Sosialisasi

Insiden Keselamatan Pasien Rumah (IKP)

Komite Mutu dan Akredtasi

Rumah Sakit Islam Faisal
Makassar
2021
 Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg
serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya
insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak
cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah
terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance:
kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di
IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
• 21
 Hasil Sosialisasi Kemenkes RI
Tgl. 31 Mei 2021
 Seluruh RS di Indonesia melaporkan
Insiden Keselamataan pasien (IKP)
 Mulai tanggal 01 Juni pelaporan IKP
 Pelaporan mengunakan Aplikasi
pelaporan IKP
 Pelaporan IKP : Sentinel dan KTD
 Kemenkes akan melaporkan RS yang
tidak melakukan laporan rutinnya
 Kerangka Dasar Hukum

1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 17 tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 80 tahun
2020Tentang Komite Mutu Rumah Sakit
 DASAR
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah
dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2  Peraturan Menteri
 Permenkes 11/2017 keselatan pasien
pasal 18
1) Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim
Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2x24(dua
kali dua puluh empat) jam dengan menggunakanformat
laporan sebagaimana tercantum pada Formulir
2) ………..
3) ………..
4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (3), timKeselamatan Pasien menentukan derajat insiden
(grading) dan melakukan Root Cause Analysis(RCA) dengan
metode baku untuk menemukan akar masalah.
 Laporan Insiden

Laporan  KPC (Kondisi Potensial Cedera)

Insiden RS  KNC (Kejadian Nyaris Cedera )
 KTC (Kejadian Tidak Cedera)
(Internal)

 KTD (Kejadian yang tidak

Laporan diharapkan)
Insiden RS  Sentinel ..KTD menyebabkan
pasien meninggal atau cederah
(Eksternal) serius
 Hasil RCA, rekomendasi dan
solusinya.
 Lanjutan................
 Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
•
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
• Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
Grad hijau
maksimal 2 minggu
• Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
• Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
 Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
 Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Regrading.

• 81
 PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN / IKP
(Internal dan Eksternal)
A. DATA PASIEN

Data Pasien : Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi di

Formulir Laporan Internal :
- Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
- No MR : (jelas)
- Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar misal : Ruangan Al-
Wahid, kamar 117
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl masuk RS
dan jam diisi di Formulir Laporan Internal (lihat = Lampiran Formulir Laporan
IKP)
- Umur : Pilih salah satu (jelas)
- Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
- Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas)
- Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)
B. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden

Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC) terjadi. Buat
prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : insiden
harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja / shift.
2. Insiden
Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah
dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
3. Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat /
asumsi pelapor.
4. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC/
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden
Misal : petugas / keluarga pasien dll
6. Insiden terjadi pada :
Pilih salah satu : pasien lain-lain .......(sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
8. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
9. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit
Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan suspect Appendicitis.
Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka penanggung jawab
kasus adalah : Dokter Spesialis Bedah.
Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
10. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya :
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi.
Insiden : salah hasil lab. pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium

b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan

pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien
datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi

c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal
ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas
kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi Bedah
11. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
Kematian : jelas
Cedera irreversible / cedera berat :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen
misal lumpuh, cacat.
Cedera reversible / cedera sedang :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen
misal luka robek
Cedera ringan :
cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa
harus di rawat misal luka lecet.
Tidak ada cedera, tidak ada luka
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar
insiden yang sama tidak terulang lagi.
13. Tindakan dilakukan oleh
Pilihlah salah satu :
- Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja
misal ; dokter, perawat.
- Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten
apoteker, radiografer, bidan.
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
- Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
- Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

Paraf : Paraf :

Tgl. Lapor : Tgl Terima :

Grading resiko kejadian ( diisi oleh atasan pelapor)

BiIRU, HIJAU, KUNING , MERAH

 ALUR
1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian
INVESTIGASI
INSIDEN Reporting
2 : Ka Bgn membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Tim
Investigasi Investigasi 4c
Sederhana Sederhana Investigasi Investigasi
1 minggu 2 minggu Komprehensif / AAM & Analisa
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
5 Tim Keselamatan Pasien RS
• Menganalisa Grading / REDESIGN
Regrading SYSTEM

6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit

untuk Ke Komite terkait
Pembelajaran Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

ANALISIS MATRIKS
GRADING

181
MATRIKS GRADING RISIKO (TABEL 3)

Probabilitas/Dampak Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 21

 Cara menentukan bands resiko
 Langkah 1
Tentukan nilai dampak (tabel 1)
 langkah 2
tentukan nilai proobabilitas (tabel 2)
 Rumus skor resiko = Dampak X Probability
 Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
dan dampak.
BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan : (tabel 3)
 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
Contoh kasus..........
Kasus
Tn. Mr. 65 tahun no; RM. 003321. dirawat di ruangan Ar-rahim. Pada
tanggal 02 Agustus pada pkul. 24.00 Pasien jatuh dari tempat tidur
(tempat tidur tersebut tidak ada pengamannya) dan pasien tersebut
meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi pada 2 tahun yang lalu.

Langkah I : tentukan nilai dampak = 5 (kematian)

langkah II ; tentukan nilai probability = 3 ( kejadian 2 yl)
Skor Resiko = Dampak x probability = 5 x 3 = 15
Kita akan menarik garis secara horisontal pada kolom probabilitas
angka 3 dan menarik garis secara vertikal pada kolom dampak
angka 5, pertemuan kedua garis adalah : Warna Bands : Merah
(ekstrim)

• 241
MATRIKS GRADING RISIKO (TABEL 3)

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 • 25

 KASUS 1
•Tn, A 50 thn dirawat di ruangan perawatan Ar-Rahman pasien
tersebut dilakukan tindakan pemberian obat cefriaxon injkesi (IV)
500 mg/8 jam. Perawat SN melakukan tindakan pemberian obat
dengan dosis 1000 mg/jam. Berapa jam kemudian diketahui
bahwa perawat terebut melakukan kesalahan dengan pemberian
dosis yang salah, setelah dilakukan observasi kepada pasien,
pasien hanya mengalami pusing dan mengalami muntah-muntah.
Kejadian ini sering terjadi selama 1 tahun terakhir.
•Lakukan analisi kasus tersebut
1. Tentukan nama insidennya
2. Lakukkan grading (menentukan warna)
3. Bagaimana cara dan alur penyelesainnya.
• 261
 KASUS 2
•N. S 35 tahun Dirawat ruangan Melati. Pasien tersebut
direncanakan untuk dilakukan tindakan USG Abdomen. Ketika
perawat mengantarkan pasien ke radiologi yang di USG adalah
pasien TN. DS. Ternyata diketahui salah pasien di USG. Setelah
dilakukan observasi pasien tersebut dalam keadaan baik. Kejadian
ini pernah dialami 2 tahun yang lalu.
•Lakukan analisi kasus tersebut
•1. Tentukan nama insidennya
•2. Lakukkan grading (menentukan warna)
•3. Bagaimana cara dan alur penyelesainnya.

• 271
 KASUS 3
Pasien Tn NM, dirawat di ruangan Mawar dengan diagnosa
medis NHS, pasien tersebut menggunakan gelang warna
kuning (risiko jatuh). 3 jam kemudian pasien tersebut
diketahui jatuh dari tempat tidur, ada luka robek pada
bagian kepala. pasien tersebut di usulkan untuk rawat di
ICU, 30 menit kemudian meninggal dunia. Kejdian ini
pernah terjadi 3 tahun yang lalu

•Lakukan analisi kasus tersebut

1. Tentukan nama insidennya
2. Lakukkan grading (menentukan warna)
3. Bagaimana cara dan alur penyelesainnya.
• 281