KULIAH RESPIROLOGI ANAK

Dr.DWI WASTORO DADIYANTO SpAK

 POKOK BAHASAN
• Tuberkulosis anak
 TUBERKULOSIS
• Etiologi :
Mycobacterium Tuberculosis

LEVEL
KOMPETENSI

4A
 MASALAH TB ANAK

 Sulit mendiagnosis TB aktif

 Latent TB vs sakit TB
 Gejala klinis dan radiologis tidak spesifik
 Spesimen untuk kultur sebagai “gold standard” sulit
diperoleh
 Terapi jangka panjang  membosankan 
dibutuhkan obat yang “child friendly”
 M. tuberculosis inhalation

phagocytosis by PAM bacilli dead

TB pathogenesis live bacilli

incubation period
multiplies (2-12 weeks)

primary focus formation

lymphogenic spread
hematogenic spread1)

Primary complex2)
TST (+) Cell mediated immunity (+) P
r
i
m
TB disease Low immunity TB infection a
r
primary complex complication Optimal immunity
hematogenic spread complication y
lymphogenic complication
T
B
Dead
3)

immunity 
reactivation

Cured TB disease4)
 TB classification (ATS/CDC modified)
Class Contact Infection Disease Treatment

0 - - - -
1 + - - proph I

2 + + - proph II?

3 + + + therapy
 DIAGNOSIS TB

02/22/22 8
 ALUR
DIAGNOSIS
TB ANAK
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
ALUR  Batuk ≥ 2 minggu
DIAGNOSIS TB  Demam ≥ 2 minggu
ANAK  BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan
(JUKNIS 2016) sebelumnya
(1)  Malaise ≥ 2 minggu
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah
diberikan terapi yang adekuat
 

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM)
TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

TB anak Ada akses foto Tidak ada akses

terkonfirm rontgen toraks foto rontgen toraks
asi dan/atau uji dan uji tuberkulin
bakteriolog tuberkulin*)
is

Terapi OAT

Kemenkes. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2016
 ALUR
DIAGNOSIS TB
ANAK
(JUKNIS 2016)
(2) Ada akses foto
Tidak ada akses
rontgen toraks
foto rontgen toraks
dan/atau uji
dan uji tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak
dengan pasien Tidak ada/ tidak
TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien
TB paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis Bukan

TB
Kemenkes. Petunjuk Teknis Manajemen dan Terapi OAT
Tatalaksana TB Anak. Jakarta : Kementerian
 ALUR
DIAGNOSIS TB
ANAK Ada akses foto Tidak ada akses
(JUKNIS 2016) rontgen toraks foto rontgen toraks
(3) dan/atau uji tuberkulin dan uji tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru dewasa (-)
kontak TB paru  
dewasa (+)
 
Observasi gejala
selama 2 minggu,
TB anak
klinis
Menghilang
Terapi OAT Menetap
Kemenkes. Petunjuk Teknis Manajemen dan Bukan
Tatalaksana TB Anak. Jakarta : Kementerian TB
 DIAGNOSIS TB ANAK

1 BUKTI INFEKSI 3 dari 4

bukti
2 MANIFESTASI KLINIS

3 RADIOLOGIS

4 BAKTERIOLOGIS
1 BUKTI INFEKSI

1. Kontak (+) dan/atau

2. Tuberkulin (+)
 Riwayat paparan
• KONTAK ERAT sharing a living or
working space with them.
• BTA (+)  risiko tinggi menularkan
• Anak yang menderita TB  kontak
dengan penderita TB dalam waktu 1 tahun
terakhir
 Transmisi TB

Pasien TB
Dewasa

BTA (-) Kultur (-)

BTA (+)
Kultur (+) Foto Toraks (+)

65% 26% 17%

16
 Tuberculin test

TB infection

cellular immunity

delayed type
hypersensitivity

tuberculin reaction
 Tuberculin
Mantoux 0.1 ml PPD intermediate strength
lokasi : volar lower arm
waktu pembacaan : 48-72 h post injection
pengukuran : palpasi, tandai, ukur
laporkan : millimeter, meski ‘0 mm’
diameter indurasi : diameter transversal
 UJI
TUBERKULIN
HASIL POSITIF:
jika diameter indurasi >
10mm
Anak imunokompromais:
diameter indurasi > 5 mm

HASIL TUBERKULIN POSITIF

MENUNJUKKAN ADANYA
BUKTI INFEKSI, BUKAN SAKIT
ANAK DENGAN HASIL
TUBERKULIN POSITIF TIDAK
SELALU SAKIT TB
 UJI TUBERKULIN
POSITIF NEGATIF
 Tidak ada infeksi TB
• Infeksi TB  Dalam masa inkubasi (2-12
minggu)
alamiah  Anergi :
• BCG (infeksi TB  infeksi virus : morbili,
varisela
buatan)  gizi buruk (bukan gizi
kurang)
• Infeksi M. atipik  sakit TB berat : TB
• Positif palsu milier, meningitis TB
 infeksi bakteri berat :
tifoid, pertusis,
difteria
 malignansi
 imunokompromais :
terapi steroid,
sitostatik, HIV

20
 GEJALA
KLINIS
LOKAL SISTEMI
K

FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI

21
Gejala TB Sistemik
 Gejala Klinis Lokal
Lokal (Sesuai organ yang
terkena)
• TB kelenjar
• TB SSP
• TB sistem skeletal
• TB mata
• TB kulit
(skrofuloderma)
• TB organ lainnya

23
Kemenkes. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2016
2 MANIFESTASI KLINIS

Chronic Unremitting Symptoms

 batuk
 demam
 berat
badan turun atau gagal tumbuh
 pembesaran kelenjar limfe

biasanya disertai dengan

 nafsu makan turun/anorexia
 lemah, aktivitas menurun
 BATUK
• Bukan merupakan gejala utama pada anak
• BKB (Batuk Kronik Berulang)
 Kronik ≥ 2 minggu
 Berulang ≥3 episode dalam 3 bulan
• DD utama : ASMA
• Batuk pada TB Anak :
 Terus-menerus
 tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu
 persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama
makin berat)
 sebab batuk lain sudah disingkirkan

25
 KEADAAN GIZI
• Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran BB / umur
dapat membantu
• Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi ada
dimensi waktu)
• Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari penyebab
lain dulu atau ditatalaksana gizi
• Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh
dan BB tidak naik dengan adekuat.
• Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat badan atau
berat badan tidak naik dalam dua bulan berturut-turut
walau gizi adekuat
28
 Penentuan Status Gizi

• Usia < 5 thn : WHO Z score 2007

BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 thn)
Kriteria :
• < -3 SD : gizi buruk
• < -2 SD : gizi kurang
• -2 SD s.d +1 SD : gizi baik

29
30
31
32
MARASMIK

33
 Tanda dan Gejala Klinis
Anak Gizi Buruk
• MARASMIK
• Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus
kulit
• Wajah seperti orang tua
• Cengeng, rewel
• Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit
sampai tidak ada (~pakai celana longgar-baggy pants)
• Perut umumnya cekung
• Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, “piano
sign”)

34
KWASHIOKOR

35
 Tanda dan Gejala Klinis
Anak Gizi Buruk
• KWASHIOKOR
• Apatis & rewel
• Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung,
mudah dicabut tanpa sakit, rontok
• Wajah membulat dan sembab
• Pembesaran hati
• Kelainan kulit : bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas
(crazy pavement dermatosis)
• Sering disertai : penyakit infeksi (umumnya akut) 
anemia dan diare

36
 DEMAM
• Merupakan gejala umum penyakit infeksi
• Pada TB Anak :
 Umumnya tidak tinggi (subfebris)
 Berlangsung > 14 hari
 Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK,
demam tifoid, malaria
 Dapat disertai keringat malam

37
 PEMBESARAN KGB
• Sering terjadi di daerah leher, aksila atau inguinal
• DD/ :
 Suspek TB : ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB) multipel, tidak
nyeri, tidak panas, konfluens, perabaan kenyal, awalnya warna sama
dengan sekitar  berubah menjadi livide (merah kebiruan).
 Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna lebih merah dari
sekitarnya.
 Bisa juga karena alergi/atopi
 Terburuk : keganasan
• Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB ( Fine Needle
Aspiration Biopsy)

38
3 RADIOLOGIS

• Limfadenopati hilus
atau paratrakeal
• Atelektasis
• Konsolidasi
• Gambaran Milier
Sugestif TB • Lesi Gohn periferal
• Efusi pleura
• Kalsifikasi
• Kavitas
• Emphisema obstruktif
Konsolidasi  Pneumoni Lobaris

40
Infiltrat halus (Patchy, fluffy)

41
Limfadenopati Hilus

42
Efusi pleura

43
Atelektasis Lobus Medius

44
Gambaran Milier

45
Kavitas

46
Lesi Gohn Perifer

47
• Atelektasis
• Emfisema Obstruktif

48
Kalsifikasi

49
Proses interstitial
 Minimal

50
 Over diagnosis TB pada X-FOTO
100
100
80 Over-
diagnosis
60
40 32

20
0
Diagnosed by X- Actual cases
ray alone
02/22/22 51
4 BAKTERIOLOGIS

GOLD STANDAR
 Microbiology
• kultur (Lowenstein Jensen)
• Konfirm diagnosis
• Hasil negatif tidak menyingkirkan TB
• Hasil positif: 10 - 62 % (old method)
• methods:
– old method
– radiometric (Bactec)
– PCR

02/22/22 53
 Bacteriological confirmation is especially
important for children who have:

• suspected drug-resistant TB
• HIV infection
• complicated or severe cases of TB disease
• an uncertain diagnosis
• been previously treated.
 Experience in Kariadi
Positive finding sputum smear in children :

• Gambaran radiologis yang berat

• Imunodefisiensi
• Umur lebih dari 10 tahun
 Gene x-pert

• WHO : 8 DEC 2010

• Efektif dalam:
• Diagnosis dini TB, juga TB MDR
• HIV
• The test could revolutionize
TB care!

Detects M. tuberculosis and RIF resistance by PCR

amplification
 Perangkat Diagnostik lainnya
Tidak
Pemeriksaan Mikrobiologi
Direkomendasikan
 Baku emas : ditemukannya • Laju endap darah (LED)
kuman Mtb dalam biakan • Darah perifer lengkap :
 Jenis pemeriksaan : limfositosis
1. BTA • Serologik (PAP Tb, ICT,
2. Biakan, bila fasilitas Mycodot, ELISA, A60, 38kD
ada.
 Cara memperoleh spesimen :
Bilas lambung
Sputum : cara langsung
induksi
 HISTOPATOLOGI
Pemeriksaan
histopatologi (Patologi
Anatomi/PA)
 Gambaran
granuloma dg
nekrosis perkijuan
di tengahnya
 gambaran sel
datia langhans
dan/atau kuman
TB
 SISTEM SKORING

02/22/22 60
02/22/22 61
TATALAKSANA
 PRINSIP PENGOBATAN

MULTI DRUGS • Mencegah resistensi

BUKAN • Mencegah fall and rise phenomenon
MONOTERAPI
• OAT punya karakter berbeda

Long- Kontinyu/ Tidak putus

Setiap Hari
term Kepatuhan
 Hipotesis pengobatan TB

Pop A: multiplikasi cepat (kavitas) INH

Pop B: multiplikasi lambat (asam) PZA

A Pop C: multiplikasi sporadis (kaseosa)RIF

Pop D: dormant, tidak bermultiplikasi ???

B
C
D
D

0 1 2 3 4 5 6
bulan

Aktivitas bakteri & efek ‘sterilisasi’

02/22/22 64
 DOSIS OBAT ANTITUBERKULOSIS (OAT)

Jika INH dan RIF digunakan bersamaan, maka dosis harian obat harus dikurangi, dosis INH
tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari
Guidance TB In children. WHO 2014
 Golongan Nama obat Sediaan Dosis (maks)
mg/kgBB
Lini Pertama
Golongan I Isoniazide Tablet/Cap 7-15 (10) (300 mg)

Rifampisin Tablet/Cap 10 -20 (15) (600 mg)

Pirazinamide Tablet/Cap 30 – 40 (35)

Etambuthol Tablet/Cap 15 – 25 (20)

Golongan II Streptomycine Injectable 15 – 40 (25)

Aminoglycosides Amikacin Injectable 15 – 22,5 (1000)

Kanamycine Injectable 15 – 30 (1000)

Cyclic polypeptide Capreomycine Injectable 15 – 30 (1000)

Golongan III Ofloxacin Tablet 15 – 2- (800) 2x daily

Fluoroquinolone Levofloxacin Tablet 7,5 – 10 (750)

Moxifloxacin Tablet 7,5 – 10 (400)

 Golongan Nama obat Sediaan Dosis (maks)
mg/kgBB
Lini Kedua
Golongan IV Ethionamide Tablet/Cap 15- 20 (1000) 2X DAILY

Prothionamide Tablet/Cap 15- 20 (1000) 2X DAILY

Cycloserine Tablet/Cap 10- 20 (1000) 1X/2X DAILY

Terizidone Tablet/Cap 10- 20 (1000) 1X/2X DAILY

PAS (Para Tablet/Cap 150 (12000) 2X/3X DAILY

Aminosalycylic Acide)
Lini Ketiga
Golongan V ISONIAZIDE DOSIS TINGGI, LINEZOLIDE,
AMOXICILLINE/CLAVULANAT, CLARITROMYCINE,
Efikasinya belum jelas
THIOACETAZONE, IMIPENEM/CILASTATINE, CLOFAZIMINE
dan belum
direkomendasikan oleh
WHO untuk pengobatan
TB
PADUAN & DURASI TERAPI
IDAI FDC (dosis) (75/50/150)
 EVALUASI PENGOBATAN
• Kepatuhan dan ketaatan minum obat
• Keputusan untuk menghentikan pemberian OAT
setelah 6 bulan terutama berdasarkan perbaikan
klinis
• Foto thoraks TIDAK DIULANG, sebagai alat bantu
evaluasi terutama pada : TB milier, efusi pleura,
kavitas, dan atelektasis (Gambaran pembesaran KGB
hilus dapat menetap sampai 3 tahun walaupun gejala
klinis TB telah membaik)
• Uji tuberkulin  tidak diulang!
 TREATMENT FAILURE

POSSIBILITY OF MDR
TB
 DRUG RESISTANT TB
• MONO RESISTANT
– Resistan salah satu OAT lini pertama
• POLIRESISTANT
– Resistan satu dari Isoniazide atau Rifampisin ditambah
dengan 1 golongan lini pertama lain
• MULTIDRUG RESITANT
– Resisten INH dan Rifampisin ditambah satu obat injeksi
• EXTENSIVE DRUG RESISTANT
– MDR + resisten fluoroquinolone + satu obat lini kedua
 OTHER MANAGEMENT ISSUES:
• CORTICOSTEROIDS
– Meningitis TB, Pericarditis TB

• PYRIDOXINE SUPPLEMENTATION
– HIV, severe malnutrition

• NUTRITIONAL SUPPORT
– Should be assesed REGULARLY during treatment
Perlukah Profilaksis?
WHO 2014
 PROFILAKSIS
1. Balita SEHAT yang kontak dengan pasien TB
dewasa
2. Balita SEHAT yang terinfeksi TB (Tes Tuberkulin
positif)
3. Anak HIV (+) yang kontak dengan pasien TB
dewasa dan atau tuberkulin (+)
4. Anak dengan imunodefisiensi yang kontak
dengan pasien TB dewasa dan atau tuberkulin
(+)
 Profilaksis
KONTAK TB PROFILAKSIS
DEWASA TERSIER
 TERAPI

INFEKSI TB

PROFILAKSIS PRIMER

INH 10 mg/kgBB SAKIT TB

Selama 6 bulan PROFILAKSIS SEKUNDER

INH 10 mg/kgBB
Selama 6 bulan
PREVENTION OF TB IN CHILDREN
 Pelacakan TB
Pasien
TB dewasa Sentri-
fugal

Sentri-
petal

Pasien
TB anak
IMPLEMENTATION AND MANAGEMENT
BY NTP; INTEGRATED CARE
 TREATMENT
GENERAL GOALS
1. To limit the cycle of infection and inflammation
2. To limit the progression of the airway damage
3. To reduce the symptoms
4. To reduce the number of exacerbations, AND
5. To improve the quality of life
 1. General Supportive Therapy
• Good nutrition
• Avoid smoking and exposure
• Regular exercise
• Exposure to fresh air
• Multi team health care professionals
– Physicians
– Physiotherapist
– Nurses
– Occupational therapist
– Phsycologist
2. Treatment of the Underlying Causative
Conditions
 3. Prevention of Secondary Infection
with Vaccination
• Influenza vaccine
• Pneumococcal vaccine
 4. Mobilization of Airway Secretions

Chest physiotherapy
• Postural drainage
• Active Cycles of Breathing Technique (ABCT)
• Positive Expiratory Pressure (PEP)
• Oscillatory PEP device
• High frequency chest wall percussion
• Exercise
• Inspiratory muscle training
4. Mobilization of Airway Secretions……… cont

Mucolytic and inhaled hiperosmolar agent s

• Bromhexine (combination with antibiotics)
• Erdostein
• Recombinant human DNA-ase (harm for non CFB)
• Inhaled mannitol
• Inhaled hypertonic saline (NaCl  3-5-7 %)
 5. Bronchodilator Therapy

• Short acting beta agonist

• Long acting beta agonist
• Anti cholinergic
• Methylxanthine
• Leucotrien antagonist
 6. Antibiotics Therapy

• Acute infective exacerbation

– Broad spectrum antibiotics (P aurug, Staph Aureus,
Haemophyl Inf)
– Treating pneumonia
• Maintenance
– Macrolide longterm treatment
7. Antiinflammatory agents

• Corticosteroids
– High dose inhaled
CS
– Oral CS (no study)
• Macrolide
 THANK YOU

02/22/22 99