Modul R3

Perioperatif Kasus Bedah Plastik Rekonstruksi

Pengampu : dr. Yunita Widyastuti, SpAn, KAP, M.Kes, PhD

 BURN SURGERY
Kedalaman Klinis Sensitivitas Pliability Waktu Eksisi dan
• Pembagian derajat Luka bakar Penyembuh Skin graft
• Derajat 1 an
Derajat I Kemerahan, ++ Lunak 1 minggu -
• Derajat 2 (superficial) tanpa blister
• Derajat 3 Derajat II Kemerahan ++ Lunak 1–2 -

• Dua prosedur yang sering (superficial

partial
dengan blister minggu

dilakukan: thickness)
• Eksisi tangensial Derajat II Kemerahan + Kaku 2–3 +
(deep partial atau pucat, minggu
• Eksisi fascia
thickness) tanpa blister
• Tindakan pada hari 1-5  Derajat III (full Konsistensi - Sangat >3 minggu +
thickness) seperti kulit kaku
menurunkan mortalitas dan
sintetis
lama waktu rawat inap
 Estimasi luas luka bakar

Wallace’s
rule of nines

Persentase total
luas tubuh

Prediksi Estimasi jumlah

mortalitas cairan resusitasi

Singer AJ, Lee CC. Thermal burns. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, Bakes K, Baren JM, Erickson TB, et al.
Rosen’s emergency medicine concepts and clinical practice. 9 th ed. Philadephia: Elsevier, Inc; 2018. 3
 patofisiologi luka bakar
Reactive oxygen species (ROS) 
disfungsi membran sel

Guilabert P, Usúa G, Martín N, Abarca L, Barret JP, Colomina MJ. Fluid resuscitation management in patients with burns:
update. British Journal of Anaesthesia, 117 (3): 284–96 (2016) 4
 Patofisiologi fase akut

• Fase akut  Fase

syok
• Kehilangan plasma
terjadi sampai
dengan 48 jam
pertama
• Manajemen inisial :
Penggantian volume
intravaskuler
• Tujuan :
mempertahankan
perfusi jaringan dan
mencegah iskemia
Bittner EA, Shank E, Woodson L, Martyn JAJ. Acute and perioperative care of the burn-injured
5
patient. Anesthesiology 2015; 122:448–64
 Patofisiologi fase HIPERMETABOLIK

• Fase hipermetabolik
 fase hiperdinamik
 catabolic state
• Berlangsung lebih
dari 48 – 72 jam
setelah cedera
• Peningkatan
konsumsi oksigen,
peningkatan produksi
CO2, protein wasting
 membutuhkan
nutrisi baik enteral
dan parenteral
Bittner EA, Shank E, Woodson L, Martyn JAJ. Acute and perioperative care of the burn-injured
6
patient. Anesthesiology 2015; 122:448–64
Manajemen sirkulasi dan resusitasi cairan
• Fokus perawatan luka bakar adalah resusitasi cairan untuk
mengembalikan perfusi jaringan pada fase awal

• Pemberian cairan dalam jumlah besar sesuai berat dan luasnya luka
bakar  sulit jika terdapat komorbid

• Prioritas utama adalah menjaga volume intravaskular dan perfusi

organ

• Rumus perhitungan kebutuhan cairan  digunakan sebagai poin

memulai resusitasi cairan  diperlukan penyesuaian secara berkala
Estimasi kebutuhan cairan
Rumus 24 jam pertama 24 jam selanjutnya
Parkland Ringer laktat 4 ml/kg per persentase luka bakar; ½ diberikan Koloid (Albumin 5%) sejumlah 20 – 60% dari
dalam 8 jam pertama volume plasma
Target keluaran urin :
Dewasa 0.5 – 1ml/kg/jam
Pediatri 1ml/kg/jam

Modifikasi Parkland Ringer laktat 4 ml/kg per persentase luka bakar Koloid (Albumin 5%) 0.3 – 1 ml/kg per persentase
luka bakar

Evans Kristaloid 1 ml/kg per persentase luka bakar Kristaloid 0.5 ml/kg per persentase luka bakar
Koloid 1ml/kg per persentase luka bakar Koloid 0.5 ml/kg per persentase luka bakar
Glukosa 2000 ml Glukosa 2000 ml

Brooke Ringer laktat 1.5 ml/kg per persentase luka bakar (dewasa) Ringer laktat 0.5 ml/kg per persentase luka bakar
Koloid 0.5 ml/kg per persentase luka bakar Koloid 0.25 ml/kg per persentase luka bakar
Glukosa 2000 ml Glukosa 2000ml

8
 Estimasi kebutuhan cairan
Modifikasi Brooke Ringer laktat 2 ml/kg per persentase luka bakar Koloid 0.3 – 0.5 ml/kg per
(dewasa) persentase luka bakar
Ringer laktat 3 ml/kg per persentase luka bakar Glukosa sejumlah keluaran urin
(pediatrik)

Monafo Cairan yang mengandung Na 250mEq, laktat 150 NaCl 0.9% sejumlah ½ dari keluaran
mEq, Cl 100 mEq urin
Jumlah disesuaikan dengan keluaran urin

Galveston Ringer laktat 5000 ml/m2 total luas area luka bakar; ½ 3750 ml/m2 total luas area luka
diberikan dalam 8 jam bakar
 

Rule of ten Ringer laktat 10 ml per persentase luka bakar per jam Tidak ada
Ringer laktat 100 ml
 Pemilihan jenis cairan

• Resusitasi inisial
• Efek volume expansion yang lebih kecil daripada koloid
Kristaloid • Pemberian dalam jumlah yang besar
• Dilusi  koagulopati
• Eksaserbasi edema dan sindrom kompartemen

Cairan • Dapat meningkatkan osmolalitas plasma

• Dapat membatasi terjadinya edema seluler
hipertonik • Insiden kegagalan ginjal akut tinggi

• Efek volume expansion lebih besar

• Dapat meningkatkan osmolalitas intravaskuler dan

Koloid menghentikan ekstravasasi kristaloid.

• Albumin direkomendasikan untuk diberikan pada 24 jam
kedua dengan dosis 0.5 – 1 g/kg/persentase luas luka bakar
• Insiden kegagalan ginjal akut tinggi

10
 Indikator resusitasi adekuat

Keluaran urin 0.5 – 1 ml/kg/jam • Parameter metabolik

• Laktat
Tekanan darah Normal sesuai usia • Defisit basa
• Albumin
Laju nadi Bervariasi
• Indikator dan end-
Tekanan vena 3 – 8 mmHg point terbaik
• Keluaran urin
sentral
• PAC  jarang
Rasio Bun/Cr >20 adalah indikasi hipovolemia digunakan

Echo/USG Stroke volume dan ejeksi fraksi normal

Defisit basa <5 adalah indikasi hipoperfusi

11
Manajemen Prabedah
• Luka bakar menyebabkan gangguan keseimbangan fisiologis, tergantung dari:
• Presentase luas luka bakar
• Lokasi kuka bakar
• Usia
• Waktu sejak cedera awal
• Tatalaksana yang sudah diterima
• Efek dan komplikasi trauma luka bakar:
• Toksisitas monoksida (CO) dan sianida  mengganggu transportO2, pelepasan O2
pada jaringan  hipoksia jaringan & asidosis metabolic
• Luka bakar disekitar saluran napas  Intubasi sedini mungkin
• Edema paru & ARDS akibat hipermetabolisme dan peningkatan CO2
• Kehilangan cairan dan hypothermia harus diresusitasi dan kondisi stabil sebelum
dilakukan Tindakan operasi
• Efek trauma luka bakar
• Kondisi hipermetabolisme (24-48jam)
• Peningkatan kebutuhan oksigen jantung dan kadar katekolamin dalam darah
• Peningkatan denyut jantung dan curah jantung
• Peningkatan kadar glukosa darah
• Ganguan elektrolit (hiperfostatemia & hyponatremia)
• Kerusakan otot  sensitivitas pelumpuh otot menurun
• Koagulopati  komplikasi luka bakar dan pergantian yang cepat akibat
kehilangan darah
• Kesulitan memasang akses vena perifer  pasang akses vena sentral
Manajemen Intrabedah
• Tehnik anestesi  Anestesi Umum dengan intubasi
• Induksi:
• Status Volume
• Normovolume : Propofol  1.5 – 2.5mg/kgBB
• Hipovolume : Etomidate  0.3mg/kgBB, Ketamin  1-3mg/kgBB
• Muscle Relaxant
• Luka bakar >30% mengalami penurunan kepekaan terhadap obat pelupuh otot
• Dosis tinggi :
• Vekuronium 15mg/kgBB
• Rocuronium 1.5 - 2mg/kgBB
• Suksinil kolin tidak boleh digunakan bila luka bakar > 24 jam
• Maintance
• Gas inhalasi sevoflurane & isoflurane
• Gangguan edema pulmo /ARDS  Pengaturan khusus MV, PIP, PEEP agar ventilasi dan oksigenasi adekuat
• Emergence
• Pastikan tidak ada edema jalan napas sebelum ekstubasi
Manajemen Pasca Bedah
• Komplikasi yang sering terjadi:
• Hipotermia
• Koagulopati
• Transport dari OK ke BU harus benar-benar diperhatikan
• Manajemen Nyeri:
• Opioid continuous
• Waktu perawatan yang lama  Opioid sparing medication intra operative
( dexmedetomidine, ketamin, lidokain)
• NSAID, A-adrenergic (klonidin)
• Gabapentin
• Tricyclic Antidepresant
TERIMAKASIH