ETIKA PROFESI & HUKUM KESEHATAN

ASPEK HUKUM PELAYANAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN

DIV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI

NS. DEVA EDDY ROMANSYAH, S.KEP.,M.M

PEMBAHASAN
TENTANG:
Pertanggungjawaban
Terhadap Rekam
Medis

Informed Consent

Pengisian,
peminjaman dan
pengambilan
dokumen rekam
medis
 01
PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM
MEDIS
Rumah sakit bertanggung jawab untuk
melindungi informasi yang ada di dalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun memalsukan data yang ada
di dalam rekam medis, atau dipergunakan oleh
orang yang semestinya tidak diberi izin.
 Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat Tanggung jawab
utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan
yang akan diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam
medis oleh staf lain di rumah sakit,
 Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis Petugas rekam medis,
membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali
rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas
dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan hal-hal
yang masih diragukan. Penganalisaan ini harus dilaksanakan
pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau
meninggal, sehingga data yang kurang ataupun yang diragukan
bias dibetulkan sebelum fakta pasien terlupakan.
 Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis
yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai.
Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja
dengan efektif, memeriksa kembali, membuat indeks,
penyimpanan dari semua rekam medis.
 Tanggung Jawab Staf Medik Staf medik mempunyai peranan
penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medik tersebut
secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien.
Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula pelayanan
kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat
dan baik Direktur Rumah Sakit, Wakil Direktur Medik dan
membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para Anggota
Staf Medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang
keanggotaannya diambil di antara anggota-anggota staf medik,
menunjuk committee staf medik untuk melaksanakan beberapa
tanggung jawab khusus yang diperlukan.
 Komite Rekam Medis Tenaga Medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya
yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada
seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk
memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga
kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan yang berhubungan dengan
pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang
disebut “Komite Rekam Medis”. Rekam medis yang baik akan mencerminkan
mutu pelayanan medis yang diberkan kepada seorang pasien.
 Komite rekam medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis
yang memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan yaitu :

1. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan

rekam medis dam menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik- baiknya dan
menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang
diberikan kepada seorang pasien.

2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan indeks,

penyimpanan rekam medis dari semua pasien. Universitas Sumatera Utara

3. Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi
ukuran rekam medis.

4. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan

keluar dan pengeluaran dataketerangan untuk badan-badan di luar rumah sakit.
 02
INFORMED CONSENT
 Informed consent atau persetujuan untuk tindakan medis bukanlah
formalitas lembar persetujuan medis saja. Berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan (Permenkes) Republik Indonesia nomor
290/Menkes/PER/III/2008, persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
yang telah mendapatkan penjelasan secara lengkap dan rinci mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan.

 Informed consent sendiri merupakan prosedur etik yang diatur oleh

hukum dan berkaitan erat dengan pelayanan kesehatan sehari-hari.
Komponen penting yang diperlukan dalam informed consent adalah
persetujuan/penolakan pasien/keluarga yang kompeten, informasi yang
jelas dan rinci mengenai tindakan medis yang akan dilakukan, serta
keterangan bahwa persetujuan diberikan tanpa paksaan.
 Tujuan Informed Consent

 Informed consent merupakan suatu prosedur persetujuan tindakan medis yang

diberikan pasien kepada dokter. Selain itu, informed consent sendiri merupakan
bentuk komunikasi antara pasien dan dokter, dengan tujuan memberikan informasi
mengenai prosedur dan/atau pengobatan yang direncanakan, risiko tindakan, manfaat
tindakan, prognosis penyakit, dan alternatif terapi lain.

 Dengan begitu, bisa dikatakan informed consent bertujuan memberikan kenyamanan

dan dukungan bagi pasien untuk mengambil pilihan bagi dirinya, serta meningkatkan
komunikasi dalam hubungan dokter dan pasien.

 Selain itu, informed consent juga bertujuan untuk memberikan perlindungan bagi
pasien dan dokter. Dengan adanya informed consent, pasien dapat terlindungi dari
kemungkinan tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuannya atau tindakan
medis yang tidak diperlukan. Sedangkan bagi dokter, informed consent bertujuan
memberikan perlindungan hukum terhadap risiko tuntutan yang sering berkaitan
dengan kegagalan tindakan medis walaupun pelayanan maksimal sudah diberikan.
 Informed Consent dari Aspek Hukum dan Etika

 Dalam aspek etika, informed consent berkaitan erat dengan prinsip etika biomedis dalam
bidang kedokteran. Terdapat 4 prinsip etika biomedis, yaitu berbuat baik (beneficence), tidak
merugikan (non maleficence), menghargai otonomi pasien (autonomy), dan adil (justice).

 Informed consent merupakan salah satu prosedur yang sesuai dengan prinsip autonomy,
yaitu seseorang memiliki hak dan kebebasan untuk bertindak dan mengambil keputusan
medis untuk dirinya sendiri. Akan tetapi, seseorang harus berkompeten dalam memilih
tindakan dan mengambil keputusan terhadap dirinya agar dapat dikatakan sebagai otonomi
individu.Kode Etik Kedokteran memuat aspek yang berkaitan dengan prinsip otonomi dan
informed consent. Pada pasal 5 Kode Etik Indonesia, tercantum bahwa “tiap perbuatan atau
nasihat dokter yang mungkin melemahkan daya tahan psikis maupun fisik, wajib
memperoleh persetujuan pasien/keluarganya dan hanya diberikan untuk kepentingan dan
kebaikan pasien tersebut”.

 Dalam aspek hukum, informed consent diatur dalam Undang-Undang no. 29 tahun 2004
tentang praktik kedokteran, yang menyatakan bahwa ”setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat
persetujuan”.
 Bentuk dan Jenis Informed Consent

 Berdasarkan bentuknya, informed consent terdiri dari 2 jenis, yaitu

 Implied Consent

 Implied consent atau persetujuan secara tersirat umumnya diberikan saat kondisi gawat
darurat, di mana perlu dilakukan tindakan medis tetapi pasien atau keluarga tidak dapat
memberikan persetujuan lisan atau tertulis pada saat itu.

 Expressed Consent

 Expressed consent merupakan bentuk persetujuan yang dinyatakan baik dalam bentuk lisan
maupun tulisan. Infomed consent lisan umumnya dilakukan pada prosedur atau pengobatan
tanpa risiko, seperti phlebotomy, pemeriksaan fisik abdomen, atau rontgen toraks.
Persetujuan secara lisan dapat berupa bentuk ucapan setuju atau gerakan mengangguk
kepala.

 Sedangkan informed consent tertulis, umumnya diperlukan untuk prosedur atau pengobatan
yang lebih rumit dan risiko yang lebih tinggi, seperti sectio caesarea dan intubasi.
 Berdasarkan tujuannya, informed consent terdiri dari 3 jenis, yaitu:

 Informed Consent untuk Penelitian

 Pada penelitian yang melibatkan partisipasi individu dan intervensi, informed consent harus
diperoleh sebagai bentuk persetujuan partisipan terlibat secara volunter dalam penelitian.

 Informed Consent untuk Menegakkan Diagnosis

 Informed consent juga diperlukan saat dokter akan melakukan prosedur yang bertujuan
untuk menegakkan diagnosis, seperti tindakan fine needle aspiration biopsy dan coronary
computed tomography angiography (CCTA).

 Informed Consent untuk Terapi

 Sebelum pemberian terapi khusus, seperti sedasi dan analgesik jenis narkotika, informed
consent perlu diperoleh dari pasien/keluarga setelah penjelasan mengenai efek samping,
komplikasi, dan alternatif terapi lainnya.
Informed Consent pada Kondisi Tertentu

Secara umum, informed consent dapat diberikan secara langsung oleh pasien yang kompeten,
yang berarti pasien memiliki kapasitas untuk mengerti akan penjelasan yang diberikan dan
menggunakan informasi tersebut untuk berpikir secara rasional dalam mencapai suatu
kesimpulan.

Berdasarkan Permenkes nomor 290 tahun 2008, pasien yang kompeten berarti pasien dewasa di
atas usia 21 tahun atau telah/pernah menikah, atau pasien berusia 18 tahun yang tidak
dikategorikan sebagai anak berdasarkan perundang-undangan. Pasien juga dikatakan kompeten
apabila kesadarannya tidak terganggu dan tidak mengalami gangguan atau kemunduran
kesehatan mental.

Pada kondisi pasien tertentu, seperti kategori usia anak-anak, gangguan kesadaran, gangguan
mental, atau sedang dalam kondisi gawat darurat, maka informed consent dapat diberikan oleh
orang tua, suami/istri, anak kandung, saudara kandung, keluarga terdekat, atau orang yang
mengantarkan pasien. Persetujuan yang diberikan oleh wali yang menggantikan pasien ini harus
memenuhi tujuan utama untuk kepentingan terbaik pasien dan memaksimalkan manfaat yang
baik untuk pasien.

Pada kondisi gawat darurat, informed consent secara tersirat dari pasien umumnya dapat
diterima sebagai persetujuan tindakan.
 03
PENGISIAN, PEMINJAMAN DAN
PENGAMBILAN DOKUMEN REKAM MEDIS
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat secara tertulis,

lengkap dan jelas atau secara elektronik.

Penyelenggaraan rekam medis dengan

menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;

i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis:

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

j. ringkasan pulang (discharge summary);

k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;

b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

c. identitas pengantar pasien;

d. tanggal dan waktu;

e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. diagnosis;

h. pengobatan dan/atau tindakan;

i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:

a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;

b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan

c. identitas yang menemukan pasien;

Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana
pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Standar Prosedur Peminjaman Rekam Medis

Direktur jendral Pelayanan Medik membuat Standar Prosedur

Peminjaman Rekam Medis untuk kelancaran dalam pelaksanaan
kegiatan peminjaman rekam medis, yaitu :

• Persyaratan

• Rekam Medis

• Permintaan

• Tracer/out guide

• Sarana

• Formulir
• Bon peminjaman

Bon peminjaman biasanya berbentuk satu formulir yang berisi

nomor rekam medis, nama pasien, nama peminjam, tanggal
peminjaman, tanggal pengembalian, keperluan, tanda tangan
peminjam dan petugas.

Formulir tersebut biasanya dibuat rangkap tiga, satu ditempelkan

pada rekam medisnya, satu disimpan sebagai tanda bukti keluarnya
rekam medis pada rak dimana rekam medis tersebut disimpan dan
satu ditinggal dipoliklinik / bagian/ orang yang meminjam rekam
medis tersebut. Pada saat rekam medisnya kembali, kedua copy
surat permintaan dibuang. Bon peminjaman rekam medis biasa
dibuat dari kertas biasa dengan ukuran ± 10,5 x 7 cm.
• Buku ekspedisi

Buku ekspedisi adalah buku petunjuk untuk mengetahui dan

memonitor rekam medis yang sedang dipinjam maupun yang
sudah dikembalikan.
• Komputer

Komputer digunakan untuk menginput rekam medis yang akan di

pinjam dan yang sudah dikembalikan.

• Printer

Printer yang digunakan dibagian peminjaman rekam medis.

• Alat tulis kantor

Alat tulis kantor digunakan untuk keperluan peminjaman rekam

medis.

• Telepon

• Telepon digunakan untuk kepentingan peminjaman rekam

medis.
• Prasarana

• Petunjuk teknik rekam medis

• Keputusan Janmed No. 78/Yanmed/Rs. Um.Dik/YMU/I/91

• Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989

• Prosedur

• Peminjam rekam medis dilaksanakan dengan pemesanan melalui transaksi

pendaftaran, telepon ataupun kurir.

• Peminjam rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dll oleh dokter,
tenaga medis lainnya sebaiknya dikerjakan di ruang rekam medis.

• Petugas peminjaman rekam medis harus membuat bon peminjaman rangkap 3, karena
bon tersebut untuk di berkas rekam medis itu sendiri, disimpan di tracer (out guide)
dan di simpan di tempat peminjaman sebagai bukti.

• Setiap rekam medis yang keluar haruslah diganti menggunakan tracer (out guide)
sebagai penanda bahwa rekam medis tersebut sedang dipinjam.
• Apabila ada perpindahan peminjam maka dicatat pada slip transfer dan diberikan ke
unit rekam medis.

• Slip transfer disimpan di tracer (out guide).

• Tidak dibenarkan menyimpan rekam medis diluar tempat penyimpanan rekam medis.

• Selama rekam medis berada di ruang rawat inap atau dipinjam maka menjadi
tanggung jawab si peminjam atau perawat ruangan yang meminjam.

• Tanggal jatuh tempo pengembalian rekam medis harus selalu diperiksa oleh instalasi
rekam medis guna memperkecil resiko hilangnya rekam medis yang dipinjam.

• Instalasi rekam medis wajib memiliki buku ekspedisi guna mengetahui perjalanan
rekam medis (rekam medis yang keluar) yang dipinjam secara manual untuk
keperluan perawatan, dipinjam dokter, maupun kasus-kasus tertentu.
• Prosedur dan Ketentuan Pengambilan Kembali Rekam Medis menurut Direktur Jendral
Pelayanan Medik (2006:92) ketentuan pengeluaran rekam medis harus ditaati ditempat
penyimpanan, yaitu:

• Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa bukti peminjaman atau
tercatat. Ini berlaku untuk yang berhak peminjam berkas rekam medis.

• Seorang yang menerima atau meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Dan harus dibuat ketentuan beberapa lama jangka
waktu peminjaman rekam medis, atau rekam medis berada di luar ruang penyimpanan rekam
medis. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.

• Rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.

• Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam

rekam medis, untuk dibawa keruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis
harus dikembalikan keruang rekam medis pada akhir jam kerja.

• Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut
disimpan dalam tempat sementara diruang rekam medis.
• Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang, dan
berpindah dari satu orang ke lain orang harus dilakukan dengan mengisi
“ Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu
bolak-balik dikirim kebagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini
dikirim kebagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai petunjuk
keluarnya rekam medis, kartu pindah tangan tersebut berisi tanggal,
pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa, dan
digunakan oleh dokter siapa.
 Daftar Pustaka

• Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008. Kementerian
Kesehatan RI (2008).

• Gemala R Hatta. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. (2008).
 Thank
s!
TERIMA KASIH ATAS
PERHATIANNYA

+
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics
& images by Freepik

ANY QUESTIONS?