DIABETES MELITUS

DENGAN KOMPLIKASI

Disusun Oleh:

dr. Rafa” Assidiq

Pembimbing:

dr. Virlie Fatra Subagja

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANJAR

JULI 2021 - APRIL 2022

STATUS PASIEN
 Status Pasien
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. A

Usia : 52 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : sunda

Agama : Islam

Alamat : Pataruman Kota Banjar

Tanggal Berobat : 31 Agustus 2021

 II. Anamnesa

o Keluhan Utama:

– Pusing

o Riwayat Penyakit Sekarang:

– Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing sejak 3 minggu SMRS. Keluhan disertai dengan lemas
+, mual +. Keluhan demam, muntah, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, hilang indra penciuman &
perasa, BAB cair disangkal. Pasien mengaku sering merasa haus sehingga banyak minum & sering
buang air kecil, menurut pasien terkadang mudah lapar tetapi BB menurun. Kadang kaki kesemutan
& baal. Terdapat luka di kaki kanan sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit
diabetes melitus & hipertensi. Pasien rutin minum obat glibenclamid 2x1/2 tablet setiap hari.
 II. Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:

– Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama – Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh
disangkal.
keluhan yang sama dengan pasien.
– Riwayat pengobatan paru-paru sebelumnya
– Riwayat DM pada keluarga diakui
disangkal.

–
– Riwayat TB paru pada keluarga disangkal
Riwayat penyakit DM diakui.

– Riwayat penyakit hipertensi diakui. – Riwayat asma dan alergi pada keluarga
– Riwayat penyakit hepatitis disangkal. disangkal

– Riwayat penyakit jantung disangkal. – Riwayat penyakit hipertensi pada keluarga

– Riwayat asma dan alergi disangkal. disangkal
 III. Pemeriksaan Fisik

VITAL SIGNS:
- Kesadaran : Compos mentis
- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
- Tekanan Darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 114 kali/menit
- Respirasi : 22 kali/menit
- Suhu : 36,2 0C
- Saturasi : 98% RA
- BB/TB : 65 kg/150cm
STATUS GENERALIS:
- Kulit : Berwarna coklat muda, suhu normal, dan turgor kulit baik.
- Kepala : Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lemah.
- Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah dicabut.
- Alis : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut.
- Mata : Tidak exopthalmus, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat
dan isokor, tidak terdapat benda asing, pergerakan bola mata baik.
- Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak deviasi septum, tidak ada sekret,
dan tidak hiperemis.
- Telinga : Bentuk normal, liang telinga luas, tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak
ada tanda radang, membran timpani intak.
- Mulut : Bibir tidak sianosis, gigi geligi lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak
kotor, mukosa mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.
- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada submentalis,
subklavikula, pre-aurikula, post-aurikula, oksipital,
sternokleidomastoideus, dan supraklavikula. Tidak terdapat pembesaran
tiroid, trakea tidak deviasi, dan Jugular Venous Pressure bernilai 5+2
cmH2O.
- Thoraks : Normal, Simetris kiri dan kanan, tidak terlihat pelebaran vena, tak terdapat
spider nevy.
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan
dinamis, perbandingan trasversal : antero posterior = 2:1, tidak terdapat
retraksi dan pelebaran sela iga.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak terdengar adanya krepitasi ,
fremitus taktil dan vokal kiri simetri kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru dan terdapat peranjakan paru hati pada
sela iga VI.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, dan tidak terdapat
thrill
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea para sternalis dextra, batas jantung
kiri pada 2 cm lateral ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan gallop
- Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris, datar, tidak tegang, tidak terdapat kelainan kulit, tidak
ditemukan adanya spider nevy. tidak terlihat massa, tidak pelebaran vena,
tidak terdapat caput medusa.
Auskultasi : Bising usus (+), bising aorta abdominalis tidak terdengar.
Palpasi : Supel, turgor baik, tidak terdapat nyeri tekan pada epigastik. Tidak terdapat
nyeri lepas, tidak teraba massa, hepatomegaly (-) splenomegaly (-),
Ballotement (-), Undulasi (-).
Perkusi : Suara timpani di semua lapang abdomen, tidak terdapat nyeri ketuk pada
epigastrium, shifting dullness (-).
- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, Tidak terdapat udem pada tungkai bawah, tidak
terdapat palmar eritem, tidak terdapat clubbing finger.
Terdapat ulkus diabetikum ar pedis dextra
- Refleks fisiologis dan patologis : tidak dilakukan pemeriksaan.
 IV. Pemeriksaan Penunjang

– Elektrokardiografi (EKG)
 IV. Pemeriksaan Penunjang

– Radiologi
Drag picture to placeholder or click icon to add
PEMERIKSAAN 31/8 NORMAL

Hematologi Rutin

Hemoglobin 6,8 12-15 gr/dl

Hematokrit 21 35-47 %

Eritrosit 2,3 4,1-5,1 juta/uL

MCV 92 80-96 fL

MCH 30 26-33 pg IV. Pemeriksaan

MCHC 33 32-36 g/dL Penunjang
Leukosit 34,9 4,4-11,3 Laboratorium :
(SADT) ribu/mm3

Trombosit 622 150-450

(SADT) ribu/mm3

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 174 < 140 mg/dL

Ureum darah 94 15-50 mg/dL

Kreatinin darah 3,5 0,5-0,9 mg/dL

 V. Diagnosis

ULKUS
NEUROPATI
DIABETIKU
DIABETIK
M
DM
NEFROPATI
HT
DIABETIK
 VI. Terapi yang diberikan

IGD Rencana terapi tambahan

– • IVFD RL 20 tpm – • Candesartan 1x8mg
– • Ranitidine 2 x 50 mg – • Transfusi PRC 2 labu
– • Ondansetron 3 x 4 mg
– • Ceftriaxone 1 x 2 gr
– • Metronidazole 3 x 500 mg
– • Glibenclamid 2x1/2 tab
 MONITORING PROGNOSIS
– Observasi kondisi umum dan TTV / – Quo ad vitam : dubia ad bonam
8 jam
– Observasi GDS / 24 jam – Quo ad functionam : dubia ad
– Observasi urine input output bonam
– Quo ad sanactionam : dubia ad
bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

• Menurut American
Diabetes Association (ADA)
tahun 2010, Diabetes
DIABETE melitus merupakan suatu
kelompok penyakit
metabolik dengan
S karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena
MELITUS kelainan sekresi insulin,
kerja insulin, atau kedua-
duanya.
Epidemiologi

Data terbaru tahun 2015 dari

PERKENI menyatakan bahwa jumlah
penderita diabetes di Indonesia
telah mencapai 9,1 juta orang.

Indonesia telah menjadi peringkat 5

teratas diantara Negara – Negara
dengan jumlah pasien DM
terbanyak
Klasifikasi &
Etiologi
Faktor Risiko
Patofisiologi
Patofisiologi
Patofisiologi
Diagnosis
Diagnosis
Tatalaksana
Tatalaksana
Tatalaksana
 Terapi insulin diindikasikan pada:

– DM tipe 1
– Penurunan BB yang cepat
– Hiperglikemia berat disertai ketosis
– Ketoasidosis diabetik
– Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
– Hiperglikemia dengan asidosis laktat
– Gagal dengan ADO dosis optimal
– Stres berat (infeksi sitemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke)
– Kehamilan dengan DM/DM gestasional yang tidak terkendali dengan pengaturan diet
– Kontraindikasi ADO
Insulin
Komplikasi
KAD

AKUT

HIPEROSMOLA HIPOGLIKE
R NON KETOTIK MI
Komplikasi

kronik
 NO TEORI KASUS

1 Definisi : Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,
atau kedua-duanya.

Analisa Kasus 2 Faktor risiko yang tidak bisa

dimodifikasi :
Pasien usia 52 tahun, keluarga memiliki
riwayat penyakit serupa (DM), BB berlebih,
memiliki riwayat penyakit hipertensi.
- Riwayat keluarga
- Umur
- Riwayat DM gestasional
- Riwayat lahir dengan BB
rendah, kurang dari 2,5 kg.
Faktor risiko yang bisa dimodifikasi
:

- Berat badan lebih

- Kurang aktifitas fisik
- Hipertensi
- Dislipidemia
- Diet tak sehat.

3 Manifestasi klinis : Pasien ini memiliki keluhan klasik DM (4P)

poliuria, Polidipsia, polifagia dan
keluhan klasik DM (4P) : poliuria, penurunan berat badan yg tidak dapat
Polidipsia, polifagia dan penurunan dijelaskan sebabnya. Disertai rasa
berat badan yg tidak dapat dijelaskan kesemutan & baal di kaki.

sebabnya

keluhan lain : lemah badan,

kesemutan, gatal, mata kabur dan
disfungsi ereksi pada laki-laki

4 Diagnosis Pasien ini memiliki gelaja klasik DM dengan

- Gejala klasik DM (4P) disertai GDS 174. Gula darah terkontrol karena
- GDS ≥ 200 mg/dl pasien rutin minum obat glibenclamid 2x1/2
- GDP ≥ 126 mg/dl
- TTGO ≥ 200 mg/dl tablet setiap hari.
- HbA1c ≥ 6,5%
Analisa Kasus 5 Tatalaksana

Pasien mendapatkan terapi

- Modifikasi gaya hidup

- Glibenclamid 2x1/2 tablet
 Komplikasi

Akut : KAD, hyperosmolar non ketotik, hipoglikemi

Kronik :

Analisa Kasus

Anamnesis : pusing disertai dengan lemas +, mual +. Terdapat luka di kaki kanan
sejak 1 bulan SMRS.

Pemeriksaan fisik :

- Mata konjungtiva anemis

- Ekstremitas terdapat ulkus diabetikum ar pedis dextra
Pemeriksaan penunjang :

Hemoglobin 6,8 (anemia)

Ureum darah 94

Kreatinin darah 3,5

LFG : 22 ml/mnt1,73m2

Memenuhi kriteria CKD st 4

 KESIMPULAN

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Klasifikasi DM dibagi menjadi DM
tipe I, DM tipe II, DM tipe lain, dan DM gestasional. Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi : Riwayat
keluarga, Umur, Riwayat DM gestasional, Riwayat lahir dengan BB rendah, kurang dari 2,5 kg. Faktor risiko
yang bisa dimodifikasi : Berat badan lebih, Kurang aktifitas fisik, Hipertensi, Dislipidemia, Diet tak sehat.
Manifestasi klinisnya berupa keluhan klasik DM (4P) poliuria, Polidipsia, polifagia, penurunan berat
badan yg tidak dapat dijelaskan sebabnya dan keluhan lain seperti lemah badan, kesemutan, gatal, mata
kabur serta disfungsi ereksi pada laki-laki. Diagnosis ditegakkan gejala klasik DM (4P) disertai GDS ≥ 200
mg/dl, GDP ≥ 126 mg/dl, TTGO ≥ 200 mg/dl, HbA1c ≥ 6,5%. Pilar penatalaksanaan DM 1. Edukasi 2.
Terapi gizi medis 3. Latihan jasmani dan 4. Intervensi farmakologis. Komplikasi DM dibagi menjadi akut :
KAD, hyperosmolar non ketotik, hipoglikemia dan kronik dibagi menjadi 1. mikroangiopati : retinopati
diabetic, nefropati diabetic, neuropati diabetic 2. Makroangiopati : Pembuluh darah jantung atau koroner
atau otak, Pembuluh darah tepi contonya ulkus diabetikum.
CKD
 (Sumber: Suwitra K., 2009)

Definisi

1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural
atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan
manifestasi:
- kelainan patologis
- terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau
kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)

2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m 2 selama 3 bulan, dengan atau
tanpa kerusakan ginjal
 Klasifikasi
Atas Dasar Derajat (stage) Penyakit

LFG
Derajat Penjelasan
(ml/mnt/1,73m2)
Kerusakan ginjal dengan LFG
1 > 90
normal atau ↑
Kerusakan ginjal dengan LFG ↓
2 60 – 89
ringan
Kerusakan ginjal dengan LFG ↓
3 30 – 59
sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG ↓
4 15 - 29
berat
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
 Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG yang dihitung dg
mempergunakan rumus “Kockcroft-Gault”

LFG (ml/menit/1,73m2) = (140-umur) x BB x (0,85 pada wanita)

72 x serum kreatinin
 Atas Dasar Diagnosis Etiologi

Penyakit Tipe Mayor (contoh)

Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal non diabetes - Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat,
neoplasia)
- Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi,
mikroangiopati)
- Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi,
keracunan obat)
- Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit pada transplantasi - Rejeksi kronik

- Keracunan obat (siklosporin/takrolimus)
- Penyakit recurrent (glomerular)
- Transplant glomerulopathy
Epidemiologi
Patofisiologi
 Kulit Pucat, rapuh, gatal Reproduksi ↓ libido, impotensi,
amenorhea, infertilitas
ginekomastia

Kepala dan Foetor uremia Syaraf Letargi, malaise,

Leher anoreksia, drowsiness,

Gejala Klinis termor, mioklonus,

asteriksis, kejang, ↓
kesadaran, koma

Mata Fundus Hipertensi, Tulang ROD, kalsifikasi di

mata merah jaringan lunak

Jantung dan Hipertensi, Sendi Gout, pseudogout,

vaskuler sindroma overload, kalsifikasi
payah jantung,
perikarditis
uremik, tamponade
 Respirasi Efusi pleura, Darah Anemia,
edema paru, kecenderungan
pernapasan bleeding akibat
kussmaul, trombositopenia,
pleuritis defisiensi imun

Gejala Klinis
uremik akibat ↓ sistem
imun

GIT Anoreksia, Endokrin Intoleransi

vomit, nausea, glukosa,
gastritis, resistensi insulin,
cholitis hiperlipidemia,
uremik, penurunan kadar
perdarahan testosteron dan
saluran cerna estrogen

Ginjal Nokturia, Farmasi Penurunan

poliuria, haus, ekskresi lewat
proteinuria, ginjal
hematuria
 Pemeriksaan Penunjang

– Urine
– Darah
– Radiologi
– Foto polos abdomen
– IVP
– USG abdomen
– Foto pedis, manus, kolumna spinal
– EKG
– Biopsi Ginjal
 Penatalaksanaan

 Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

 Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)
 Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal
 Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
 Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
 Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal
 Rencana Tatalaksana PGK Sesuai dengan Derajatnya

LFG
Derajat Rencana Tatalaksana
(ml/menit/1,73m2)

Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,

evaluasi pemburukan (progression) fungsi
1 > 90
ginjal, memperkecil resiko kardiovaskular

Menghambat pemburukan (progression)

2 60 – 89 fungsi ginjal

3 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 – 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Terapi pengganti ginjal

Terapi Spesifik terhadap Penyakit Dasarnya

– Pengendalian tekanan darah

– Regulasi gula darah pada pasien DM

– Pengobatan ISK
 Pengendalian
Tekanan Darah

(Sumber: Adi., 2010)

 Regulasi Gula Darah

Normal Target
Sampel dari whole blood
- Rerata gula puasa < 100 80 – 120
- Rerata gula menjelang < 100 100 – 140
tidur

Sampel dari plasma

- Rerata gula puasa < 110 90-130
- Rerata gula menjelang < 120 110 - 150
tidur
A1c (%) <6 <7
(Sumber: Pranawa, 2007)
 Pencegahan dan Terapi
terhadap Kondisi Komorbid

– Gangguan keseimbangan cairan

– Hipertensi yang tidak terkontrol

– Infeksi traktus urinarius

– Obstruksi traktus urinarius

– Obat-obat nefrotoksik

– Bahan radiokontras
 Memperlambat Perburukan Fungsi Ginjal

Pembatasana Asupan LFG Asupan Protein Fosfat

Protein & Fosfat (ml/menit) (g/kg/hari) (g/kg/hari)

> 60 Tidak dianjurkan Tidak dibatasi

0,6 – 0,8/kg/hari, termasuk > 0,35 gr/kg/hr
25 – 60 < 10 g
nilai biologi tinggi
0,6 – 0,8/kg/hari, termasuk > 0,35 gr/kg/hr
5 – 25 protein nilai biologi tinggi atau tambahan < 10 g
0,3 g asam amino esensial atau asam keton

< 60 0,8/kg/hr (+1 gr protein / g proteinuria atau

(Sindrom 0,3 g / kg tambahan asam amino esensial <9g
Nefrotik) atau asam keton
Pencegahan dan Terapi terhadap Penyakit
Kardiovaskular

 Pengendalian diabetes
 Pengendalian hipertensi
 Pengendalian dislipidemia
 Pengendalian anemia
 Pengendalian hiperfosfatemia
 Terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit
 Pencegahan dan Terapi terhadap
Komplikasi

– Anemia

– Osteodistrofi renal

– Mengatasi hiperfosfatemia

– Pembatasan cairan dan elektrolit

 Terapi Pengganti Ginjal
– Penyakit ginjal kronik st. V, yaitu LFG < 15
ml/mnt

– Terapi pengganti : hemodialisis, peritoneal

dialisis, transplantasi ginjal
 Prognosis

– PGK tidak dapat disembuhkan

– Prognosis jangka panjang  buruk

– Tatalaksana  bertujuan untuk mencegah progresifitas dari PGK

KAKI DIABETIK
Definisi

• Kaki diabetic atau

Diabetic foot
Kaki adalah kelainan
pada tungkai
diabeti bawah yang
merupakan
k komplikasi kronik
diabetes mellitus.
EPIDEMIOLOGI
FAKTOR RISIKO
ETIOLOGI
 KLASIFIKASI

Klasifikasi Wagner untuk diabetic foot. Stadium dari Fontaine

Stadium Gejala dan Tanda Klinis

Derajat 0 Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai kelainan
bentuk kaki I Gejala tidak spesifik seperti kesemutan, rasa berat

Derajat I Ulkus superficial dan terbatas di kulit II Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat

Derajat II Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang IIa Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m

Derajat III Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis IIb Bila keluhan sakit pada jarak jalan <200 m

Dearjat IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis III Rest pain : sakit meskipun waktu istirahat (malam hari)

Derajat V Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah IV Ulkus / gangrene
PATOGENESIS
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
 Pengelolaan kaki diabetic berdasarkan kriteria Wagner.

Tabel 7. Pengelolaan berdasarkan kriteria Wagner

Derajat 0 Sepatu yang layak

Tatalaksana Edukasi

Perawatan Podiatrik paliatif

Bedah profilaksis

Prevensi

Derajat I Infeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotic

Perawatan luka

Evaluasi Radiologi

Koreksi Stress

Pembedahan

Derajat II Terapi antibiotic

Evaluasi dimensi luka

Evaluasi radiology

Pembedahan

Derajat III Rawat Rumah Sakit untuk terapi antibiotic intravena

Debribement agresif yang dalam untuk diagnosis osteomielitis

Control metabolic

Bedah plastic menutup sebagaimana diperlukan

Derajat IV Amputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan vaskularitas

Derajat V Amputasi mayor dikehendaki

 PROGNOSIS

– Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia
penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada
kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat,
derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis