LAPORAN KASUS IGD

Oleh :
dr. Dian Muflikhy Putri

Pembimbing :
dr. Nur Izzati, Sp.S

RSUD dr. R KOESMA TUBAN

2015
Identitas Pasien

Nama : Tn. W
Umur : 61 tahun
Alamat : Semanding Tuban
Pekerjaan : pekerja bangunan
Status : menikah
Agama : Islam
No.register : 22xxxx
Anamnesis

 Keluhan utama : Lemah anggota badan kanan

 Riwayat penyakit sekarang :

Tiba- tiba pasien pingsan pukul 12.00 (2 jam sebelum
sampai di IGD RS Koesma). Lemah anggota badan kanan.
Pasien kesulitan bicara. Nyeri kepala (-). Mual (+).
Muntah (+) 1 kali
Anamnesis

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), DM (+) tidak berobat
 Riwayat Pengobatan :
(-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti pasien
 Lifestyle :
Kopi (+) Makanan berlemak (+) Rokok (+)
STATUS INTERNA SINGKAT

 KEADAAN UMUM
 Kesadaran : Compos mentis
 Tensi : 180/100 mmHg
 Nadi : 72x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,5 0 C
 KEPALA
 Bentuk : Normocephal
 Mata
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Konjungtiva : Anemis (-/-)
 Telinga/Hidung : Sekret (-), perdarahan (-)
 Mulut : Sianosis (-)
 Lain-lain : dbN

 LEHER
Struma : (-)
Bendungan vena : (-)
Lain-lain : dbN
 THORAKS
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Redup
 Auskultasi : S1S2 tunggal
 Paru-paru
 Inspeksi : Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan
gerak -/-
 Palpasi : Fremitus raba N/N
 Perkusi : Sonor +/+
 Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Lain-lain : dbN
 ABDOMEN
 Inspeksi : flat
 Auskultasi : bising usus (+) Normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)

 EKSTREMITAS
 Superior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/-
 Inferior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/-
STATUS NEUROLOGI
 KEADAAN UMUM
 Kesadaran
 Kwalitatif : Compos mentis
 Kuantitatif : GCS : 4-5-6
 Pembicaraan
 Disartria : (-)
 Monoton : (-)
 Scanning : (-)
 Afasia : Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Amnestik/anomik : (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
 Kaku kuduk : (-)
 Kernig : (-)
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
LASEQUE TEST : (-)

2. SARAF OTAK
 N. I Kanan Kiri
 Hypo/Anosmia : - -
 Parosmia : - -
 Halusinasi : - -
 N. II Kanan Kiri
 Visus : 3/60(dlm ruang terbatas) 3/60(dlm ruang terbatas)
 Yojana Penglihatan : dbN dbN
 Melihat warna : dbN dbN
 Funduskopi : tdl tdl
N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
 Kedudukan bola mata : sentral sentral
 Pergerakan bola mata
 Ke nasal : + +
 Ke temporal atas : + +
 Ke bawah : + +
 Ke atas : + +
 Ke temporal bawah : + +
 Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan
 Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak ditemukan
 Pupil Kanan Kiri
 Bentuk : reguler reguler
 Lebar : 3 mm 3 mm
 Perbedaan lebar : - -
 Refleks cahaya langsung : + +
 Refleks cahaya konsensual : + +
 N. V Kanan Kiri
 Cabang Motorik
 Otot masseter : normal normal
 Otot temporal : normal normal
 Otot Pterygoideus int./ext. : normal normal
 Kekuatan otot saat menutup mulut : normal normal
 Cabang Sensorik:
I : dbn dbn
 II : dbn dbn
 III : dbn dbn
 Refleks kornea langsung : + +
 Refleks kornea konsensual : + +
 N. VII
 Waktu diam
 Kerutan dahi : simetris
 Tinggi alis : simetris
 Sudut mata : simetris
 Lipatan nasolabial : tidak simetris, lemah sisi kanan
 Waktu gerak
 Mengerutkan dahi : kerutan pada dahi sebelah kanan dan kiri sama
 Menutup mata : kedua mata kanan dan kiri dapat menutup
 Mencucu / bersiul : tidak simetris, lemah sisi kanan
 Memperlihatkan gigi : tidak simetris, lemah sisi kanan
 Pengecapan 2/3 depan lidah : normal
 Hiperakusis : -/-
 Sekresi air mata : tdl
 N. VIII

 Vestibular Kanan Kiri

 Vertigo : - -
 Nystagmus ke : - -
 Tinitus aureum : - -
 Tes kalori : tidak dilakukan

 Kochlear Kanan Kiri

 Weber : tidak terdapat lateralisasi
 Rinne : + +
 Schwabach : + normal + normal
 Tuli konduktif : - -
 Tuli perseptif : - -
 N. IX, N. X
 Bagian motorik
 Suara biasa/parau/tak bersuara : suara biasa
 Kedudukan arcus pharynx : simetris
 Kedudukan uvula : Simetris
 Pergerakan arcus pharynx/uvula : Simetris
 Detak jantung : 72 x/menit
 Menelan :+
 Bising usus : + normal
 Bagian sensorik
 pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl
 Refleks-refleks
 Refleks oculo-cardiac : tdl
 Refleks carotico-cardiac : tdl
 Refleks muntah : (+)
 Refleks palatum-molle : (+)
N. XI Kanan Kiri
Mengangkatbahu :+ +
Memalingkan kepala :+ +
N. XII
Kedudukan lidah
 waktu istirahat : tidak simetris, mencong ke kanan
 waktu gerak : tidak simetris, mencong ke kanan
Atrofi : Kanan : - Kiri : -
Fasikulasi/tremor : Kanan : - Kiri : -
3.EXTREMITAS
A.SUPERIOR
 Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)
 Palpasi :nyeri tekan (-),konsistensi kenyal
 Perkusi :pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / -
 Motorik
 Kekuatan otot
 Lengan Kanan Kiri
 M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 1 5
 M. Biceps (Fleksi lengan bawah) : 1 5
 M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 1 5
 Fleksi sendi pergelangan tangan : 1 5
 Ekstensi sendi pergelangan tangan : 1 5
 Membuka jari-jari tangan : 1 5
 Menutup jari-jari tangan : 1 5
 Tonus otot : dbn
 Refleks fisiologis : BPR : (+) (+)
TPR : (+) (+)
 Refleks patologis : Hofman : (-)
Trommer : (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
 Eksteroseptik
 Rasa nyeri superficial : normal normal
 Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal
 Rasa raba ringan : normal normal
 Propioseptik
 Rasa getar : normal normal
 Rasa tekan : normal normal
 Rasa nyeri tekan : normal normal
 Rasa gerak dan posisi : normal normal
 Enteroseptik
 Refered pain : - -
 Rasa kombinasi
 Stereognosis : + +
 Barognosis : + +
 Graphestesia : + +
 Sensory extinction : - -
 Loos of body image : - -
 Two point tactile discrimination : + +
B.EKSTREMITAS INFERIOR
 Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)
 Palpasi :konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
 Perkusi :pekak, miotonik - / - , mioedema - / -
 Motorik
 Kekuatan otot
Tungkai Kanan Kiri
 Fleksi artic. coxae (tungkai atas) : 2 5
 Extensi artic. coxae (tungkai atas) : 2 5
 Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) : 2 5
 Fleksi plantar kaki : 2 5
 Ekstensi dorsal kaki : 2 5
 Gerakan jari-jari : 2 5
 Tonus otot : Normal Normal
Kanan Kiri
 Refleks fisiologis : KPR : + +
APR : + +
 Refleks patologis:
 Babinsky : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Openheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Gonda : (-) (-)
 Schaeffer : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
 Eksteroseptik
 Rasa nyeri superficial : normal normal
 Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal
 Rasa raba ringan : normal normal
 Propioseptik
 Rasa getar : normal normal
 Rasa tekan : normal normal
 Rasa nyeri tekan : normal normal
 Rasa gerak dan posisi : normal normal
 Enteroseptik
 Refered pain :- -
 Rasa kombinasi
 Stereognosis :+ +
 Barognosis :+ +
 Graphestesia :+ +
 Sensory extinction :- -
 Loss of body image :- -
 Two point tactile discrimination: + +
4.BADAN
 Inspeksi :Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-)
 Palpasi
 Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
 Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
 Kedudukan diafragma : Gerak : simetris
Istirahat : simetris
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus normal

 Motorik
 Gerakan cervical vertebrae
 Fleksi :+
 Ekstensi :+
 Rotasi :+
Refleks-refleks
 Refleks dinding abdomen :(+)
 Refleks interskapula :(+)
 Refleks gluteal :tdl
 Refleks cremaster :tdl
 Refleks anal :tdl
5. GAIT DAN KESEIMBANGAN
 Jari tangan-jari tangan : dbN
 Jari tangan-hidung : dbN
 Ibu jari kaki-jari tangan : dbN
 Tapping dengan jari-jari tangan : dbN
 Tapping dengan jari-jari kaki : dbN
 Jalan di atas tumit : tdl
 Jalan di atas jari kaki : tdl
 Tandem walking : tdl
 Jalan lurus lalu putar : tdl
 Jalan mundur : tdl
 Hopping : tdl
 Berdiri dengan satu kaki : tdl
 Romberg test, jatuh ke : tdl
6.FUNGSI LUHUR

 Apraksia :-
 Alexia :-
 Agraphia :-
 Acalculia :-
 Fingeragnosia :-
 Membedakan kanan dan kiri : +
7.REFLEKS PRIMITIF

 Graps refleks :-
 Snout refleks :-
 Sucking refleks :-
 Palmo mental refleks :-
Skoring Stroke
 Siriraj score
 (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri
kepala) + (10% x tekanan diastolik ) – (3 x tanda ateroma) -
12
 Derajat kesadaran  0 : CM, 1 : somnolen, 2 : sopor/koma
 Muntah  0: tidak ada, 1 : ada
 Nyeri kepala  0 : tidak ada, 1 : ada
 Ateroma  0 : tidak ada, 1 : ada (diabetes, angina, penyakit
pembuluh darah)
 Interpretasi  >1 : stroke hemoragic, <1 : stroke iskemik
 (2,5 x 0) + (2x1) + (2 x 0) + (10% x 100) – (3 x 1) – 12 = -3
 Interoretasi : stroke iskemik
Skoring Stroke
 Gajah mada score

Penurunan Nyeri Kepala Babinski Jenis Stroke

Kesadaran
+ +
+ -
- +
- -
- -
+ Perdarahan
- Perdarahan
- Perdarahan
+ Iskemik
- Iskemik

 Jika (+) 2 dari 3 atau 1 saja (penurunan kesadaran / nyeri

kepala)  stroke perdarahan
 Pada pasien :
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), babinski (-)
interpretasi : iskemi
Resume

Pasien Tn.W, laki – laki 61 th datang ke IGD RS dr.

R Koesma tanggal 26-09-2018 jam 14.00. Sebelumnya pasien
dikeluhkan pingsan jam 12.00. Setelah sadar, anggota badan
kanan lemah dan pasien kesulitan bicara. Nyeri kepala (-).
Mual (+). Muntah (+) 1 kali.
Pada pemeriksaan fisik secara umum didapatkan:
kesadaran: komposmentis; TD: 180/100; Nadi: 72x/menit; RR:
20x/menit; Suhu axila: 36,5 celcius. Pada pemeriksaan status
neurologis didapatkan GCS: 456; meningeal sign: (-); N III:
pupil bulat, isokor, RC +/+, 3mm/3mm; N VII: tidak simetris
saat istirahat dan saat digerakkan (lemah sisi kanan bawah);
NXII: tidak simetris saat istirahat dan saat digerakkan (lidah
mencong ke kanan); Kekuatan otot melemah pada extremitas
kanan atas dan bawah (skala=1 dan 2); TO: normal; RF: positif
normal. RP: negatif; sensorik: dbN; otonom: BAK (+)
spontan; CV: dbN.
Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
 EKG
 CT Scan Kepala tanpa kontras
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
 Hemoglobin 15, 5 13,4 – 17,1 g/dL
 LED 15/35 0-15 Mm/jam
 PCV 47,0 40 – 54 %
 Eritrosit 5.370.000 4–6 juta sel/ul
 Leukosit 7.400 4000 – 11.000 sel/ul
 Trombosit 235.000 140.000 – 350.000 sel/ul
 SGOT 18 <37 U/L
 SGPT 14 <42 U/L
 BUN 15,2 6-20 mg/dL
 Kreatinin serum 0,84 0,83-1,43 mg/dL
 Gula darah sewaktu 127 <140 mg/dL
 Natrium 139 136 - 145 Mmol/L
 Kalium 3,4 3,5 - 4,5 Mmol/L
 Calcium 1,14 1,15 - 1,35 Mmol/L
 Asam Urat 6,3 3,6 – 8,2 mg/dL
 Kolesterol Total 152 <200 mg/dL
 Trigliserida 97 <200 mg/dL
 HDL Kolesterol 31 >= 35 mg/dL
 LDL Kolesterol 105 <150 mg/dL
EKG
Hasil CT scan
Assesment

 Diagnosa Klinis : parese N VII et N XII (D) + hemiparese

(D)
 Diagnosa Topis : hemisfer serebri sinistra
 Diagnosa Etiologis : cva infark
 Diagnosa sekunder : dislipidemia + hipokalemi
 Planning
 Advice dr. Nur Izzati Sp.S
 Inf NS 20 tpm
 Inj Santagesic 3x1 amp
 Inj citicolin 3x500 mg
 Inj ranitidin 2x1 amp k/p
 p/o ASA 1x160 mg
 p/o simvastatin 0-0-20 mg

Advice dr. Dimas Sp.JP

 p/o concor 2,5 mg
 p/o KSR 3x1 (tiga hari)
 p/o simvastatin 20 mg
Follow Up
Tanggal Keadaan Klinis Planning
26 S: sulit bicara (+), tangan dan Inf NS 20 tpm
September kaki kanan lemah (+), nyeri Inj Santagesic 3x1 amp
2018 kepala (-), muntah (+) 1 kali Inj citicolin 3x500 mg
O: Inj ranitidin 2x1 amp
KU : CM, GCS 456 k/p
TV : TD : 180/100 mmHg p/o ASA 1x160 mg
N : 72x/menit p/o simvastatin 0-0-20
RR : 20x/menit mg
Tax : 36,3oC
Mot: 1 5 R.Fis : N N
15 NN
 A:
CVA infark
 Follow Up
Tanggal Keadaan Klinis Planning
27 S: sulit bicara (+), tangan dan Inf NS 20 tpm
September kaki kanan lemah (+), nyeri Inj Santagesic 3x1 amp
2018 kepala (-), muntah (+) 1 kali Inj citicolin 3x500 mg
O: Inj ranitidin 2x1 amp
KU : CM, GCS 456 k/p
TV : TD : 180/100 mmHg p/o ASA 1x160 mg
N : 72x/menit p/o simvastatin 0-0-20
RR : 20x/menit mg
Tax : 36,3oC p/o concor 1x2,5 mg
Mot: 1 5 R.Fis : N N p/o KSR 3x1 (H-1)
15 NN
 A:
CVA infark + dislipidemi +
hipokalemi
Follow Up
Tanggal Keadaan Klinis Planning
28 S: sulit bicara (+), tangan dan Inf NS 20 tpm
September kaki kanan lemah (+), nyeri Inj Santagesic 3x1 amp
2018 kepala (-), muntah (-) Inj citicolin 3x500 mg
O: Inj ranitidin 2x1 amp
KU : CM, GCS 456 k/p
TV : TD : 180/100 mmHg p/o ASA 1x160 mg
N : 72x/menit p/o simvastatin 0-0-20
RR : 20x/menit mg
Tax : 36,3oC p/o concor 1x2,5 mg
Mot: 1 5 R.Fis : N N p/o KSR 3x1 (H-2)
25 NN
 A:
CVA infark + dislipidemi +
hipokalemi
Follow Up
Tanggal Keadaan Klinis Planning
29 S: sulit bicara (+), tangan dan Inf NS 20 tpm
September kaki kanan lemah (+), nyeri Inj Santagesic 3x1 amp
2018 kepala (-), muntah (-) Inj citicolin 3x500 mg
O: Inj ranitidin 2x1 amp
KU : CM, GCS 456 k/p
TV : TD : 180/100 mmHg p/o ASA 1x160 mg
N : 72x/menit p/o simvastatin 0-0-20
RR : 20x/menit mg
Tax : 36,3oC p/o concor 1x2,5 mg
Mot: 2 5 R.Fis : N N p/o KSR 3x1 (H-3)
25 NN
 A:
CVA infark + dislipidemi +
hipokalemi
Follow Up

Tanggal Keadaan Klinis Planning

30 S: sulit bicara (+), tangan dan kaki Inf NS 20 tpm
September kanan lemah (+), nyeri kepala (-), Inj Santagesic 3x1 amp
2018 muntah (-) Inj citicolin 3x500 mg
O: Inj ranitidin 2x1 amp k/p
KU : CM, GCS 456 p/o ASA 1x160 mg
TV : TD : 180/100 mmHg p/o simvastatin 0-0-20
N : 72x/menit mg
RR : 20x/menit p/o concor 1x2,5 mg
Tax : 36,3oC p/o candesartan 1x8 mg
Mot: 3 5 R.Fis : N N
25 NN
 A:
CVA infark + dislipidemi +
hipokalemi
Follow Up
Tanggal Keadaan Klinis Planning
1 oktober 2018 S: sulit bicara (+), tangan dan Inf NS 20 tpm
kaki kanan lemah (+), nyeri Inj Santagesic 3x1 amp
kepala (-), muntah (-) Inj citicolin 3x500 mg
O: Inj ranitidin 2x1 amp k/p
KU : CM, GCS 456 p/o ASA 1x160 mg
TV : TD : 180/100 mmHg p/o simvastatin 0-0-20
N : 72x/menit mg
RR : 20x/menit p/o concor 1x2,5 mg
Tax : 36,3oC p/o candesartan 1x8 mg
Mot: 2 5 R.Fis : N N
25 NN
 A:
CVA infark + dislipidemi +
hipokalemi
Prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
terima kasih