CASE BASED DISCUSSION

Oleh :
Ayu Sufiana Mardliyya
Pembimbing :
dr. Tri Ferry Rachmatullah, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSI Sultan Agung Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Identitas Pasien
ANAMNESIS (14/1/22) pukul 12.30
RPS
• Keluhan Utama : Diare
• Onset : 3 Hari SMRS
• Lokasi : -
• Kronologi : Pasien datang dengan keluhan diare 3 hari SMRS frekuensi diare 5x
dengan konsistensi lembek berwarna coklat, kemudian 1 hari SMRS diare sebanyak
20x konsistensi cair disertai nyeri otot,mual,muntah 5x,demam naik turun yang
meningkat pada sore hari, dan pusing. Pasien merasa lemas namun tidak merasakan
haus. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya dan tidak mengkonsumsi
makanan sembarangan. Riwayat DM (-) dan hipertensi (+) sejak 2020 tidak terkontrol
• Kuantitas : ½ gelas belimbing
• Kualitas : 1 hari SMRS diare konsistensi cair, berwarna kekuningan,darah (-),
nyemprot (-), lender (-), ampas (+)
• F. memperberat : -
• F. memperingan : -
• Gejala penyerta :nyeri otot,mual,muntah (5x),demam, lemas, dan pusing
 ANAMNESIS
RPD
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat alergi makanan : (-)
• Operasi area perut : (-)
RPK
• Riwayat keluhan serupa : (+) 2
anggota keluarga yang
serumah mengalami hal serupa
• Riwayat HT : (-)
RSOSEK
• Pasien peserta BPJS PBI
• Konsumsi makanan
sembarangan (-)
 PEMERIKSAAN TANDA VITAL
• TD : 159/75
• HR : 108x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36,7 ⁰C (aksila)
• GCS : E4M6V5 (Composmentis)
• SpO2 : 100%

STATUS GIZI
• BB : 58 kg
• TB : 158 cm
• BMI : 23,2 (Normoweight)

Kesan: Hipertensi Grade I, Takikardi

 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak lemas
• Kesadaran : Composmentis
• Status Lokalis :
• Kulit : pucat (-), turgor kulit < 2 detik, rose spot (-)
• Mata : mata cowong (-/-)
• Mulut : kering (-), lidah kotor (+)

Kesan :Tampak lemas, lidah kotor (+)

Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Ictus Cordis Teraba (+)
PERKUSI
Redup  
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial

AUSKULTASI
Katup aorta : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup trikuspidal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup pulmonal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup mitral : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Bising

Kesan : Normal
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
INSPEKSI Tampak datar, simetris, sikatrik (-)

AUSKULTASI Bising peristaltik (+) 15x/menit

PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : Liver span dextra 10 cm, Liver span sinistra 7 cm

PALPASI Superfisial : Nyeri tekan (-), Massa (-), defence muscular (-)
Dalam : Nyeri tekan (-)
Hepar : hepatomegali (-)
Lien : Splenomegali (-)
Ren : teraba (-/-)

Kesan : Normal
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Akral dingin -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Kesan : Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Labratorium (14/01/22)
EKG
 ABNORMALITAS DATA
ANAMNESIS :
Laboratorium:
RPS
• Diare 1 hari SMRS frekuensi 20x, konsistensi cair Tes widal : Salmonella parathypi A-O
sebanyak ½ gelas cangkir
positif 1/320. Salmonella thypi H positif
1/160. Salmonella parathypi C-H positif
• Lemas
1/320
• Mual
• Muntah 5x
• Nyeri otot
• Demam naik turun
• Pusing
• Riwayat HT : (+) sejak 2020
RPK
• 2 anggota keluarga mengeluh hal serupa

PEMERIKSAAN FISIK
• TD : 159/75 (Hipertensi Grade 1)
• HR:108 x/ menit (Takikardi)
• Lidah kotor (+)
PROBLEM LIST
Problem List
- Demam tifoid
- Hipertensi grade I
Demam Tifoid
• IP Mx
• Assessment
o Tanda dehidrasi
- Komplikasi : perdarahan usus, perforasi usus o Kondisi klinis (mual, muntah, BAB)
• IP Dx o Suhu tubuh

• IP Tx
 R/Infus Ringer Laktat Inj 20 tpm No. I
s.1.m.m
 R/Inj Lansoprazole 30 mg vial No VI
s.2.m.m tiap 12 jam
 R/Inj Ondansetron 4 mg vial No I
• IP Ex
- Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakit pasien
- Menjaga kebersihan makanan
- Istirahat yang cukup
- Makan dan minum obat yang teratur

s.1.m.m
 R/Inj Ciproflocaxin 400 mg No II
s.2.m.m
 R/ New Diatab No III
s.1.d.d tab 1
 R/Zink tab 20 mg
s.1.d.d tab 1
Hipertensi grade I
• Assesment :  • Ip Mx :
Komplikasi: Retinopati hipertensi, CHF - TD (Target: <150/90 mmHg)

• Ip Dx: 
Funduskopi
• Ip Ex :
x-foto thorax
- Menjelaskan terkait penyakit pasien
• Ip Tx :
- Konsumsi obat teratur
Farmakologi
- Kontrol rutin
- R/Captopril tab 12,5 mg No XIV
- Batasi intake garam 1 sendok
s.1.d.d. tab 1 teh/hari
- Olahraga ringan (joging, sepeda,
renang) 15-30 menit setiap
2xseminggu
Demam Tifoid