DEMAM BERDARAH

DENGUE
dr. Fitri Asymida, M.Ked(Ped),SpA
Apa yang harus diketahui ?
• Pendahuluan
• Dasar Diagnosis
• Warning Signs
• Klasifikasi & Tatalaksana
 PENDAHULUAN
• Infeksi dengue disebabkan oleh virus
dengue, termasuk dalam famili
Flaviviridae,
• 4 serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,
serta DEN-4.

• Incidence Rate di Indonesia

2018 : 24,75 / 100.000 pddk

2019 : 51.48 per 100.000 pddk

• Kematian akibat
dengue :

2018 : 467 orang,

CFR 0,71%
Sulitkah membedakan pasien anak yang TERINFEKSI
DEMAM DENGUE dengan infeksi lain ?
Contoh Kasus :
• Anak laki-laki 6 thn, dibawa ke IRD RS karena demam tinggi sejak
3 hari sebelumnya. Anak mengeluh mual, nafsu makan kurang
karena sakit menelan. Tidak ada pilek dan batuk.
• Ibu melihat pada muka dan kulit tangan terdapat ruam dan
bintik merah
• Ayah penderita baru kembali dari Jakarta seminggu yang
lalu dan mengeluh demam

• Apa kemungkinan diagnosis anak ini?

Diagnosis ?
• Infeksi Dengue?
• Suspek Covid?
• Campak?
• Viral exanthema?
Differential diagnosis dari Dengue pada fase demam

Flu-like • Influenza,
Covid -19
syndromes • Measles
suspect
• Chikungunya
• Febrile convulsion
• Encephalitis

Febrile
CNS Acute
infections exanthema
phase
• Rubella, measles
• Scarlatina
• Meningococcal infections
• Chikungunya,
Diarrhoeal • Drug fever
• Enteric infectiondiseases
• Rotavirus
 Hari sakit

Suhu

Perjalan Klinis DBD

Dehidrasi Shock Reabsorpsi
Potensi problem klinis Kelebihan cairan
Perdarahan

Trombosit
Perubahan laboratorium

Serologi dan virologi

Perjalanan penyakit dengue:

Fase demam Kri s Pemulihan
 KLASIFIKASI DENGUE

1. Kebocoran plasma
TANPA berat
DENGAN
WARNING SIGN 2. Perdarahan berat
3. Kerusakan organ
berat

Klasifikasi kasus dengue dan derajat keparahan

SUMBER: WHO. DENGUE GUIDELINES FOR DIAGNOSIS, TREATMENT AND CONTROL.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009.
 Demam turun, Ku memburuk
WARNING SIGNS
Muntah terus menerus (persisten) Perdarahan mukosa
 mimisan / epistaksis
≥3 episode muntah dalam 12 jam dan tidak
 perdarahan gusi
dapat mentoleransi cairan oral
 perdarahan kulit berupa petekia,
 purpura
Nyeri atau nyeri tekan abdomen
 perdarahan di konjungtiva,
Perut nyeri terus menerus dan intensitas subkonjungtiva
bertambah sehingga mengganggu aktivitas
Hepatomegali >2cm
Gelisah/letargis
Pembesaran hati teraba saat
pemeriksaan fisik
Kesadaran menurun dan/atau iritabel
Klinis dijumpai akumulasi cairan
Peningkatan hematokrit
dibandingkan sebelumnya, disertai Edema palpebra, efusi pleura,
penurunan cepat jumlah trombosit asites

Oliguria
Sumber: Morra ME, dkk. Definitions for warning signs and signs of severedengue according to the WHO 2009 classification: Systematic review of literature. Rev
Med Virol. 2018 Jul;28(4):e1979
 Kriteria Diagnosis Infeksi Dengue
Demam
  2-7 hari, timbul mendadak, tinggi terus
Klinis demam menerus, bifasik
dengue Manifestasi perdarahan baik spontan maupun uji
tourniquet positif
Nyeri kepala, mialgia, artalgia, nyeriorbital
Dijumpai kasus DBD dilingkungan sekitar
Leukopenia <4.000/mm
Trombositopenia <100.000/mm₃
• Gejala DD
Klinis DBD • Hepatomegali
• Kebocoran plasma, ditandai slah satu tanda/gejala :
• Hemokonsentrasi ≥20%
• Efusi pleura, asites
• Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
• Trombositopenia < 100.000/mm3
Kriteria
Probable dengue
Diagnosis
Confirmed dengue
Laboratoris
SUMBER: WHO. DENGUE GUIDELINES FOR DIAGNOSIS, TREATMENT AND
CONTROL, 2009
 Dengue case classification by severity
Dengue ± warning signs Severe dengue

with 1.Severe plasma leakage

Without warning signs 2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment

Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue

Probable dengue Warning signs* 1. Severe plasma leakage
Live in/travel to dengue • Abdominal pain or leading to:
endemic area. Fever and tenderness • Shock (DSS)
2 of the following criteria: • Persistent • Fluid accumulation
• Nausea, vomiting vomiting
• Clinical fluid with respiratory
• Rash
distress
• Aches and pains accumulation
• Tourniquet test positive • Mucosal bleed 2. Severe bleeding
• Leucopenia • Lethargy; as evaluated by
• Any warning sign restlessness clinician
Laboratory • Liver

WHO/TDR 2009
confirmed dengue enlargement 3. Severe organ
(important when no sign >2cm involvement
of plasma leakage ) • Liver: AST or
• Laboratory: Increase in HCT
ALT>=1000
concurrent with rapid • CNS: Impaired
decrease in platelet count
consciousness
* Requiring strict • Heart and 13
 WHO Diagnosis Case Classification
1997 2009 2011
Dengue fever Dengue Dengue fever (no
(no plasma without plasma
leakage) warning signs leakage)
DHF grade I (no shock) DHF grade I (no shock)
DHF grade II (no shock, Dengue with DHF grade II (no shock,
spontaneous bleeding) warning spontaneous bleeding)
signs
DHF grade III/DSS DHF grade III /DSS
(dengue shock (dengue shock syndrome)
syndrome) Severe dengue
DHF grade IV (DSS (severe plasma DHF grade IV
with profound leakage,
Expanded dengue
shock) hemorrhage,
syndrome (unusual
organ
manifestation, organ
involvement)
involvement, co-morbidity
Adult management Adult management
4/4/19
14
 Kesesuaian klasifikasi dengue
WHO 1997 WHO 2011 KLASIFIKASI BARU
(WHO 2009)
Demam dengue Demam dengue Dengue Tata laksana
(tanpa perembesan (tanpa perembesan plasma) tanpa warning signs Grup A
plasma)
DBD derajat I DBD derajat I
(tanpa syok) (tanpa syok)
DBD derajat II DBD derajat II Dengue Tata laksana
(tanpa syok, namun ada (tanpa syok, namun ada dengan warning signs Grup B
perdarahan spontan) perdarahan spontan)
DBD derajat III DBD derajat III Severe dengue
(sindrom syok dengue) (sindrom syok dengue) (perembesan plasma
EDS* hebat, perdarahan
DBD derajat IV DBD derajat IV hebat, dan keterlibatan Tata laksana
(sindrom syok dengue (sindrom syok dengue organ) Grup C
dengan profound shock) dengan profound shock)

*EDS: Expanded dengue syndrome (manifestasi tidak biasa, keterlibatan organ, komorbid)
Tatalaksana DBD
Lihat : ada tidaknya warning signs
 Gawat darurat
Rawat tindakan
inap/observasi

Rawat inap di bangsal

Tersangka Infeksi
Dengue “Warning signs”? Ruang Rawat Sehari
• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda
untuk observasi
• Menolak makan/minum
• Demam 2-7 hari mendadak tinggii • Muntah berulang
• Ruam kulit • Nyeri perut hebat Jika ada
• Manifestasi perdarahan (uji tourniquet • Letargi, perubahan perilaku “tanda bahaya”
/ spontan) • Epistaksis, bab hitam, segera
• Nyeri kepala, nyeri retroorbital , hematemesis,menoragia, hematuria kembali ke
mialgia, artralgia • Pucat, ekstrimitas dingin RS
• Leukopenia (4000/mL) • Diuresis menurun dalam 4-6 jam
• Terdapat kasus dengue di
lingkungannya

Rawat jalan Pulang, pantau selama

demam
 Kriteria untuk Severe Dengue

KEBOCORAN PLASMA BERAT

Kebocoran plasma berat menyebabkan:
• Syok (DSS)
• Akumulasi cairan dengan distress
pernapasan

PERDARAHAN HEBAT
Dievakuasi oleh klinisi

KERUSAKAN ORGAN BERAT

• Hati : AST atau ALT ≥ 1000
• SSP: penurunan kesadaran
• Jantung dan organ lainnya
 Penilaian hemodinamik : proses perubahan hemodinamik
Parameter Sirkulasi Stabil Syok Terkompensasi Syok Dekompensasi
Kontak baik, respons normal Kontak baik, respons normal Kontak tidak adekuat, hanya berespons
sampai respons terhadap suara terhadap nyeri (pain) sampai tidak berespons
Tingkat kesadaran (voice) sama sekali terhadap stimulus (unresponsive)

Cepat (<2 detik) Lambat (>2 detik) Sangat lambat, kutis marmorata
Waktu pengisian kapiler

Ekstremitas hangat dan merah muda Perifer dingin Ekstremitas lembab dan dingin
Ekstremitas

Volume nadi perifer Volume baik Lemah, cepat, dan dangkal Lemah atau tidak ada
Normal sesuai usia Takikardia Takikardia berat dengan bradikardia pada syok
Denyut jantung lanjut
Tekanan darah normal sesuai usia Tekanan sistolik normal tapi Tekanan nadi sempit (<20 mmHg)
Tekanan nadi normal sesuai usia diastolik meningkat Hipotensi*
Tekanan darah Tekanan nadi menyempit Tekanan darah tidak terdeteksi
Hipotensi postural

Frekuensi napas normal sesuai usia Takipnea Asidosis metabolik/ hiperpnea/ pernapasan
Frekuensi napas Kussmaul
Normal Adanya penurunan diuresis dari Anuria
 BB pasien <30 kg  nilai normal
Diuresis diuresis 1 ml/kgbb/jam
 BB pasien 30 kg  diuresis 0.5
ml/kgbb/ jam
 Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis
PARAMETER
Tingkat kesadaran 3a. Perfusi organ (otak)

CRT
Ekstremitas
(warna, suhu) 1. Perfusi perifer Pegang tangan pasien 5
Volume nadi in 1 magic touch CCTV-R
perifer

Frek nadi
Tekanan nadi
Tekanan darah 2. Cardiac output

Frek napas
4. Kompensasi pernapasan untuk hipoksia jaringan

Diuresis 3b. Perfusi organ (ginjal)

PEARLS DALAM PEMERIKSAAN KLINIS PASIEN DENGUE
The “5-in-1 maneuver” magic touch– CCTV-
R
Pegang tangan pasien untuk mengevaluasi perfusi perifer
Selamatkan jiwa dalam 30 detik dengan mengenali syok

1 2 3 4 5
COLOUR CAPILLARY TEMPERATURE PULSE PULSE
REFILL VOLUME RATE
 Pendekatan bertahap tata laksana dengue
01 PENILAIAN UMUM TATALAKSANA 03
1. Riwayat penyakit / anamnesis, termasuk 1. Penentuan tatalaksana.
informasi mengenai gejala, riw penyakit Tergantung dari manifestasi
dahulu penderita dan keluarganya, adanya klinis dan masalah lainnya,
infeksi dengue di lingkungannya
2. Pemeriksaan fisik dan mental secara • Rawat jalan (Grup A)
menyeluruh • Dirujuk untuk rawat inap di RS
3. Pemeriksaan laboratorium darah perifer (Grup B)
dan khusus untuk dengue • Memerlukan penanganan
kegawatan dan rujukan segera
(Grup C)
DIAGNOSIS, PENILAIAN FASE
02 PERJALANAN PENYAKIT DAN
2. Pelaporan
KEGAWATANNYA

Sumber: WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment and control, 2009
 Kriteria rawat inap
WARNING SIGNS SETIAP WARNING SIGNS
Tanda dan gejala yang Pasien dehidrasi, tidak mampu menerima cairan oral
berhubungan dengan hipotensi Pusing atau hipotensi postural
(kemungkinan perembesan Banyak berkeringat, kesadaran menurun, kondisi memburuk saat defervescence
plasma) Hipotensi atau ekstremitas dingin
Perdarahan Perdarahan spontan, tidak tergantung jumlah trombosit
Ginjal, hati, saraf, atau jantung
Kerusakan organ
- hati membesar, nyeri, walaupun belum syok
- nyeri dada atau distress napas, sianosis
Temuan melalui pemeriksaan Hematokrit meningkat
lebih lanjut Efusi pleura, asites, penebalan kandung empedu tanpa gejala

Kondisi komorbid seperti penyakit jantung bawaan, talasemia, diabetes melitus, tukak
Kondisi penyerta
lambung, dan lainnya
BB berlebih / obesitas (akses intravena segera dilakukan di IGD)
Bayi

Hidup sendiri/kost
Masalah sosial Tinggal jauh dari fasilitas kesehatan
Tanpa transportasi yang memadai
 Kriteria pasien dapat dipulangkan
(RAWAT JALAN)

• Jumlah trombosit
cenderung meningkat
>50.000/uL
KLINIS • Hematokrit stabil tanpa
• Tidak demam selama 48 jam pemberian cairan
• Perbaikan status klinis intravena
(kesehatan secara umum, nafsu LABORATORIUM
makan, kondisi hemodinamik,
keluaran urin, tidak ada distress
napas, tidak ada tanda
miokarditis)
 Diagnosis
Tinggal di/berpergian ke area endemic disertai demam dan dua kriteria:
• Mual dan muntah • Tanda bahaya ALUR TATA
•
•
Ruam • Positif tes turniket
Nyeri dan pegal (nyeri kepala, nyeri mata, pegal • Lekopenia LAKSANA INFEKSI
otot atau nyeri sendi)
DENGUE
PENILAIAN

Warning Signs
• Nyeri abdomen yang berat atau nyeri tekan
• Muntah terus menerus
• Perdarahan mukosa
• Pembesaran hepar >2cm
• Akumulasi cairan klinis
• Letargi, gelisah
• Peningkatan Ht bersamaan dengan penurunan cepat jumlah trombosit

Tidak ada Untuk pasien dengan

KLASIFIKASI

Untuk pasien dengan warning signs,

warning sign severe dengue atau keadaan penyerta: kondisi
• Bayi • Kebocoran plasma berat
• Diabetes mellitus dengan syok dan/atau
• Penyakit jantung bawaan akumulasi cairan dengan
• Penyakit paru kronik distress napas
• Kelainan hati kronik • Perdarahan berat
• Penyakit hemolitik • Kegagalan organ berat
• Gagal ginjal
TATALAKSANA

• Kondisi social buruk

Grup A Grup B Sumber: WHO. Dengue guidelines for

Grup C
diagnosis, treatment and control, 2009.1
Rawat jalan Rawat inap Rawat Inap dengan modifikasi
 Tatalaksana Dengue
GRUP A (seluruhnya)
• Asupan oral adekuat
• Berkemih tiap 4-5jam sekali
• Tidak terdapat warning sign
• Hematokrit dan status
hemodinamik stabil
• Tidak terdapat kondisi penyerta
1. Berikan panduan antisipatif
sebelum pasien dipulangkan
2. Pantau setiap hari
3. Lakukan CBC serial
4. Identifikasi dini warning signs
GRUP B (salah satu) GRUP C (salah satu)
• Terdapat warning signs • Perembesan plasma berat
• Terdapat kondisi penyerta: DM, dengan syok dan/atau akumulasi
gagal ginjal, bayi atau lansia cairan dengan distres
• Memiliki kondisi social pernapasan
• Tinggal sendiri atau tinggal jauh • Perdarahan hebat
tanpa ada transportasi • Kerusakan organ berat
• AST atau ALT ≥ 1000 dan
1. Rawat inap Memerlukan perawatan darurat dan
2. Pantau status hemodinamik rujukan segera
sesering mungkin
3. Gunakan Ht untuk memandu
intervensi
4. Gunakan cairan isotonis
secara bijak
5. Koreksi asidosis metabolic,
elektrolit atas indikasi
 Pemantauan Selama Fase Kritis

Monitoring Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan serta

tanda dan gejala lainnya

Perfusi
Sesering mungkin sesuai indikasi
perifer

Tanda vital Tiap 2-4 jam pada pasien yang tidak shock Tiap 1-2
jam pada pasien shock

Hematokrit Tiap 4-6 jam pada kasus stabil (ideal), atau sesuaikan
serial dengan fase penyakit

Lebih sering pada pasien tak stabil atau curiga perdarahan

Diuresis
Tiap 8-12 jam pada kasus tanpa komplikasi
Tiap jam pada profound/prolonged shock atau kelebihan cairan
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit

Akibat Pengobatan

Penyakit +
Pengobatan
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan

Akibat Pengobatan

Penyakit +
Pengobatan
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan

Akibat Pengobatan Transfusi darah Cairan iv:

• Kristaloid
• Koloid
• Plasma

Penyakit +
Pengobatan
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan
Akibat Pengobatan Transfusi darah Cairan iv:
• Kristaloid
• Koloid
• Plasma
Penyakit + Plasma leakage Perdarahan + Plasma leakage
Pengobatan + transfusi darah cairan iv + cairan iv
atau
Perdarahan +
transfusi
darah
Interpretasi jangan hanya berdasarkan hematokrit

Hematokrit harus selalu diinterpretasikan dalam konteks dan “dalam fase”

dengan

1. Evaluasi hemodinamik saat sampling

• Sebelum atau setelah terapi cairan IV?
• Sebelum atau setelah transfusi whole blood atau PRC?
• Fase penyakit, dimana dalam perjalan klinisnya pasien berada: hari ke 2 vs 5

IMPORTANT REMINDER:
Status hemodinamik harus menjadi pemandu utama terapi cairan
kadar hematokrit hanya sebagai petunjuk, BUKAN sebaliknya!
 Arti hematokrit naik atau tetap tinggi

Status hemodinamik Plasma leakage aktif

Ht naik atau tetap
tidak stabil
tinggi

Perlu penggantian cairan

lebih lanjut

Status hemodinaik Tidak memerlukan

Ht naik atau tetap
stabil cairan IV extra
tinggi

Tetap memantau secara ketat.

Ht harus mulai turun dalam
24 jam berikutnya saat
plasma leakage berhenti.
 Arti penurunan hematokrit
Hematokrit Status hemodinamik Major haemorrhage
turun tidak stabil

Perlu transfusi
segera

Hemodilusi dan/atau
Hematokrit Status hemodinamik reabsorpsi cairan yang
turun stabil ektravasasi

Cairan IV harus dikurangi

bertahap atau dihentikan
segera untuk menghindari
edema paru
Kapan harus memulai atau menghentikan
cairan intravena
Fase demam

Batasi cairan IV
Terapi IV dini dapat menyebabkan kelebihan cairan khususnya cairan IV
non-isotonis

Fase kritis
Cairan IV biasanya dibutuhkan selama 24-48 jam CATATAN:
Untuk pasien shock, terapi IV harus <48 jam

Fase pemulihan

Cairan IV harus dihentikan agar cairan yang ekstravasasi dapat

direabsorpsi
 Jenis cairan IV yang digunakan

Gunakan cairan isotonis (normal saline, Ringer’s lactate)

Koloid lebih dipilih jika tekanan darah harus diperbaiki segera

Na K Cl Laktat Ca Osm
Cairan mEq/L

Normal saline (NS) 154 154 292

D5% NS 154 154 565
Ringer’s lactate 130 4 109 28 3 274
Hartmann’s solution 131 5 111 29 2 278

1 Dung NM, Day NP, Tam DT. Clin Infect Dis, 1999, 29:787–794; 2
Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Clin Infect Dis, 2001, 32:204–213. 3
Wills BA et al. N Engl J Med, 2005, 353:877–889.
 Cairan intravena mana yang
jangan digunakan?
 Cairan hipotonis, misalnya NaCl 0.45%, walaupun selama fase
demam
 Cairan dekstrose harus dibatasi untuk menghindari hiperglikemia,
tetapi dapat digunakan pada hipoglikemia dengan pemantauan
gula darah ketat
 Cairan albumin
 Fresh frozen plasma
1 Lum LCS et al, J Pediatr 2003;143:682-4

.
Kapan koloid diberikan?
• Shock hipotensif
• Shock berulang – shock kedua atau ketiga, dst
• Setelah kristaloid >20 - 30 ml/kg
• Ht tidak turun setelah pemberian kristaloid pada
keadaan shock

DOSIS : tidak melebihi 30 - 50 ml/kg/hari

 Mengapa menggunakan koloid pada DSS ?

EFEK
Bertahan lebih lama di sirkulasi
Penurunan Ht lebih cepat
Cardiac index lebih cepat pulih

CATATAN: Jika tidak ada perbaikan klinis saat Ht turun, pikirkan

perdarahan tersembunyi

EFEK SAMPING
Reaksi alergi
Gangguan koagulasi
Potensi gangguan ginjal
 BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT
pemberian cairan intravena?
BERAPA BANYAK & BERAPA CEPAT?

Berikan IVF minimal yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan urine
output 0,5 ml/kg/jam

Jumlah berdasarkan BB aktual atau BB ideal jika overweight

Berat Badan Ideal

• BB menurut TB dengan menggunakan growth chart
• BB menurut usia
• Rumus di emergensi
<1 tahun : Umur (dalam
bulan)+ 9/2 1-7 tahun : (Umur x 2)+ 8
>7 tahun : Umur x 3 atau
{(umur x 7) – 5 }/ 2
APLS : (Usia dalam tahun
+ 4) x 2
 Penghitungan Cairan IV Maintenance

Kebutuhan cairan IV normal per jam berdasarkan formula Holliday-Segar

4 mL/kg/jam untuk 10 kg pertama BB
+ 2 mL/kg/jam untuk 10 kg berikutnya BB
+ 1 mL/kg/h untuk kg berikutnya BB

Untuk pasien overweight/obese, perhitungan IVF kebutuhan normal

berdasarkan ideal body weight (IBW)

Cara kalkulasi cepat regimen maintanance dewasa

Untuk dewasa dengan IBW >50 kg:
1.5 to 2 ml/kg/jam
(Adapted from WHO
Untuk IBW 50 kg:
2 to 3 ml/kg/jam
BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?
BERAPA BANYAK & BERAPA CEPAT?

ANAK
Shock terkompensasi : 10 - 20 ml/kg dalam 1 jam
Shock hipotensif : 20 ml/kg dalam 15 – 30 menit

K U O T A CAIRAN: M + 5% = Maintenance + 5% BB
Selama 48 jam jika pasien datang saat awal fase kritis (tanpa
shock) Selama 24 jam untuk pasien yang datang dalam keadaan
shock

Contoh: anak dengan BB 22 kg

Maintanance = 1000 + 500 + 40 ml = 1540 ml
Deficit 5% BB = 5 x 22 = 1100 ml
Total = 2640 ml
BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?
Apa arti “turunkan laju IVF sesuai status hemodinamik”?

Nilai ulang respons hemodinamik segera setelah setiap bolus IV

SETELAH koreksi shock:

TURUNKAN laju IVF secara bertahap setiap kali :
• Status hemodinamik stabil
• Laju plasma leakage menurun menjelang akhir fase kritis ditandai oleh:
- Hemodinamik membaik
- Diuresis meningkat
- Asupan cairan oral adekuat
- Ht turun dibawah nilai dasar pada pasien
yang stabil
 DBD derajat I dan II

Fluid allowance (oral + IV) : maintenance (untuk 1 hari)

+ 5% deficit (oral dan IVF), diberikan selama 48 jam

Disesuaikan berdasarkan
kecepatan kehilangan
plasma, dipandu oleh:
• Kondisi klinis
• Tanda vital
• Diuresis dan
• Kadar hematokrit
DBD tanpa shock

Tatalaksana Fase
Kritis
 Kapan menghentikan cairan
intravena
Mengetahui kapan sangat penting untuk tatalaksana dengue

Penurunan laju IVF dilakukan bertahap sampai dihentikan.

Dihentikan :

• Gambaran kelebihan cairan kompartemen intravaskular

• Hipertensi dengan volume nadi baik
• Sesak, edema paru
• 48 jam setelah demam turun
 Ringkasan terapi cairan IV
pada dengue

Tidak adekuat Adekuat Berlebihan

Hipovolemia Perbaikan sirkulasi Kelebihan cairan:

dan perfusi jaringan
Shock terkompensasi • Edema paru
• Distress pernapasan
• CRT < 2” • Perburukan efusi pleura
Shock • Heart rate normal dan asites
hipotensif • Tekanan darah normal • Perburukan klinis
• Tekanan nadi normal
• Diuresis 1ml/kg/jam
• Perdarahan • ↓ HCT ke normal
• DIC • Asam-basa membaik
• Multi-organ failure
 Kapan pasien boleh discharge ?Tanda-tanda
penyembuhan : Frekuensi nadi, tekanan darah, dan
frekuensi napas stabil
Nafsu makan membaik
Tidak dijumpai
perdarahan baik eksternal
maupun internal

Kadar hematokrit stabil

Tidak dijumpai muntah pada kadar basal
maupun nyeri perut normal

Suhu badan normal Diuresis ≥1 ml/kgBB/jam

 Kriteria pulang rawat
•Jumlah trombosit
Nafsu makan membaik
≥50.000/mm dan
3

cenderung meningkat
Perbaikan klinis yang jelas

Tidak demam minimal 24 jam

tanpa antipiretik
• Jumlah urine
cukup
Tidak tampak distres napas
• Minimal 48 jam yang disebabkan efusi pleura
setelah syok teratasi dan/atau asites
Rash Konvalesens
Terimakasih
Title and Content Layout with Chart
6

0
Category 1 Category 2 Category 3 Category 4

Series 1 Series 2 Series 3

Two Content Layout with Table
• First bullet point here Class Group 1 Group 2

• Second bullet point here Class 1 82 95

• Third bullet point here Class 2 76 88

Class 3 84 90
Title and Content Layout with SmartArt

Step 1 Title Step 2 Title Step 3 Title Goal

Add a Slide Title - 2
Add a Slide Title - 4