Pembiayaan RS di Era JKN

Dosen Pengampu : Bapak Firman, S.E., M.P.H

Kelompok 2 :

Yuni Adhita Silavati 25000121410004

Tasia Deastuti 25000121410016
Maria Novencia Dwi Armita Putri 25000121410026
Inda Wulansari 25000121410036
Herlin Ika Yuni 25000121410051
  Health Insurance : The payment for the excepted costs of a
group resulting from medical utilization based on the excepted
expense incurred by the group. The payment can be based on
community or experience rating (Jacobs P, 1997).

Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :

Definisi Asuransi a. Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi
dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.

Kesehatan b. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan

pelayanan medik.
c. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin
terjadi yaitu sakit.
d. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty),
tidak teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa
tersebut benar-benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat
demikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga
Mengapa orang
membutuhkan
asuransi
kesehatan?
 Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan
akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain :
 Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan
terencana
 Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko
Manfaat Asuransi sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk
pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda
Kesehatan membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang
kaya membantu yang miskin
  Pola Asuransi Bipartied, PPK dapat merupakan milik atau
dikontrol oleh perusahaan asuransi.

Konsep Asuransi  Pola Asuransi Tripartied, apabila ketiga komponen asuransi

Kesehatan terpisah satu sama lain dan masing-masing berdiri sendiri.
Kendali Mutu
dan Kendali
Biaya dalam
Asuransi
Kesehatan
 Ditinjau dari jumlah peserta Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi
kesehatan dibedakan atas
a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.
b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.
c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.

Jenis-Jenis
Asuransi Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan
atas :
Kesehatan a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance) Yaitu
asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok
tertentu misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah
bahkan suatu negara.
b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance) Yaitu
asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi
diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.
 Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara Ditinjau dari kepemilikan
badan penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi atas:
a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu
asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan
oleh pemerintah.
b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi
kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu
badan swasta.

Jenis-Jenis
Asuransi Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan

Kesehatan
kesehatan, asuransi kesehatan terbagi atas :
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan
demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang
diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/
penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah .
 Perbedaan dari
sistem asuransi
social dibandingkan
dengan asuransi
komersil
 Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan
kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang
terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta
meliputi ketentuan :
a) Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan
untuk pelayanan yang komprehensif.
Managed Care b) Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi
berkurang.

c) Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.

d. Ada program peningkatan mutu layanan.
 Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :

a) Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.

b) Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
c) Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk
mengelola pasien.

Ciri-ciri d) Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar

yang ditetapkan.
Managed Care e) Ada program perbaikan kualitas.
f) Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan
(dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat
mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan
kesehatan.
 Faktor utama dalam managed care antara lain :
a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan
kesehatan.
Faktor Utama b. Menggunakan teknik kendali biaya.
Dalam Managed c. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.
Care
 a. HMO (Health Maintanance Organization)  Merupakan bentuk
managed care yang menanggung dan memberikan pelayanan kesehatan
secara komprehensif kepada pasien yang terdaftar dalam program
managed care. HMO juga menyelenggarakan program pencegahan
kesehatan untuk meningkatkan “wellness” atau kesehatan, dan
mengurangi biaya pengobatan.
b. PPO (Preferred Provider Organization)  Bentuk managed care yang
ditandai dengan adanya gabungan kelompok dokter dan rumah sakit

Bentuk Managed
yang melakukan kontrak kerjasama dengan perusahaan asuransi,
perusahaan, dan organisasi pelayanan kesehatan lainnya untuk

Care memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan harga yang

ekonomis tertentu secara fee-for-service.
c. POS (Point of Service)  Bentuk managed care yang memberi
kebebasan kepada pasien untuk memilih pelayanan kesehatan yang akan
dikunjunginya, bisa kepada pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan managed care, atau pelayanan kesehatan yang ditentukan sendiri
oleh pasien. Pembayaran kepada pelayanan kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan managed care akan lebih mahal dibanding yang
bekerjasama
 1. Cost savings (penghematan biaya) Penghematan biaya yang
diklaim oleh managed care dianggap tidak benar atau tidak
berkelanjutan.
Hal yang paling 2. Provider reimbursement Reimbursement rumah sakit dan
sering kompensasi untuk dokter terlalu rendah untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang baik
dikomplein dari 3. Quality of care (kualitas pelayanan)  Kualitas pelayanan
sistem managed yang diberikan oleh organisasi managed care di bawah

care standar, termasuk penolakan pelayanan, akses yang sulit untuk

konsultasi dengan dokter spesialis dan batas waktu untuk
rawat inap.
 No Konvensional Managed Care
1. Tujuan : menghindari kerugian Meningkatkan status kesehatan
2. Cara penentuan premi dengan Menggunakan community rating
experience rating yaitu risiko yaitu risiko dihitung
Perbedaan dihitung dengan memakai data berdasarkan data community
biologis individu. Orang risiko
Asuransi tinggi akan membayar lebih
mahal

Konvensional 3. Tidak ada cost containment Ada cost containment

dan Managed
4. Tidak ada manajemen utilisasi Ada manajemen utilisasi
5. Risk transfer Risk sharing

Care 6. risiko terpilih Komprehensif.

 Retrospective Payment
 Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective
Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient.
 Pembayaran retrospektif bararti bahwa besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar
oelh pasien atau pihak pembayar, misalnya asuransi atau perusahaan majikan pasien,
ditetapkan setelah pelayanan diberikan. Cara pembayaran retrospektif merupakan cara
pembayaran yang sejak awal pelayanan kesehatan dikelola secara bisnis, artinya pihak

MODEL fasilitas kesehatan menetapkan tarif pelayanan. Oleh karenanya cara pembayaran ini disebut
juga dengan cara pembayaran tradisional atau fee for service (jasa per pelayanan)

PEMBAYARAN  FEE FOR SERVICE Sistem pembayaran fee for service (FFS) ini dinilai oleh para dokter sebagai
mekanisme pembayaran yang paling “adil”. Karena dalam sistem ini, insentif terkait erat
KEPADA PPK dengan kinerja para dokter. Semakin banyak pasien yang ditangani oleh seorang dokter, maka
insentif yang akna diterima akan semakin banyak pula.
 Pembayaran retrospektif yang pada umumnya berbentuk pembayaran JPP dapat bersumber
dari : Uang yang dimiliki oleh pasien atau keluarga pasien, Uang yang bersumber dari majikan
pasien atau keluarga pasien, Uang yang bersumber dari perusahaan atau badan
asuransi/jaminan sosial seperti PT Askes dan PT Jamsostek atau badan asuransi komersial
seperti bapel JPKM dan perusahaan asuransi, Uang pemerintah yang mengganti biaya
seorang pasien misalnya pada korban pemboman di hotel mariott atau di depan kedutaan
Besar Australia, Uang yang bersumber dari lembaga donor seperti Dompet Duafa, Dana
kemanusian.
 Prospective Payment System

Pembayaran di muka (pre payment),yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan, biasanya

perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan
mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan. Prospective Payment System (PPS),
adalah suatu system pembayaran pada pemberi pelayanan kesehatan, baik RS maupun dokter, dalam jumlah yang
ditetapkan sebelum suatu pelayanan medik dilaksanakan, tanpa memperhatikan tindakan medik atau lamanya
perawatan di RS. Macamnya :

 DRG's (Diagnostic Related Group's) Diagnosis Related Grup’s adalah suatu sistem pemberian imbalan jasa
pelayanan pada PPK yang ditetapkan berdasar pengelompokan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah
tindakan/pelayanan yang diberikan.

MODEL  Perdiem/Budget Tarif Tarif paket RS ataupun tarif budget bulanan/tahunan RS, juga merupakan suatu bentuk
prospective payment. Di dalam paket harian RS, RS dibayar sesuai dengan jumlah yang telah ditetapkan, yang

PEMBAYARAN meliputi biaya mondok serta sejumlah kelompok tindakan medik. Semakin besar pengelompokkan tindakan
medik, sudah tentu akan semakin tumbuh dorongan efisiensi dan keuntungan dari aspek penyederhanaan

KEPADA PPK
adminsitrasi bagi RS. 

 Budget System Pembayaran berdasar sistem budget adalah suatu pemberian imbalan jasa pada PPK berdasar
anggaran/jumlah biaya yang tetap yang telah disepakati bersama. Dasar perhitungan biaya dapat melalui
mekanisme penyusunan anggaran biaya secara riil diperlukan atau berdasar jumlah peserta (kapitasi) • Konsep
"Cost Sharing" (iur-biaya) Konsep iur biaya adalah suatu konsep pemeberian imbalan jasa pada PPK, dimana
sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh pengguna jasa pelayanan kesehatan (user's fee)

 KAPITASI Konsep kapitasi (capitation concept system) adalah sebuah konsep atau system pembayaran yang
memberi imbalan jasa pada "Health providers" (pemberi Pelayanan Kesehatan / PPK) berdasar jumlah orang
(capita) yang menjadi tugas/kewajiban PPK yang bersangkutan untuk melayaninya, yang diterima leh PPK yang
bersangkutan dimuka (prepaid) dalam jumlah yang tetap, tanpa memperhatikan jumlah kunjungan,
pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan medik lainnya yang diberikan oleh PPK tersebut
 Pekerja Penerima
Upah

BUKAN
PENERIMA Pekerja Bukan
BANTUAN IURAN Penerima Upah

PESERTA
(BUKAN PBI)

JAMINAN PESERTA
JAMINAN
Bukan Pekerja

KESEHATAN KESEHATAN

Fakir Miskin
PENERIMA
BANTUAN IURAN
(PBI)
Orang Tidak Mampu
  JAMINAN SOSIAL adalah bentuk perlindungan sosial untuk
menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan
dasar hidupnya yang layak.
 Jaminan Sosial UUD 1945, Pasal 34 (2)
UUD 1945, Pasal 34 (2)Negara mengembangkan sistem

Sistem Jaminan jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan

masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan

Kesehatan martabat kemanusiaan.

 UU No. 40 Tahun 2004Pasal 19 (1)
nasional Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransisosial dan prinsip ekuitas.
 Pada awalnya hadir dengan segara pro dan kontra keberadaan
BPJS bahkan sampai fatwa ulama turun, pemerintah tidak
bergeming program ini terus berjalan. Dan harus di akui,
sampai hasil survey mengatakan bahwa BPJS adalah manfaat
yang paling dirasakan dan disukai oleh masyarakat dengan
persentasi tertinggi
  BPJS adalah singkatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, yakni lembaga khusus
yang bertugas untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan dan ketenagakerjaan bagi
masyarakat, PNS, serta pegawai swasta. Program ini mulai diselenggarakan pada tahun
2014 melalui dasar hukum Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011.
 Salah satu program yang diadakan oleh BPJS adalah Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
JKN diselenggarakan melalui sistem asuransi, dimana masyarakat wajib membayar iuran
dalam jumlah ringan sebagai tabungan untuk biaya perawatannya ketika sakit di masa
depan.
 Pada dasarnya, semua WNI wajib mengikuti program milik BPJS. Termasuk di dalamnya
adalah orang asing dan pekerja yang berdomisili di Indonesia minimal 6 bulan serta
membayar iuran

BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial vide UU No. 40 tahun 2004

Pasal 5(3)           

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

 a. Perusahaan Perseroan (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK);

 b. Perusahaan Perseroan (Persero) Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri
(TASPEN);

 c. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik

Indonesia (ASABRI); dand. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Kesehatan
Indonesia (ASKES).
  Dengan tegas Presiden Joko Widodo mengatakan bahwa untuk
RS Swasta yang tidak mau bekerjasama atau melayani Pasien
BPJS akan dikenakan sanksi, seperti pencabutan ijin
operasional. Ini sesuai dengan UU Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan mengamanatkan RS tidak boleh menolak
pasien yang membutuhkan pelayanan gawat darurat. “Kalau RS
Rumah Sakit menolak maka terancam sanksi pidana. Pasal 32 ayat (2)
Wajib Melayani mengatur bahwa dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan
Peserta BPJS kesehatan, baik pemerintah maupun swasta dilarang menolak
pasien dan/atau meminta uang muka. Jika larangan ini
dilanggar, maka berdasarkan Pasal 190, Pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan dan/atau tenaga kesehatan dapat dipidana
dengan pidana penjara paling lama dua tahun dan denda paling
banyak Rp200 juta.
  pasien BPJS tidak bisa dipandang sebelah mata, persentasi
kunjungan pasien terhadap rumah sakit berubah menjadi 70% BPJS
dan 30% adalah pasien umum atau jaminan pribadi selama periode 1
tahun. Data ini sesuai dengan data yang dimiliki oleh penulis dari
salah satu rumah sakit di daerah Brebes (Dera As-Syifa Banjarharjo)
BEROBAT GRATIS

PELAYANAN PRIMA 

 Rumah Sakit Harus Di Akreditasi oleh KARS versi 2012 bahkan

menurut kabar akan hadir Akreditasi KARS-2015 melihat
kondisi ini sepertinya BPJS tidak main-main dalam menseleksi
rumah sakit yang hendak bekerjasama dengan BPJS.
 BEBERAPA PERTANYAAN STRATEGIS HARUS MAMPU DIJAWAB, DIANTARANYA ADALAH ;
 1. seperti apa situasi kita sekarang ?
 o sumber dan kemampuan apa yang dimiliki ?
 o Kekuatan dan kelemahan rumah sakit
 o Terjadi perubahan dilingkungan bisnis seperti apa ?

 STRATEGI RUMAH  2. Kita mau pergi kemana ?

SAKIT  o Visi manajemen dan Misi rumah sakit kedepan ?
 o Kelompok pelanggan baru apa yang ingin dikejar ?
DI ERA BPJS   o Kemampuan apa yang harus dibangun

 3. Bagaimana kita bisa sampai kesana ?

o Sudahkah kita memiliki pedomannya ?
o Gunakan skala prioritas untuk belanja
o Pilih Mode pertumbuhan : Pertumbuhan organic, merger dan akuisisi,
aliansi
  Pertanyaan ini mungkin banyak keluar dari para pemilik dan
pengelola rumah sakit, mampukah rumah sakit tetap eksis dan
tumbuh dengan pasien BPJS ? jawabannya adalah, Mampu!!!
Jika strategi dan implementasinya tepat
 Memasuki era baru pelayanan  Hal pertama yang harus dirubah rumus dan pola pelayanan BPJS adalah
merubah dari Fee For Servicess menjadi INA CBG,penjelasannya adalah
kesehatan maka
Fee For Services : Cost + Profit = Price jika sebelumnya kita membuat
sebaiknya
tarif rumah sakit itu dengan Biaya ditambah Keuntungan sama dengan
Tarif Rumah Sakit, pada saat era JKN hal ini tepat lagi dilakukan dan
kita gunakan cara dan logika yang
sebaiknya merubah rumusnya dengan tarif - Cost = Profit ,maksudnya
baru
adalah tarif rumah sakit dikurangi Biaya sama dengan Keuntungan rumah
sakit, strategi inilah yang digunakan oleh RS An-Nisa Tangerang (2015)