Otitis Media Efusi

Pingki Ratnasari 1510311056

Muhammad Rayhan Firdaus 2040312140

Preseptor : Dr. dr. Yan Edward, Sp.THT-KL(K), FICS

Identitas Pasien
Nama : An B
Umur : 12 Tahun
Alamat : Padang
Suku : Minang
Keluhan Utama
Telinga kiri terasa penuh sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluh telinga terasa penuh sejak 1
minggu yang lalu
• Keluar cairan dari telinga kiri tidak ada
• Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada
• Nyeri pada telinga tidak ada
• Penurunan pendengaran ada, terutama pada telinga
kiri
• Batuk ada, berdahak sudah 2 minggu ini dan belum
berobat
• Demam tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat nyeri menelan >5 kali dalam setahun
• Riwayat bersin hingga mata berair jika kontak
debu maupun dingin tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Atopi tidak ada
Status Generalisata
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : composmentis cooperatif
• Tekanan darah : 120/90 mmHg
• Frekuensi nadi : 85x/menit
• Suhu : Afebris
• Pernapasan : 19x/menit

Pemeriksaan Sistemik
• Kepala : Normocepal
• Mata : Konjungtiva: anemis(-), Sklera: ikterik (-)
• Thoraks : jantung dan paru dalam batas normal
• Abdomen : supel, tidak teraba pembesaran organ, BU (+)
normal
• Ekstremitas: akral hangat, udem (-) 
 Pemeriksaan Status Lokalis THT
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Daun Kelainan Kongenital - -

Telinga Trauma    
Radang - -
Kelainan Metabolik - -
Nyeri Tarik - -
Nyeri Tekan Tragus - -

Liang dan Dinding Telinga Cukup Lapang Cukup Lapang Cukup lapang
Sempit - -
Hiperemis - -
Edema - -
Massa -

Sekret/Serumen Sekret - -
Bau - - 
Warna - -
Jumlah - -
Jenis - -
Membran Timpani Auricula Dextra
Kelainan Auricula Sinistra
Utuh Warna Putih keabuan Suram
Refleks Cahaya + -
Bulging  - + tampak air bubble
Retraksi - -
Atrofi  - -

Perforasi Jumlah perforasi - -

Jenis - -
Kuadran - -
Pinggir - -

Mastoid Tanda Radang - -

Fistel - -
Sikatrik - -
Nyeri Tekan - -
Nyeri Ketok - -

Tes Garpu Tala Rinne + +

  Weber - Lateralisasi ke kiri
Schwabach
Sama dengan pemeriksa Memanjang

Tuli Konduksi AS
Kesimpulan

Audiometri  Tidak dilakukan

Timpanometri Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Hidung Luar Deformitas - -

Kelainan Kongenital - -
Trauma - -
Radang / Massa - -

Sinus Paranasal Deformitas - -

Nyeri Tekan - -
Nyeri Ketok  - -
 Rinoskopi Anterior

Vestibulum Vibrise + +
Radang Tidak ada Tidak ada

Kavum Nasi Cukup Lapang Cukup Lapang Cukup Lapang

Sekret Lokasi  - -
Jenis - -
-
Jumlah -
-
Bau - 

Konka Inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah Muda Merah Muda
Permukaan Licin Licin
Edema - -

Konka Media Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah Muda Merah Muda
Permukaan Licin Licin
Edema - -

Septum Cukup Lurus/Deviasi Cukup lurus Cukup lurus

  Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Spina - -
Krista - -
Abses - -
Perforasi  - -
 

Massa Lokasi - -
 
Rinoskopi Posterior Kelainan Dextra Sinistra

Koana Cukup Lapang/Normal Lapang

Sempit
Massa

Mukosa Warna Merah Muda Merah Muda

Edema - -
Jaringan Granulasi - - 
 

Konka Inferior Warna Eutrofi

Permukaan Licin
Edema -

Adenoid Ada/tidak +, hipertrofi

Muara Tuba Eustachius Tertutup Sekret Terbuka Tertutup
Edema Mukosa -

Massa Lokasi - -
Ukuran - -
Bentuk - -
Permukaan

Post Nasal Drip Ada/Tidak - -

Jenis
Oral Cavity dan Orofaring
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Trismus  -
-Uvula Udem - -
Bifida -  - 

Palatum Mole + Arkus Faring Simetris/ Tidak  Simetris

Warna Merah muda
Edema -
Bercak/ Eksudat -

Dinding Faring Warna Hiperemis

Permukaan Bergranul

Tonsil Ukuran T2 T2
Warna Hiperemis Hiperemis
Permukaan
Muara kripti Melebar Melebar
Detritus - -
Eksudat - -

Peritonsil Warna Merah muda Merah muda

Edema - -
Abses - -
Perlengketan - -
 
Tumor Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan Tidak ada
Konsistensi  

Gigi Karies/radiks - -
Kesan Hygiene baik Hygiene baik

Lidah Warna Merah muda Merah muda

Bentuk Normal Normal
Deviasi -  -
Massa - -
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening
Leher
Inspeksi
 Lokasi : Tidak ada pembesaran KGB
 Bentuk : Tidak ada pembesaran KGB
 Soliter/Multiple: Tidak ada pembesaran KGB

Palpasi
 Bentuk : Tidak ada pembesaran KGB
 Ukuran : Tidak ada pembesaran KGB
 Konsistensi : Tidak ada pembesaran KGB
 Mobilitas : Tidak ada pembesaran KGB
Diagnosis Kerja : OME AS + Hipertropi
Adenoid + Tonsilofaringitis Kronis
 
Diagnosis Tambahan : Tuli Konduksi

Pemeriksaan Anjuran: Audiometri

Timpanometri
 
Terapi :
 N-acetyl sistein 3x200mg
 Rhinos SR 3x1 tab
 Amoxicillin 3x500mg
 Metylprednisolon 3x4mg
 
Prognosis :
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad sanam : bonam