LAPORAN KASUS

Stroke Hemoragik

Pembimbing:
dr. Iqbal Mochammad, Sp.S, M.Sc

Oleh:
dr. Shiva Valeska Ardhaniswari
 Keterangan Umum
 Nama : Tn. MW
 Umur : 63 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Waruk, Ngawi
 Pekerjaan : Petani
 Status Pernikahan : Menikah
 Agama : Islam
 Jaminan Kesehatan : BPJS Kelas III
 Tanggal Masuk : 16 Maret 2022
 Anamnesis
3

 Alloanamnesa: Adik ipar dan Istri (17/03/2022 Pukul 12.00)

 Keluhan utama: Penurunan kesadaran

 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeroto pukul 11.00 WIB dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak kurang lebih 5 jam SMRS. Keluhan penurunan kesadaran
dirasakan mendadak, saat pasien sedang beraktivitas.
Sebelum terjadi keluhan, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengeluhkan
nyeri kepala yang hebat serta nyeri badan. Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk, terus-
menerus dan semakin berat. Keluhan disertai mual dan muntah berisi darah merah
kehitaman sebanyak >10x menyembur dan kira-kira setiap muntah sebanyak 100-200cc,
serta lemah badan terutama badan sebelah kiri dan mulut mencong ke sebelah kiri.
 4
 Keluhan Penyerta:
Keluhan disertai dengan kejang sebanyak 1x saat tiba di IGD selama > 15 menit, kelojotan
seluruh tubuh, dan diantara maupun setelah kejang kesadaran pasien tetap tidak membaik. Keluhan
tidak disertai dengan panas badan maupun batuk-batuk sebelumnya. Diketahui 5 tahun terakhir pasien
sering mengonsumsi obat warung 2 tablet setiap harinya untuk mengurangi keluhan nyeri kepala.
Riwayat mengonsumsi jamu-jamuan disangkal.
Keluhan tidak disertai baal/kesemutan pada mulut maupun tangan dan kaki, pusing berputar,
telinga berdenging, penglihatan ganda, dan penglihatan gelap sebelumnya. Keluhan tidak disertai
dengan nyeri perut, kembung, maupun sendawa asam sebelumnya. Keluhan sesak nafas saat
beraktivitas maupun istirahat disangkal. Riwayat penurunan BB drastis dalam beberapa bulan terakhir
disangkal. Riwayat trauma disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memiliki riwayat stroke ringan sejak 2 tahun lalu sebanyak 2x dan berobat ke puskesmas
namun setelahnya pasien tidak kontrol teratur. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi yang baru
diketahui saat mengalami stroke ringan pertama kali 2 tahun lalu tetapi tidak berobat secara teratur.
Riwayat penyakit asam lambung dalam jangka waktu lama ataupun hilang timbul disangkal. Riwayat
penyakit jantung, paru-paru, DM, ginjal, hati, dan lambung tidak diketahui.
 Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, namun semenjak mengalami
stroke ringan pasien tidak bekerja dan tidak dapat mengendarai motor seperti
biasanya, namun pasien masih dapat berjalan dengan baik tanpa bantuan.
Pasien merupakan perokok aktif, sehari pasien menghabiskan kurang lebih
5 batang rokok. Pasien juga memiliki riwayat konsumsi alkohol saat masih muda.
Sehari-hari pasien jarang mengonsumsi sayur, pasien hanya mengonsumsi
makanan yang kering seperti nasi dengan ayam goreng, serta gorengan lainnya.

 Riwayat Alergi:
Tidak ada.

 Riwayat Keluarga:
Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak diketahui.
 6

Pemeriksaan Fisik
(17/03/2022)

 Keadaan Umum
Kesan sakit : Sakit berat. Terpasang NGT berisi cairan merah kehitaman.
Terpasang urine catheter, output kurang lebih 180cc, jernih.
Kesadaran : Sopor (GCS 7: E2M3V2)
Tensi : 187/110 mmHg
Nadi : 75x/menit
Pernafasan : 37x/menit dalam dan cepat (Kussmaul Breathing)
Suhu : 37,7oC
SpO2 : 98% dengan nasal kanul 3 lpm
Turgor : Kembali cepat (< 2 detik)
 7

Pemeriksaan Fisik (2)

(17/03/2022)

 Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil anisokhor 3,5 mm (kanan), 2 mm (kiri), RCL -/-, RCTL -/-
Hidung : PCH (-)
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, HJR (-)
Thorax : Bentuk dan gerak ka=ki simetris, dalam dan cepat (Kussmaul Breathing)
sonor kanan=kiri, VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (+) diastolik
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal, H/L Tidak teraba membesar.
Genital : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas : Edema (-), atrofi (-), akral hangat, CRT < 2detik
 8

Pemeriksaan Fisik (3)

(17/03/2022)

 Status Neurologis
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Brudzinski (-), Lasegue (-), Kernig (-)
Nervus Cranialis :
• N. I : Tidak dilakukan pemeriksaan
• N. II: Tidak dilakukan pemeriksaan
• N. III, IV, VI: RCL -/-, RCTL -/-, pupil anisohkhor 3,5 mm (Kanan), 2 mm (Kiri), doll’s eye (+)
• N. V: Tidak dilakukan pemeriksaan
• N. X: Tidak dilakukan pemeriksaan
• Parese N.VII dan N.XII sinistra (Lateralisasi sinistra)
 Pemeriksaan Fisik (4)
(17/03/2022)

 Status neurologis (Lanjutan)

Motorik : Atas : 2/1
Bawah : 2/1
Sensorik: Nyeri : Atas +/+, Bawah -/-
Taktil, thermi, diskriminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Fisiologis: Atas : Biceps : N/↓ ; Triceps : N/↓
Bawah : KPR : N/↓ ; APR: Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Patologis: Atas : Hoffman -/+, Tromner -/+
Bawah : Babinski -/+, Chaddock -/-, Gordon -/+, Oppenheim -/-, Schaeffer -/-
Fungsi Luhur : Sulit dinilai
Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan abnormal: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Usulan Pemeriksaan
10

Penunjang
1. Glukosa Darah Sewaktu (GDS)
2. Laboratorium Darah Rutin: Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit.
3. Profil Lipid: Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida.
4. Fungsi Ginjal: Ureum, kreatinin.
5. EKG
6. Foto Thoraks
7. CT scan kepala
 Laboratorium (16/03/2022)
DARAH LENGKAP
Hemoglobin (HGB) 12.4 (11 - 16 g/dl)
Leukosit (WBC) 8.27 (4 - 10 10^3/µL)
Eritrosit (RBC) 5.44 (3.5 - 5.5 x10^6/µL)
Trombosit (Platelet) 263 (100 - 300 10^3/µl)
Hematokrit (HCT) 39.3 (37 - 54 %)
HITUNG JENIS:
Basofil 0.3 (0 - 1 %)
Eosinofil 0.3 (0 - 4 %)
Neutrofil 88.2 * (55 - 80 %)
Limfosit 7.2 * (22 - 44 %)
Monosit 4.0 (0 - 7 %)
MCV 72.3 * (80 - 100 fL)
MCH 22.8 * (27 - 34 pg)
MCHC 31.6 * (32 - 36 g/dl)
RDW 14.9 (11 - 16 %)
FAAL HATI
SGOT (AST) 46 * (1 - 31 U/L)
SGPT (ALT) 23 (1 - 42 U/L)
FAAL GINJAL
Creatinin enzymatic 1.75 * (0.6 - 1 mg/dl)
Urea 51 * (10 - 50 mg/dl)
LEMAK
Cholesterol total 228 (50 - 250 mg/dL)
Trigliserida 132 (37 - 149 mg/dL)
GULA DARAH
Gula darah Sewaktu 121 * (60 - 110
mg/dL)
COVID-19 Swab Rapid Covid 19 Antigen
(Program BLUD) NEGATIF
ELEKTROLIT
Natrium 136 mmol/L (135-145)
Kalium 3.9* mmol/L (4.00-5.00)
Chlorida - (98-107 mmol/L)
Kalsium 1.12 mmol/L (1.12-1.32)

 Rontgen Thorax AP (16/03/2022)

Aorta : tak tampak elongasi
Cor : CTR > 50%, apex melebar ke laterocaudal. Pinggang jantung baik Pulmo: Corakan vascular
normal. Tak tampak kesuraman, kalsifikasi dan fibrosis. Diafragma dan Sinus kostofrenikus baik.

KESAN :
 COR : CARDIOMEGALI (LEFT VENTRICLE)
 PULMO : TAK TAMPAK KELAINAN
 13

Penegakkan Diagnosis
• Klinis : - Penurunan Kesadaran

- Stroke Hemorragik

- Stress Ulcer

- Sepsis

- Gangguan Elektrolit

- HT Kronik dengan LVH

 Topis : Sistem Carotis Dextra
 Etiologi : Perdarahan Intraserebal
 Faktor Risiko : Hipertensi tidak terkontrol
 Siriraj Score : 4 (>1: stroke hemoragik)
 Gadjah Mada : Nyeri kepala (+), penurunan kesadaran, (+), refleks Babinski (+)

 Stroke perdarahan intraserebral

 Diagnosis Differensial
1. Penurunan Kesadaran dengan Stroke Hemoragik Sistem Carotis Dextra ec. Susp. Perdarahan
Intraserebral + Stress Ulcer ec. Perdarahan Saluran Cerna Atas + Sepsis + Gangguan Elektrolit +
HT Kronik dengan LVH
2. Penurunan Kesadaran dengan Stroke Hemoragik Sistem Carotis Dextra ec. Susp. Perdarahan
Sub Arachnoid + Stress Ulcer ec. Perdarahan Saluran Cerna Atas + Sepsis + Gangguan
Elektrolit + HT Kronik dengan LVH

Diagnosis Kerja
Penurunan Kesadaran dengan Stroke Hemoragik Sistem Carotis Dextra ec. Susp. Perdarahan
Intraserebral + Stress Ulcer ec. Perdarahan Saluran Cerna Atas + Sepsis + Gangguan Elektrolit + HT
Kronik dengan LVH
 15

Usulan Penatalaksanaan
Umum
 Bed rest total. Head Up 30⁰C
 Primary survey: ABCDE  Stabilisasi dan perawatan jalan nafas, sistem respirasi, dan sistem
kardiovaskular. Stabilisasi hemodinamik (Infus Cairan Isotonis NaCl 0.9% untuk kebutuhan cairan,
30ml/kgBB/hari. Koreksi elektrolit, asidosis, atau alkalosis)
 Pemasangan NGT  Dekompresi, mencegah aspirasi, menilai perdarahan. Mengendalikan asupan
nutrisi.
 Pertimbangkan transfusi bila Hb < 7gr/dL.
 Tatalaksana penyerta dan komorbid.
 Observasi TTV.
 Edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit terkait.
 16

Khusus
 Pengendalian Kejang: Diazepam IV 5 – 20 mg diikuti dengan Fenitoin 200-300mg.
 Infus Manitol 20%  Mengendalikan TTIK. (Pemberian manitol: 500cc dibagi 4 dosis (4x125cc). Dosis awal 1-
1,5g/KgBB/Kali, selanjutnya 0,25-0,5 g/KgBB/kali dalam 20 menit tiap 4-6 jam.
 Ca-Channel Blocker  Mengendalikan dan menurunkan TD (Nikardipin 5mg/jam IV). Target: 25% dari MAP
dalam 1 jam.
 Analgetik dan antipiretik (Supportif): Paracetamol IV
 Antifibrinolitik: Asam Traneksamat IV
 Neuroprotektan: Citicolin IV 2 x 1000mg
 Gastroprotektor: PPI / H2 Blocker (Omeprazole, pantoprazole, lansoprazole/ Ranitidine)
 Antibiotik Spektrum Luas: Pengendalian infeksi.
 Terapi Operatif (lihat luas perdarahan dari CT):
<30cc: tidak perlu operasi
30-60cc: operasi
>60cc: tidak perlu operasi
 Penatalaksanaan (Ruangan)
Advis dr. Iqbal Mochammad Sp.S:
 Inf Nacl 16tpm  Pengendalian kebutuhan cairan dan akses iv
 Inf Manitol 4x125  Mengurangi edema otak dan mengendalikan TTIK
 Nikardipin 7,5 ml/jam  Antihipertensi untuk mengendalikan TD dan MAP
 Inj Asam traneksamat 2 x 500 mg  Antifibrinolitik, mengatasi dan mengendalikan perdarahan
 Inj Ranitidin 2x1  H2 Receptor Agonist (Gastroprotektor)
 Inj Meropenem 2 x 1 gr  Antibiotik spektrum luas (Beta lactam) sebagai pengendalian infeksi
 Inj Sanmol 3x1  Antipiretik, analgetic (Supportif)
 inj Phenitoin 2 x 1 amp  Antiepileptic Agent untuk pengendalian kejang
 Inj. Citicolin 2 x 500 mg  Neuroprotektan
 Prognosis
 Quo ad Vitam : Dubia ad Malam

 Quo ad Functionam : Dubia ad Malam

Follow Up
 Tanggal Keterangan Penatalaksanaan
18/03/2022  S: Penurunan kesadaran masih dialami pasien. A: Stroke Hemorragik
 O: KU: Sakit berat. Terpasang NGT dengan isi cairan merah  P:
Inf Nacl 16tpm
kehitaman, Terpasang urine catheter dgn output 175cc jernih,
Inf manitol 4x125
kemerahan (-). Nikardipin 7,5 ml/jam
GCS: E2 M2 V2 (6) Sopor Inj Asam traneksamat 2 x 500 mg
TD: 168/100 mmHg, RR 38 x/m, N 72x/m, S 37,7, Sp.O2 97% Inj Ranitidin 2x1
dengan Nasal kanul 3 lpm Inj Meropenem 2 x 1 gr
Kepala: Normocephal, Mata: KA -/-, SI -/-,RCL -/-, RCTL -/-, Inj Sanmol 3x1)
Inj Phenitoin 2 x 1 amp
Pupil Anisokhor (Kanan: 3,5 mm, Kiri: 2 mm), Hidung: PCH (-), Inj.citicolin 2 x 500 mg
Mulut: Sianosis (-)
Leher: KGB Tidak teraba membesar, HJR (-)
Thorax: Bentuk dan gerak ka=ki simetris, sonor kanan=kiri, VBS ka=ki,
Rh -/-, Wh -/-, Kussmaul Breathing
Jantung: Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (+) diastolic
Paru-paru : VBS kanan=kiri normal, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Edema (-), atrofi (-), akral hangat, CRT < 2detik
Pem. Neurologis: Lateralisasi sinistra.
 Tanggal Keterangan Penatalaksanaan
19/03/2022 S: Penurunan kesadaran, pasien tidak ada respon. A: Cardiac Arrest dengan Syok
O: KU: Sakit berat. Terpasang NGT dengan isi cairan merah Hemoragik ec. Stroke Hemoragik +
kehitaman, Terpasang urine catheter dgn output 100cc jernih, Perdarahan Saluran Cerna
kemerahan (-).  P:
GCS: E1 M1 V1 (3) Koma Dilakukan RJP
KIE keluarga
EKG Asistol Menentukan waktu kematian pukul
TD: Tidak terukur, R: Tidak terukur, N tidak teraba, S 37,7 14.15
Kepala: Normocephal, Mata: KA -/-, SI -/-,RCL -/-, RCTL -/-,
Pupil midriasis maksimal. Mulut: Sianosis (+)
Leher: KGB Tidak teraba membesar, HJR (-)
Thorax: Rh -/-, Wh -/-
Jantung: Bunyi jantung I dan II irregular
Abdomen: Datar
Ekstremitas : Edema (-), atrofi (-), akral dingin, CRT > 2detik