LAPORAN JAGA

Kamis, 10 Februari 2022

Supervisor:
dr. Yenny Dian Andayani, SpPD,K-
HOM

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RS Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya 2022
 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 0001136820
Nama : Ny. F
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status pernikahan : menikah
Agama : Islam
Alamat : Kenten, Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal : 9 Februari 2022
MRS
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Lemas yang dirasakan sejak 2 hari SMRS

• Keluhan Tambahan:
Kaki terasa bangkak dan urin berbusa
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 7 bulan SMRS, pasien mengeluh BAK seperti berbusa. Pasien

merasa frekuensi BAK lebih sedikit dibandingkan sebelumnya, sekitar 2-
3 kali sehari sebanyak ± 1 gelas belimbing tiap kali BAK. Pasien
mengaku minum seperti biasa yaitu sekitar 2 liter perhari. Nyeri
berkemih tidak ada. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki.
Bengkak dirasa semakin hari semakin bertambah dan kulit tampak
mengkilat. Bengkak tidak disertai dengan nyeri, dan kemerahan.
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Selain itu, pasien mengaku badan terasa lemas, nafsu makan berkurang,
sempoyongan tidak ada, pusing berputar-putar tidak ada, telinga
berdenging tidak ada, sesak tidak ada. Batuk dan pilek tidak ada. Mual
dan muntah tidak ada. Keluhan demam tidak ada. BAB tidak ada
keluhan. Pasien berobat ke RS swasta dan dikatakan adanya gangguan
pada ginjal sehingga dilakukan hemodialisis.
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 2 hari SMRS, pasien mengeluh badan kembali terasa lemas,

sempoyongan tidak ada, pusing berputar-putar tidak ada, telinga
berdenging tidak ada. Pasien mengaku bengkak pada kedua tungkai
yang tidak disertai dengan nyeri, panas dan kemerahan. Pasien juga
mengeluh frekuensi BAK nya berbusa dengan frekuensi sekitar 4-5 kali
sehari dengan jumlah sekitar 1 gelas belimbing setiap berkemih.
Keluhan nyeri saat berkemih tidak ada. Keluhan mual dan muntah tidak
ada. Demam tidak ada. BAB tidak ada keluhan. Pasien berobat ke IGD
untuk tatalaksana lebih lanjut
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat sakit darah tinggi ada, sejak 5 tahun yang lalu, tidak rutin
minum obat
• Riwayat kencing manis tidak ada
• Riwayat sakit jantung tidaa ada
• Riwayat sakit ginjal tidak ada
• Riwayat hemodialisis ada

• Riwayat Penyakit Keluarga:

• Riwayat keluhan serupa dalam keluarga tidak ada
• Riwayat darah tinggi ada.
• Riwayat kencing manis, jantung dan ginjal tidak ada
• Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi:
• Pasien bekerja ibu rumah tangga
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
 P E M E R I K S A A N FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

GCS : Compos mentis (E4M6V5)
• TD : 140/85 mmHg
• Nadi : 78x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 21x/menit, regular, tipe pernapasan torakoabdominal
• Temp : 36.9oC
• SpO2 : 98%
• BB : 49 kg
• TB : 154 cm
• IMT : 20,66 kg/m2 (normowight)
 PEM E R IKS AAN FISIK

• Keadaan
Spesifik
• KEPALA
: Normocephali
 Bentuk
:Wajar
 Ekspresi
: Simetris
 Simetris
: Alopesia (-), putih tidak mudah dicabut
 Rambut
:Tidak Ada
 Deformitas
:Tidak Ada
 Nyeri Tekan
:Tidak Ada
 Wajah Sembab
 P E M E R IK SA A N FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus :Tidak Ada
 Endoftalmus :Tidak Ada
 Konjungtiva : Anemis (-/-)
Palpebral : Injeksi (-/-)
 Konjungtiva Bulbi
: Ikterik (-/-)
 Sklera
: Jernih
 Kornea
: Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya
 Pupil (+/+)

9
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak
 Epistaksis ada
 Napas cuping hidung : tidak
• TELINGA ada
 Meatus akustikus eksternus : tidak
: lapang
ada
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus
 Nyeri tarik (-)
 Sekret : aurikula (-/-)
 Pendengaran : tidak ada
: baik, telinga berdenging (-)

10
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Keadaan
Spesifik
• Mulut
Bibir : pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-)
 Gigi-geligi : lengkap normal
 Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
 Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
 Inspeksi : simetris, scar (-)
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis:(5-2) cmH 2 O

11
 P E M E R I K S A AN FISIK

Pulmo (Anterior)
Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-),
retraksi dinding dada (-), spider nevi (-),
venektasi (-)
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

12
 P E M E R I K S A AN FISIK

Pulmo (Posterior)
Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-),
retraksi dinding dada (-), spider nevi (-),
venektasi (-)
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

12
 P E M E R I K S A AN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak
terlihat
• Palpasi
: Iktus kordis tidak
• Perkus :
teraba
i
• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-),

gallop (-)

13
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : Datar, striae (-), scar (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit
• Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba, ballottement (-)

• Perkusi (-/-), murphy sign (-)

: nyeri ketok CVA kiri (-), shifting dullness (-)

• Ekstremitas : akral hangat, palmar pucat tidak ada, CRT < 3 detik,
edema pretibial (+), koilonikia (-), sianosis (-), ikterik (-)

14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (9/02/2022)

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Hematologi
Hb 9,3 13,8-17,4
RBC 3,27 4,40-6,30
WBC 7,14 4,77-10,89
Ht 27 41-51
PLT 359 170-396
MCV 83,5 85-95
MCH 28 28-32
MCHC 34 33-35
Diff Count 0/0/55/34/9 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
RDW-CV 15,50 11-15

K.A.N. 17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (9/2/2022)

Pemeriksaan Nilai Nilai

Normal
Kimia Klinik
Kalsium (Ca) 7,6 8,4-9,7
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Ginjal
GDS 99 < 200
Ureum 28 16,6-48,5
Anti HCV Non Non reaktif
Creatinin 2,49 0,5-0,9 reaktif
Elektrolit
Natrium 145 135-155
Kalium 3,3 3,5-5,5

18
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi (9/02/2022)

Rontgen Toraks:
Interpretasi:
- Corokan bronkovaskuler kanan
kiri tidak meningkat
- Tidak tampak infiltrat di kedua
lapang paru
- Terpasang CDL
Kesan :
- Normal

19
DIAGNOSIS
 Diagnosis Sementara
CKD Stage V on HD

 Diagnosis Banding
- Acute on Chronic Kidney Disease
- Acute Kidney Disease

20
PENATALAKSANAAN
 Non Farmakologi
- Pro AFF CDL

 Farmakologi
- Asam folat 3x1 mg PO
- Neurodex 1x1 mg PO
- Furosemid 2x200 mg IV
- Candesartan 1x8 mg
- CaCO3 3x500 mg PO

21
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam: dubia ad malam

22
Sekian,

TERIMA KASIH

23