kontrol

 Peraturan dan kebijakan

 Pendidikan dan informasi

 Hati-hati dan waspada

PENGOBATAN RASIONAL 
KESELAMATAN PASIEN
 pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan
klinisnya,
 dosis yang sesuai dengan kebutuhan,

 periode waktu yang tepat,

 dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat banyak

 Menghindari medication errors

PERAN APOTEKER DALAM
MENNGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
 Mengelola laporan medication error.
 Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik
untuk menjamin keselamatan pasien.
 Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk
melaksanakan praktik pengobatan yang aman.
 Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan
dengan keselamatan pasien.
 Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan
penggunaan obat.
 Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan
keselamatan pasien yang ada.
TAHAPAN-TAHAPAN YANG
MEMERLUKAN PERAN APOTEKER:
 Pemilihan perbekalan farmasi
 Pengadaan

 Penyimpanan

 Skrining resep

 Dispensing

 KIE

 Penggunaan obat

 Monitoring dan evaluasi

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN
 Meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), dan kejadian Sentinel  saat ini
belum dilakukan dalam pelayanan kefarmasian
 Sampai sekarang belum ada panduan untuk pelaporan 
yang dilakukan pencatatan untuk monitoring dan
evaluasi
LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN
KESELAMATAN PASIEN :
 Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
 Memimpin dan mendukung staf

 Memimpin dan mendukung staf

 Mengembangkan sistem pelaporan

 Melibatkan komunikasi dengan pasien

 Belajar dan berbagi pengalaman

 Mencegah KTD, KNC, dan kejadian sentinel

PERLUNYA PELAPORAN
 menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD,
KNC, dan kejadian sentinel,
 meningkatkan mutu pelayanan,

 memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan

 Mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut

ALUR PELAPORAN

 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,

potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi.
 Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi
yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam
kejadian.
 Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan
Insiden” yang bersifat rahasia.
ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN
PASIEN (KP) DI RUMAH SAKIT(INTERNAL)
insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan
ke APA)

APA memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

CON’T
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root
Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk

perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja

dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan

balik kepada instalasi farmasi

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya,

monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT (KKPRS) (EKSTERNAL)

 Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar

masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh
Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan
mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien.
 Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke
alamat
 Sekretariat KKP-RS

d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading

Blok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara 14240.
Telp (021) 45845303/304
ANALISIS MATRIKS RISIKO
 dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu
insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
 Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal.
 Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa
seringnya insiden tersebut.
 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke
dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor
risiko dan mencari warna bands risiko.
 Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks
grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk
mendapatkan warna bands.
Tabel matriks Grading Risiko
• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil
skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
• Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4
warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.
• Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah  investigasi sederhana
Bands hijau : sedang  inv. sederhana
Bands kuning : tinggi  inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi  inv. komprehensif/RCA
TINDAKAN YG DILAKUKAN SETELAH
DIKETAHUI TINGKAT DAN BANDS RISIKO
MONITORING DAN EVALUASI
TUJUAN MONITORING

 Mendapatkan gambaran keadaan saat ini

 Membandingkan pola penggunaan obat

 Penilaian berkala atas penggunaan obat spesifik (efek

terapi, efek samping, dan kepatuhan)
 Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.
TUJUAN PEMANTAUAN ESO

 Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin 

 Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin 
berat, tidak dikenal, dan jarang.
berat, tidak dikenal, dan jarang.
 Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal.
 Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal.
 Mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi
 Mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi
timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO.
timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO.
MEMANTAU ESO

 Menganalisis laporan ESO.

 Mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai
risiko tinggi
 Mengisi formulir ESO

 Melaporkan ke Panitia ESO Nasional

 KEPATUHAN PASIEN
Non Compliance??
1. Terapi tidak optimal
2. Terapi gagal
3. Terjadi komplikasi  fatal

Tingkatkan Info obat &

KONSELING
kepatuhan? penggunaan
 KONSELING
Tujuan??
Pemahaman pd pasien & tenaga
kesehatan:
1.Nama obat
Identifikasi & selesaikan
2.Tujuan pengobatan
masalah pasien terkait
pengobatan 3.Jadwal pengobatan
4.Cara penggunaan
5.Lama penggunaan
6.ESO
7.Tanda toksisitas
8.Cara penyimpanan
9.Penggunaan obat2 lain
REVIEW KASUS
MEDICATION ERRORS IN THE EMERGENCY
DEPARTMENT: NEED FOR PHARMACY INVOLVEMENT?
MEDICATION ERRORS DI UGD

 Sistem distribusi obat berbeda  ADC (automated

 Sistem distribusi
dispensing obat
cabinet) berbeda  ADC (automated
tanpa pengawasan apoteker
 dispensing cabinet)
Resep dari dokter  tanpa
tidak pengawasan
diperiksa apoteker
oleh apoteker
 Resep dari dokter tidak diperiksa oleh apoteker
MEDICATION ERRORS DI UGD
●
Pennsylvania (1 Agustus
2009-31 Juli 2010)

●
2569 kasus
●
Peringkat ketiga  6%

●
●Profil pasien UGD adalah sebagai berikut:
●
●42,8% (1100) pasien dewasa 17-64 tahun
●27,6% (710) pasien pediatrik <17 tahun
●

●29,5% (759) pasien geriatri ≥65 tahun

●
TIPE KEJADIAN MEDICATION ERRORS

Tipe kejadian Jumlah Persentase

Dosis salah/overdosis 452 17.6%
Kelalaian obat 353 13.7%
Lain-lain 301 11.7%
Obat salah 269 10.5%
Dosis salah/underdose 180 7.0%
Dosis ekstra 140 5.4%
Salah rute pemberian 130 5.1%
OVERDOSIS??
Obat yang Jumlah Persentase
diresepkan
Deksametason 32 7,1%
Heparin 30 6,6%
Ibuprofen 20 4,4%
Tamiflu ® 19 4,2%
Asetaminofen 17 3,8%
Gentamisin 15 3,3%
Keorolak 12 2,7%
Prednisolon 10 2,2%
Hidromorfon 10 2,2%
Azitromisin 10 2,2%
APOTEKER??
 Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat
di UGD.
 Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada

1. penyiapan ADC,
2. penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat, dan
3. pemeriksaan secara retrospektif terhadap peresepan.

 harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan

peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada
pasien di UGD.
STRATEGI MENGURANGI RISIKO
MEDICATION ERROR DI UGD
1. Bekerja sama dengan apoteker
apoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter.
 mengurangi kejadian penggantian obat, obat menjadi
lebih mudah tersedia, dan meningkatkan kepatuhan.
 membantu dalam pemilihan obat, rute pemakaian
obat, monitoring pasien.
STRATEGI MENGURANGI RISIKO
MEDICATION ERROR DI UGD
2. Kerjasama multidisipliner
pasien pediatri yang mengalami trauma,
 kerjasama antara dokter spesialis anak, koordinator
perawatan anak, perawat anak, apoteker, dan pelayanan
trauma.
3. Pembatasan
Jumlah dan jenis obat, jenis dosis
STRATEGI MENGURANGI RISIKO
MEDICATION ERROR DI UGD
4. Pengulangan
 double check oleh dua orang yang berbeda

 Verifikasi permintaan obat

 Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi adanya

medication error.
STRATEGI MENGURANGI RISIKO
MEDICATION ERROR DI UGD
5. Pencatatan berat badan pasien
 Alat tersedia, mudah & akurat

 Mewajibkan dituliskannya berat badan pada rekam

medis pasien.
 Standardisasi ke dalam satuan kilogram.

 Penggunaan “hard stop” pada sistem komputer yang

tidak mencantumkan berat badan pasien.
STRATEGI MENGURANGI RISIKO
MEDICATION ERROR DI UGD

6. Informasi obat
 Perawat siap mengakses informasi mengenai obat darurat
standar.
 Menyediakan staf yang siap mengakses informasi obat secara
online.