LAPORAN KASUS

Alfais Prayogi
30101607595

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn.S
• Umur : 38 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Buruh
• Status : Sudah Menikah
• Alamat : Pencagaan, Jepara
• No. RM : 000831###
KELUHAN UTAMA

Nyeri Bahu Kiri setelah kecelakaan

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD RA Kartini pada tanggal
17 Januari 2022 dengan keluhan nyeri pada bahu
sebelah kanan sejak 2 jam yang lalu. Nyeri dirasakan
terus menerus. Nyeri dirasakan bertamabah bila bahu
digerakan. Pasien mengatakan bahwa pada sekitar 2
jam yang lalu pasien sempat mengalami kecelakan jatuh
dari sepeda motor. Kecelakaan terjadi ketika pasien
mengendarai sepeda motor kemudian menghindari
lubang dengan jatuh posisi bahu kiri dibawah sambil
menopang seluruh badan. Pasien tidak mengeluh mual,
muntah dan pusing.Pasien ditolong oleh warga setempat
ke puskesmas terdekat lalu dirujuk ke RSUD RA Kartini,
Jepara.
Riw. Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan sama (-), HT (-), DM (-), Penyakit jantung (-), Konsumsi obat-obatan (-),
Riwayat alergi (-)

Riw. Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Riwayat konsumsi obat-obatan (-)

Riw. Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai wiraswasta, dan menggunakan BPJS Non PBI
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis

Keadaan umum : Compos Mentis

Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 120/85 mmHg
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 21x/menit
Suhu : 36,6o C
VAS :5
 Status Generalis

Bentuk Kepala : Mesocephal

Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-),
Statis spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis
(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks
D=S ,retriksi otot pernapasan (-),
retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S
POSTERIOR
Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-),
spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis
(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks
D=S ,retriksi otot pernapasan (-),
retraksi ICS (-)
Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Vesicular (+), Wheezing (-),
Ronchi (-) Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-),
pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
▪ Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
▪ Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
▪ Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

▪ Aorta valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2

▪ Pulmonal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
▪ Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
▪ Mitral valve : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-),
massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-)
Aukultasi Peristaltik (+) normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani
Palpasi Nyeri (-),
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
 STATUS LOKALIS ( BAHU KIRI )
Look
• Skin  intact, warna sama dengan sekitar,
• Soft tissue  Edem (-), hematom (-) Perdarahan aktif (-),
• Deformitas (-)
Feel
• Nyeri tekan pada klavikula
• Tanda pasti fracture : krepitasi (-), fracture gap (-), false movement (-), sensibilitas (+), CRT<2,
distal pulse (a. radialis (+) ), akral dingin (-)
Move
Rom aktif-pasif abduksi-adduksi art. Humeri sinistra  terbatas
Rom aktif-pasif fleksi-ekstensi art. Humeri sinistra  terbatas
Rom aktif-pasif fleksi-ekstensi art. Cubiti sinistra  normal
Rom aktif-pasif fleksi-ekstensi art. Radiocarpea  normal
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (17/01/2022)
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 13,8 11.7 – 15.5 g/dl

Hematokrit 39.9 33 – 45 %
Leukosit 13,55 3.6– 11.0 ribu/µl
Trombosit 333 150-440 ribu/µl
eritrosit 4.83 3.9-5.6 ribu/µl
MCH 28.6 27-32 pg
MCHC 34.6 32-37 g/dL
MCV 82.6 76-96 fL
Eusinofil 2 1-4 %
Basofil 0 0-1 %
Limfosit 22 20-40 %
Monosit 6 2-8 %
 HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
Masa 4,2 2-6 Detik
Pembekuan
(CT)
Masa 2,05 1-3 Detik
Perdarahan
(BT)
ELEKTROLIT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Natrium (Na) 135 135-147 Mmol/L

Kalium (K) 3.97 3.5-5 Mmol/L

Klorida (Cl) 105.7 95-105 Mmol/L

KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

GDS 101 75 – 110 mg/dL

Ureum 22,3 10 – 50 mg/dL

Creatinin 0.96 0.6 – 1.1 mg/dL

IMUNOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HBsAg negatif Non Reaktif

(Kualitatif)
X FOTO THORAK
(107/01/2022)
 Kesan
• Cor tak tampak membesar
• Tak tampak contusio pulmonum dan pneumothorax saat ini
• Fraktur tertutup 1/3 tengah Os. klavikula sinistra komplit obliq
 DIAGNOSIS DEFINITIF
• Fraktur tertutup os clavikula 1/3 tengah sinistra, komplit, simple ,
obliq,
TATALAKSANA IGD
• Inf RL 20 tpm
• Inj Ketorolac 30mg
• Inj ranitidine 1 amp
• Cefixim 2x200
 TATALAKSANA OPERASI
• Pro ORIF os clavicula sinistra Kamis, 18 Januari pukul 09.00 WIB
FOTO POST OPERASI
• Dibandingkan dengan foto tanggal 17/01/2022
• Terpasang plate dan screw di os clavicula sinistra, kedudukan baik.
Tatalaksana post operasi
• Ketorolac 30mg/8 jam
• Inj. Anbacim 1 gr/12 jam iv
• Lansoprazole 30mg/7 jam