PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
Kelompok 1
 Pengertian pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan. Pengkajian merupakan tahap yang
paling menentukan bagi tahap berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang
terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosis keperawatan. Oleh karena itu, pengkajian harus
dilakukan dengan teliti dan cermat, sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat
diidentifikasi. Kegiatan dalam pengkajian adalah pengumpulan data. Pengumpulan data adalah kegiatan
untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan klien.
Proses pengkajian meliputi langkah – langkah sebagai berikut :
1. Pengumpulan data secara sistematis.
2. Verifikasi data.
3. Organisasi data.
4. Interpretasi data.
Pendokumentasian data
Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan juga
membuat data dasar klien, mengidentifikasi dan mengenali masalah-masalah
yang dihadapi klien. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukanpengkajian keperawatan, yaitu sebagai berikut
(Delaune dkk,2002) :
1. Pengkajian harus relevan dengan kebutuhan klien
2. Dikumpulkan dari berbagai macam sumber
3. dikumpulkan dari berbagai macam teknik
4. Disususn secara sistematis
5. Didokumentasikan dalam format yang baik dan benar
 Jenis Pengkajian

1. Pengkajian menyeluruh (comprehensive assessment).

• Proses pengkajian ini buasanya dilakukan pada awal pasien mendaftarkan diri ke pusat kesehatan.
• Pemeriksaan meliputi semua sistem tubuh untuk mengetahui kelainan yang terjadi pada tubuh.
• Pemeriksaan ini akan menjadi data dasar jika suatu saat pasien kembali untuk diperiksa.

2. Pengkajian terfokus (focused assessment).

• Pengkajian ini lebih terfokus pada bagian yang mengalami kelainan.
• Pengkajian hanya dilakukan pada area atau sistem jaringan yang di keluhkan oleh pasien.
• Misalnya: pengkajian pada pasien yang akan melahirkan
3. Pengkajian lanjutan (ongoing assessment)
• Pengkajian ini dilakukan pada saat perawat mengobservasistatus perkembangan pasien.
• Pengkajian ini bisa dilakukan di ruang saat kondisi pasien mulai membaik atau saat
melakukan tindakan.
• Kegunaannya adalah untuk melengkapi data yang belum didapatkan dan menilai
perkembangan kondisi pasien .
 Jenis Data

Data subjektif Data objektif

Data subjektif adalah data
yang didapatkan dari pasien,
meliputi perasaan pasien dan
semua hal yang dikeluhkan
oleh pasien. Data ini bisa
didapatkan dari wawancara
dengan pasien.
Data objektif Data ini adalah
data yang visa diukur atau
diobservasi, bisa didapatkan
dari hasil pengukuran saat
pemeriksaan fisik,
laboratorium,foto, dan
sebagianya
Sumber Data

Sumber data ada dua macam, primer dan

sekunder. Klien dalah sumber primer data.
Sedangkan yan sekunder mencakup keluarga dari
orang terdekat, catatan klien, profesional
kesehatan, literatur.
 Metode pengumpulan data

1. Observasi
Lakukan Pengamatan dengan teliti dan hati – hati. Observasi dapat dilakukan jika ada kontak dengan
klien. Bagian yang bisa diamati antara lain respon fisik dan psikologis, respon emosi, serta rasa aman
dan nyaman yan dirasakan klien. Observasi bisa membantu perawat untuk menentukan status fisik dan
mental klien

2. Wawancara Ada beberapa tahapan yang dilalui saat melakukan wawancara, yaitu :
• Tahap persiapan
• Tahap Orientasi
• Tahap kerja
• Tahap terminasi
3. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan
adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dari waktu lampau hingga alasan mengapa saat ini
datang ke pusat kesehatan. Riwayat ini meliputi hal – hal sebagai berikut.
• Data demografi
• Keluhan utama
• Presepsi tentang kondisi sakit saat ini
• Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat diawat dirumah sakit.
• Riwayat penyakit keluarga
• Pengobatan yang saat ini sedang dijalani • Nutrisi/diet yang dilakukan sebelum dan
• Riwayat alergi sesudah sakit.
• Status perkembangan mental klien • Eliminasi (BAK & BAB ) dialami
• Riwayat psikososial sebelum dan sesudah sakit.
• Riwayat sosiokultural • Pola istirahat dan tidur sebelum dan
• Aktivitas harian (activity daily living) sesudah sakit
• Aktivitas dan rutinitas yang dilakukan tiap
harinya dan sesudah sakit.
• Keyakinan/pola ibadah yang dimiliki
sebelum dan sesudah sakit.
• Pola aktivitas seksual yang dilakukan dan
sesudah sakit.
4. Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi dilihat
• Perkusi ditekuk
• Palpasi diraba
• Auskultasi didengar

5. Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Pemeriksaan diagnostic digunakan untuk melengkapi dan memanjang hasil pengkajian
yang sudah didapatkan. Pemeriksaan inj berguna untuk mendukung tegaknya diagnosis,
mengetahui kemajuan hasil terapi, dan mengetahui status kesehatan terkini klien
 Tipe Pendekatan Pengkajian

1. Pendekatan dari kepala sampai kaki(head to toe)

Berikut urutan pemeriksaan head-to-toe :
a. Survei umur
b. Tanda-tanda vital
c. Kepala
d. Leher
e. Dada dan Punggung
f. Abdomen
g. Genitalia
h. Ekstramitas bawah
2. Pendekatan system tubuh
Pendekatan system mengkaji masing – masing system tubuh secara bebas. banyak perawat kritikal
menggunakan suatu kombinasi pendekatan dimana pendekatan dari kepala sampai kaki dan
pendekatan system tubuh terintegrasi , yakni perawat memulai pengkajian dengan kepala dan
mengevaluasi system neurologi, kemudian mengkaji dada dan meliputi system kardiovaskular dan
system pernafasan. pendekatan ini memberikan suatu perkembangan yang logis untuk pengkajian.

3. Pendekatan pola fungsi kesehatan

meliputi persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,nutrisi-kognitif-pola perceptual,peran-pola
berhubungan,aktivitas-pola latihan,seksualitas-pola reproduksi,koping-pola toleransi stres,nilai-pola
keyakinan.

4. DOENGOES (1993)
Aktivitas/istirahat,sirkulasi,integritas ego,eliminasi,makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri/
ketidak-nyamanan, pernafasan,keamanan,seksualitas, interaksi social, penyuluhan/pembelajaran.
 Contoh kasus pengkajian

Ny.A (65 tahun) pergi kerumah sakit untuk memeriksakan kondisinya . Di rumah sakit Dokter
mendiagnosa bahwa Ny.A menderita penyakit kanker payudara stadium III dari hasil tersebut Ny.A
harus melakukan operasi pengangkatan kanker pada payudaranya, Ny.A mengatakan kalau dia belum
pernah melakukan operasi, apalagi operasi pembedahan yang kompleks, oleh karena itu dokter
memberikan waktu kepada Ny.A untuk memutuskan mau tidaknya operasi pembedahan. Ketika Ny.A
pergi ke rumah sakit kedua kalinya untuk melakukan check up dan mengatakan perubahan yang ia
rasakan kepada perawat bahwa ia khawatir ketika dokter menyatakan dirinya harus melakukan operasi
pengangkatan payudara, apalagi ia tahu penyakitnya cukup berat, ia gelisah akan terjadi kesalahan-
kesalahan yang berakibat memperparah keadaannya. Ny.A selalu mengeluh memikirkan hal tersebut
sampai tidak bisa tidur, tidak nafsu makan. Setelah dilakukan pemeriksaan dihasilkan penurunan
tekanan darah 100/60 mmHg dan nadi 60x/mnt.
Pengkajian Menurut Gordon
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
• Nama : Ny.A
• Umur : 65 tahun
• jumlah anak : 1
• Jenis kelamin : perempuan
• Status : sudah menikah
• Suku bangsa : Jawa
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tanggal masuk : 4 Maret 2015
• Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2015
• Diagnosa Medis : Ca mamae stadium III
b. Identitas penanggung Jawab
• Nama : Tn. X
• Umur : 68 Tahun
• Pekerjaan : PNS
• Hubungan dengan klien : suami
2. Status kesehatan
a. Status Kesehatan
Status Kesehatan Saat ini Pasien mengalami kegelisahan terkait kesalahan-kesalahan yang
akan terjadi pada operasi yang akan dijalani.
b. Status Kesehatan Masa lalu
• Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
• Terakhir pemerikasaan TD : 100/60mmHg
• Pernah dirawat : Klien menyatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
• Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun yang lainnya.
• Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol,dll) : sering mengkonsumsi makanan yang berwarna.
• Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien menyatakan bahwa keluarga klien tidak ada
yang pernah melakukan operasi.
3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-kultural-Spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Klien sering memakan makanan yang berwarna,
pedas dan siap saji.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
• Frekuensi makan : 1-2x/sehari
• Nafsu makan : suka makan 1 hari 2 kali bahkan tidak makan
• Jenis makanan : Nasi + Mie + Sosis
• Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan
• Makanan yang tidak disukai : Sayuran
• Alergi makanan : Tidak ada Pantangan makanan : Tidak ada
c. Pola Eliminasi
BAB
• Frekuensi BAB : 1x/hari Konsistensi : lembek padat
• Keluhan BAB : tidak ada
• Pengalaman memakai laxantif/pencahar : Tidak pernah
BAK
• Frekuensi BAK : 6-8X sehari
• Kebiasaan BAK : Malam hari
• ada Keluhan BAK : Tidak ada

d. Pola aktivitas Aktivitas

• Makan dan minum : mandiri
• Mandi : mandiri
• Toileting : mandiri
• Berpakaian : mandiri
• Berpindah : mandiri
e. Pola kognitif dan Persepsi
Klien kurang lancar dalam berkomunikasi dengan orang lain saat mengalalami kecemasan.
Padahal klien tidak memiliki gangguan dengan mentalnya dan semua alat indra klien berfungsi
dengan baik.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Klien sulit mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan kesadaran akan dirinya
kepada keluarganya sendiri.

g. Pola Tidur dan Istirahat

• Sebelum sakit: Klien tidur maksimal 8 jam/ hari. Klien tidak pernah tidur siang.
• Saat sakit: beliau hanya tidur 5 jam per hari akibat gelisah .

h. Pola Peran-Hubungan
Klien kurang mampu berhubungan baik dengan anggota keluarga dan masyarakat
disekitarnya. Tapi klien mampu mengatakan kondisi yang dialaminya kepada perawat atau tim
medis lainnya.
 

i. Pola toleransi stress-coping

Klien akan mengalami kondisi cemas bila memikirkan operasi. Klien tidak mampu
mengendalikan kecemasannya.

j. Pola Nilai-Kepercayaan Klien mempercayai bahwa kecemasan yang dialaminya

dikarenakan akan melakukan operasi pembedahan.
 

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : cukup baik
• Tingkat kesadaran : komposmetis
• Tanda-tanda Vital: N :60x/menit, TD : 100/60 mmHg.
b. Head to toe
• Kepala dan leher
• Inspeksi : kepala simetris
• Jenis rambut : lurus
• Warna rambut : putih Kebersiha
• rambut : cukup bersih
c. Telinga
• Fungsi pendengaran : masih mampu mendengar jelas
• Fungsi keseimbangan : Baik
• Kebersihan : Sedikit kotor
• Daun telinga : Simetris
• Secret : Ada
• Warna secret : coklat

d. Mata
• Fungsi penglihatan : ngeblur bila tidak memakai kaca mata
• Ukuran pupil : Simetris
• Konjuntiva : pucat
• Lensa/iris : berwarna coklat
• Oedema Palpebra : Tidak ada
• Reflek cahaya : (+)
e. Mulut, Gigi dan Bibir
• Membran mukosa : kering
• Kebersihan mulut : Bersi
• Keadaan gigi : 4 geramaham , satu gigi seri tidak ada
• Tanda radang : Tidak ada radang
• Kesulitan menelan : Tidak ada

f. Tangan
• Inspeksi : Ada dua,tidak ada goresan ,mengeluarakan keringat

g. Kulit
• Warna kulit : Kuning langsat
• Kelembaban : Kulit pasien agak lembab karena keringat
• Turgor kulit : Baik
• Ada atau tidaknya edema : Tidak ada
h. Dada
• Palpasi : cepat
• Perkusi : tidak resonan pada kedua paru

i. Abdomen
• Inspeksi : Simetris
• Perkusi : Tympani
• Palpasi : tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa
Thank You