ENHANCED RECOVERY

AFTER CAESAREAN
SECTION (ERACS)
 Introduction

Operasi Seksio Sesarea. Enhanced Recovery Afrter Surgery

Perhatian utama pada wanita yang ( ERAS)
menjalani operasi seksio sesarea adalah Program penanganan perioperative
nyeri postoperative, yang dapat terstandarisasi yang sekarang
menyebabkan distress dan memperlambat digunakan pada banyak operasi
interaksi antara ibu dan anak serta termasuk colorectal, ginekologi, dan
keterlambatan dalam pemulihan. hepatobillier. Pedoman ERAS pada
Sekitar 12% dari pasien yang menjalani operasi seksio sesarea memiliki tujuan
operasi masih mengalami nyeri hebat untuk meningkatkan kualitas dan
setelah keluar dari rumah sakit. keamanan dari operasi seksio sesarea
dan meningkatkan outcome melalui
evaluasi dan audit

2
1 ERACS HISTORY
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) pertama kali diperkenalkan pada
tahun 1997 pada pasien reseksi sigmoid.

3
 1 ERACS HISTORY

◉ ERAS merupakan kerjasama interdisiplin yang

terstandarisasi dan berbasis bukti ;
◉ Tiga tujuan utama dari ERAS adalah meningkatkan
kualitas perawatan, meningkatkan kepuasan pasien, dan
menurunkan biaya perawatan;

4
Secara global persalinan secara seksio sesarea pada tahun 2015 mencapai tingkat tertinggi

sebesar 21% dan tampak tidak menurun dengan bertambahnya tahun.

United States 32% di tahun 2017

1.270.000
Total Prosedur pertahun.

ERACS menurunkan Length of stay 7,8%

& biaya post operatif 8,4%

5
2 BENEFITS OF ERACS

6
 2 BENEFITS OF ERACS
Mempercepat penyembuhan dan
Meningkatkan hasil dan kepuasan
menurunkan lama rawat inap
maternal
Penelitian yang dilakukan Tamang et
Upaya untuk meningkatkan pemulihan
al menunjukan secara statistic terjadi
pasca operasi dapat membantu
penurunan yang signifikan dari lama
meningkatkan ikatan ibu dan bayi,
rawat postoperative sebesar 21 jam
breastfeeding, serta dapat mengurangi
setelah dilakukan implementasi ERAS
kejadian depresi pasca melahirkan
dibandingkan dengan perawatan
tradisional tanpa meningkatkan
komplikasi dan readmisi
 2 BENEFITS OF ERACS
Menurunkan morbiditas dan mortalitas
Operasi seksio sesarea berhubungan dengan peningkatan resiko dari maternal dan
neonatal morbiditas dan mortalitas. Hampir setengah dari kematian maternal terjadi
pada periode postpartum dan berhubungan dengan komplikasi intaoperatif. Akan
tetapi, lebih dari 60% dapat dicegah. Oleh sebab itu ERAS society
merekomendasikan optimalisasi alur yang spesifik untuk wanita dengan resiko yang
dapat dimodifiksi untuk mengoptimalkan manajemen dari komorbiditas maternal,
termasuk hipertensi, diabetes, anemia, dan merokok.

8
 2 BENEFITS OF ERACS
Membatasi penggunaan dan peresepan opioid postoperatif
Tinggi nya rasa nyeri postpersalinan berhubungan dengan rendahnya tingkat
breastfeeding serta tingginya insidensi depresi postpartum dan nyeri kronik.
Implementasi ERACS dapat menurunkan 40% penggunaan morpine, mengurangi
kebutuhan pasien terhadap morpine dalam 24 jam setelah dipulangkan dan tidak
terdapat perbedaan dari hasil pain score selama pasien di rawat di rumah sakit.

9
3 ERACS PROTOCOLS

INTRAOPERATIV
PREOPERATIVE POSTOPERATIVE
E
PREOPERATIVE

11
 3 PREOPERATIVE
Rekomendasi
Tindakan Ulasan
ERAC
Batasi jeda  Padat hingga 6-8 jam Mengurangi risiko aspirasi saat membatasi rasa haus dan
puasa** sebelum persalinan kelaparan
Caesar  
 Clear fluid hingga 2 Pedoman ASA menyatakan 6-8 jam berdasarkan jenis
jam sebelumnya makanan yang tertelan :
untuk persalinan  Makanan ringan (misalnya roti panggang dan cairan
caesar bening) atau susu dapat tertelan hingga 6 jam sebelum
pemilihan prosedur yang membutuhkan anestesi umum,
anestesi regional atau sedasi procedural dan analgesia
 Waktu puasa tambahan (8 jam atau lebih) mungkin
diperlukan pada kasus asupan makanan pasien yang
digoreng, makanan berlemak atau daging. Keduanya,
jumlah dan jenis makanan tertelan harus dipertimbangkan
Ketika menentukan waktu puasa yang tepat
12
 3 PREOPERATIVE
Cairan non-  Minuman karbohidrat non- 
partikulat yang partikulat hingga 2 jam
memuat sebelum operasi  Manfaat kompleks karbohidrat (mis.
karbohidrat** persalinan Caesar (wanita
non-diabetes saja)
 45 gram karbohidrat
direkomendasikan
 Contoh : Gatorade 945 ml 
(54 g karbohidrat)
Jus apel 475 ml (56 g
karbohidrat), tanpa ampas
Mengurangi hipoglikemia dan stress
metabolik ibu
maltodekstrin) minuman untuk
persalinan Caesar saat ini tidak
terdefinisi, dan efek janin tidak
diketahui
Dapat menghilangkan jika ibu
diabetes; mengikuti protokol
kelembagaan untuk ibu diabetes atau
tidak
13
 3 PREOPERATIVE
Edukasi  Minimal : Handout atau alat edukasi
pasien** standar lainnya atau interaksi yang
mencakup instruksi pra persalinan Caesar,
apa yang diharapkan selama operasi
persalinan Caesar dan informasi
peningkatan pemulihan setidaknya satu
hari sebelum operasi. Contoh : Handout
Pasien 1 dan 2; Video SOAP tersedia di
www.SOAP.org
 Ideal : kontak langsung dengan pasien
melalui panggilan telfon/pengingat atau
pertemuan sebelum operasi persalinan
Caesar untuk mengingatkan pasien tujuan
ERAC
 Tujuan edukasi pasien tentang ERAC
adalah untuk mengatur ekspektasi,
dan untuk
melibatkan/memberdayakan pasien
untuk berpartisipasi lebih lengkap
dalam rencana perawatan dan
pemulihan
 Idealnya, edukasi pasien terjadi
sebelum hari operasi
 Diskusi pre operasi harus mencakup
tujuan ERAC, dan tujuan ini harus
disediakan untuk evaluasi rutin pra
operasi
14
 3 PREOPERATIVE

Persiapan dan  Miminal : Handout atau  Menyusui dini meningkatkan hasil ibu dan
dukungan alat standar lainnya atau bayi baru lahir, termasuk mempromosikan
laktasi/ menyusui interaksi yang meliputi keterikatan emosional, mengurangi
informasi fisiologi normal komplikasi infeksi bayi, dan mengurangi risiko
menyusui, manajemen untuk sindrom kematian tiba-tiba pada bayi
untuk komplikasi laktasi  Menyusui adalah prioritas Kesehatan public
yang umum terjadi, dan karena melindungi risiko untuk efek
sumber untuk menyusui merugikan seperti kanker payudara dan
dukungan setelah keluar hipertensi
rumah sakit  Setiap wanita harus didukung dalam
keputusan pemberian makan bayi

15
 3 PREOPERATIVE
Optimalisasi  Semua ibu hamil harus  Tujuan : bekerja dengan tim kebidanan
hemoglobin diskrining untuk anemia selama kunjungan prenatal untuk melibatkan
menurut pedoman ACOG. pasien dalam memahami pentingnya
Wanita dengan anemia optimalisasi hemoglobin; mengobat anemia
defisiensi besi harus prenatal dengan tepat
diobati dengan suplemen  Anemia antepartum adalah prediktor
PO (atau jika anemia signifikan dari anemia pasca persalinan, yang
refrakter dengan IV) zat berhubungan dengan depresi, gangguan
besi selain vitamin prenatal kognitif dan kelelahan
 Anemia selain defisiensi  Anemia defisiensi besi pada kehamilan
zat besi harus dievaluasi berhubungan dengan peningkatan risiko berat
lebih lanjut badan lahir rendah, persalinan premature dan
kematian perinatal
16
INTRAOPERATIV
E
17
 3 INTRAOPERATIVE
Rekomendasi Tindakan Ulasan

Optimalisasi Batasi cairan intravena hingga < 3 L untuk  Pada kasus perdarahan, transisi dari ERAC ke protokol
cairan kasus rutin (disarankan) resusitasi perdarahan institusional
intravena  Berbeda dengan manejemen cairan di operasi perut non-
kebidanan, anestesi spinal terkait hipotensi pada
persalinan Caesar harus dikelola terutama dengan
vasopressor, bukan pemberian cairan
Mencegah dan  Tujuannya adalah untuk mencegah  Hipotensi terkait anestesi spinal terutama merupakan
mengobati mual/muntah intraoperative setelah fenomena fisiologis yang didorong oleh afterload
hipotensi yang anestesi spinal dan mempertahankan  Regimen vasopressor mungkin perlu dimodifikasi pada
diinduksi perfusi uteroplasenta wanita dengan preeklampsia karena derajat hipotensi
anestesi  Dikelola secara optimal dengan infus dengan anestesi spinal mungkin lebih rendah daripada
spinal** vasopressor profilaksis : misalnya infus wanita non-preeklampsia
phenylephrine (atau norepinefrin)

18
 3 INTRAOPERATIVE

Menjaga Pemanasan aktif  Pertimbangkan memulai pemanasan aktif

normotermia** Contoh : sebelum operasi
 Penghangat cairan IV in-line  Jaga suhu ideal ruang operasi
 Pemanasan udara paksa >72oF/22oC (Panduan Joint Commission)
Pemberian  Penggunaan dosis efektif terendah  Pertimbangkan pemberian uterotonik
uterotonik yang uterotonika diperlukan untuk berbasis bukti
optimal** mencapai tonus uterus yang  Dalam kasus perdarahan, transisi dari
adekuat dan meminimalkan efek ERAC ke protokol resusitasi perdarahan
samping institusional
Antibiotik  Pemberian profilaksis antibiotic  Mengikuti panduan ACOG
profilaksis** sebelum sayatan kulit (jangan
tunggu sampai setelah penjepitan
tali pusat)

19
 3 INTRAOPERATIVE

Profilaksis dan  Infus vasopressor profilaksis, untuk  Komite setuju bahwa

pengobatan mual dan menurunkan hipotensi terkait IONV IONV/PONV adakah stressor
muntah pasca operasi  Batasi/hindari eksteriorisasi uterus dan utama bagi ibu dan harus
(IONV/PONV) ** irigasi salin abdomen oleh ahli bedah dihindari. Etiologic yang
 Kombinasi minimal 2 antiemetik IV berbeda dan
profilaksis dengan mekanisme aksi yang pencegahan/pengobatan
berbeda. Contoh : untuk IONV/PONV perlu
- Antagonis 5HT3 (mis. Ondansetron 4 mg) dipertimbangkan
- Glukokortikoid (mis. Deksametason 4 mg)
- Antagonis reseptor D2 (mis.
Metoklopramid 10 mg)

20
 3 INTRAOPERATIVE
Memulai Opioid kerja panjang neuraksial. Contoh :  Gunakan dosis neuraksial yang konsisten
analgesia  IT morfin 50-150 mcg atau dengan kriteria SOAP Center of Excellence
multimodal**  Morfin epidural 1-3 mg   Analgesia non-opioid idealnya dimulai
sebelum timbulnya nyeri
Analgesia non-opioid dimulsi di ruang
 Asetaminofen rektal mungkin merupakan
operasi kecuali kontraiindikasi :
alternatif tetapi memiliki bioavailabilitas yang
1. Ketorolac 15-30 mg IV setelah lebih rendah atau kurang
peritoneum tertutup  Peran infiltrasi luka dan blok regional lainnya
2. Acetaminophen IV setelah untuk nyeri pasca Caesar harus
persalinan atau PO sebelum atau dipertimbangkan dalam kasus tertentu,
setelah persalinan misalnya pada wanita yang tidak bisa
menerima morfin neuraksial atau komponen
Pertimbangkan anestesi local (kontinyu)
regimen analgesia multimodal lainnya, atau
infiltrasi luka atau blok regional (misalnya
pasien yang berisiko untuk sakit parah
transversus abdominis plane block
(TAP), quadratus lumborum block (QLB))
21
 3 INTRAOPERATIVE
Mempromosikan  Kontak kulit-ke-  Mungkin memerlukan dukungan perawat tambahan intraoperatif
menyusui dan kulit harus  Mengikuti pedoman institusi Anda untuk posisi bayi yang baru
ikatan ibu-bayi** terejadi lahir Ketika skin-to-skin
sesegera  Harus menjadi tanggungjawab utama dari anggota tim
mungkin di perawatan non-anestesi
kamar operasi  Skin-to-skin intraoperative mendukung “golden hour” dari
sesuai dengan inisiasi menyusui dalam satu jam lahir
kondisi  Memfasilitasi ikatan ibu-bayi
ibu/neonatal  Teknik yang disarankan untuk memfasilitasi skin-to-skin
intraoperative termasuk memindahkan kabel EKG dan elektroda
ke pasien kembali untuk membersihkan ruang di dada;
memindahkan peralatan untuk memberikan ruang bagi personel
keperawatan untuk melakukan kontak skin-to-skin denga
naman; mempertahankan upaya untuk menjaga suhu
ibu/neonatal (misalnya penghangat udara paksa, selimut
hangat)
22
 3 INTRAOPERATIVE
Menunda penjepitan ACOG  Manfaat : Cukup bulan : peningkatan simpanan zat besi,
tali pusat merekomendasikan manfaat perkembangan; Premature : sirkulasi transisi yang
penundaan dalam lebih baik, mengurangi kebutuhan untuk transfuse, risiko
penjepitan tali pusat enterocolitis nekrotikans dan perdarahan intraventrikuler
pada bayi cukup bulan yang lebih rendah
dan premature  Tidak meningkatkan risiko ibu untuk kehilangan darah atau
setidaknya 30-60 detik transfuse
setelah lahir  Pemberian oksitosin harus dimulai setelah bayi lahir
 Kemampuan untuk menunda penjepitan tali pusat dapat
bervariasi pada institusi dan pengaturan
 Penjepitan tali pusat yang tertunda harus ditangguhkan
dalam situasi tertentu (mis. Ketidakstabilan ibu, kebutuhan
janin/neonates untuk resusitasi segera, lihat pendapat
ACOG 684)

23
POSTOPERATIVE

24
 3 POSTOPERATIVE
Rekomendasi Tindakan Ulasan
Asupan oral  Ice chip dan/atau air dalam waktu 60 menit Asupan oral dini menyebabkan :
awal setelah masuk ke PACU
 Mempercepat kembalinya fungsi usus
 mengunci IV heparin/saline lebih awal
 Pengurangan lama rawat inap
setelah infus oksitosin selesai,
 Tidak ada peningkatan komplikasi
mempertimbangkan cairan dan
 Tidak ada peningkatan risiko mual atau muntah
pengeluaran urin adekuat
pasca operasi
 Maju ke diet biasa idealnya dalam 4 jam
 Pengurangan katabolisme pasca operasi
pasca operasi Caesar, sesuai toleransi
 Peningkatan sensitivitas insulin
 Mengurangi respons stress bedah
Kontrol Glikemik  Penderita diabetes idealnya harus  Hiperglikemia (>180-200 mg/dL) terkait dengan hasil
dijadwalkan sebagai kasus pertama hari ini yang buruk termasuk infeksi dan penyembuhan luka
 Pertahankan normoglikemia (<180-200 yang tertunda
mg/dL); memeriksa glukosa ibu/neonatal
sesuai protokol rumah sakit

25
 3 POSTOPERATIVE
Mobilisasi dini**  Ambulasi harus dilakukan segera setelah Mobilisasi dini menurun :
kembalinya fungsi motor
 Resistensi insulin
Contoh :  Atrofi otot
0-8 jam post op :  Hipoksia
 Tromboemboli vena
 Duduk di tepi tempat tidur  Lama rawat inap 
 Dari tempat tidur ke kursi Ambulasi hanya setelah pengembalian fungsi
 Ambulasi sesuai toleransi motoric yang memadai
8-24 jam post op : Hapus hambatan untuk mobilisasi dini :
 Ambulasi sesuai toleransi
 Garis dan kutub intravena
 Jalan kaki : 1-2 kali (atau lebih) di aula
 Kateter urin
24-48 jam post op :  Kontrol nyeri yang buruk
 Sedasi
 Jalan kaki : 3-4 kali (atau lebih) di aula
Bangun dari tempat tidur selama 8 jam  PONV

 Pusing
 Regresi blok lambat

26
 3 POSTOPERATIVE
Promosi periode  Optimalkan tidur dan istirahat
istirahat**  Batasi gangguan yang tidak perlu.
Contoh : intervensi berkelompok
(misalnya penilaian tanda-tanda vital
dalam koordinasi dengan pemberian 
analgesik; waktu penjadwalan
analgesic oral (misalnya NSAID dan
asetaminofen) bersama-sama))
 Mengikuti monitoring pasca operasi
yang sesuai
Mempromosikan  Meminimalkan konsumsi opioid
kembalinya fungsi  Pertimbangkan permen karet
usus
 Kelelahan berpotensi berdampak negative pada
fungsi kognitif, meningkatkan depresi, memperburuk
rasa sakit, mengganggu ikatan ibu-bayi, dan dapat
meningkatkan risiko depresi pernafasan
Lihat pernyataan konsensus SOAP pemantauan
morfin , link :
https://soap.org/neuraxialmorphine-consensus-state
ment.php
 Ketersediaan beberapa obat-obatan PRN usus :
misalnya Docusate (Colace®), Polietilen glikol 3350
(Miralax®), Simethicone (Gas Relief®)
 Hilangkan hambatan untuk pemulihan dan
mobilisasi
27
 3 POSTOPERATIVE
Pelepasan  Kateter urin harus dilepas 6-12 jam pasca Manfaat termasuk :
kateter urin persalinan
 Peningkatan ambulasi
 Menyusun protokol untuk menetapkan
dini**  Masa inap yang lebih pendek
kriteria yang tepat, dan untuk mengelola
 Jumlah infeksi saluran kemih simtomatik yang lebih
retensi urin pasca pelepasan kateter
rendah 
Pelepasan kateter dini mungkin terkait dengan tingkat
retensi urin yang lebih tinggi dan kebutuhan untuk
kateterisasi ulang
Dosis anestesi local neuraksial dan opioid dapat
memperpanjang waktu pelepasan kateter
Profilaksis Ikuti praktik kelembagaan sesuai pedoman ACOG  Persalinan Caesar kira-kira 2 kali lipat berisiko
tromboemboliv dan ACCP tromboemboli vena, tetapi pada pasien yang sehat,
risiko absolutnya rendah
ena**
 ACOG merekomendasikan profilaksis tromboemboli
mekanis untuk semua wanita yang belum menerima
tromboprofilaksis farmakologis

28
Analgesik Protokol analgesic multimodal termasuk :
multimodal** Opioid neuraksial kerja panjang dosis
3 POSTOPERATIVE
rendah seperti morfin (lihat di atas)
 Obat antiinflamasi non-steroid (NSAID)
yang terjadwal
 Acetaminofen yang terjadwal
 Teknik anestesi local sesuai indikasi 
Contoh :
 Asetaminofen 650 mg- 1000 mg
dijadwalkan setiap 6 jam
 Ibuprofen 600 mg dijadwalkan setiap 6
jam setelah pemberian ketorolac IV 15-
30 mg setelah persalinan di kamar
operasi (lihat di atas), atau NSAID
lainnya (mis. Naproxen 500 mg PO
setiap 12 jam)
Oxycodone 2,5-5 mg PO setiap 4 jam

bila nyeri
Pre-emptive atau penyelamatan blok

regional tambahan seperti yang
ditunjukkan (lihat ulasan)
 
Analgesik multimodal harus digunakan untuk :
Mengurangi nyeri

 Meningkatkan mobilisasi
 Batasi opioid IV dalam pemulihan
 Pengurangan penggunaan opioid di rumah sakit
 Menurunkan penggunaan opioid setelah pemulangan
Opioid berkaitan dengan mual/muntah, sedasi, kelelahan, ileusm konstipasi, risiko
penyalahgunaan/kecanduan
 Analgesia multimodal (termasuk NSAID + asetaminofen) menurunkan
penggunaan/efek samping opioid sebesar 30-50%
 Lihat kriteria SOAP Center of Excellence, link :
https://soap.org/grants/center-of-excellence/
 Manajemen harapan (lihat Handout pasien 1 dan 2 untuk contoh)
 Blok saraf perifer (mis. TAP atau QLB) dan infiltrasi luka terus menerusa
tersedia Ketika morfin neuraksial tidak dapat diberikan, atau sebagai Teknik
penyelamatan Ketika nyeri pasca operasi parah
 Blok TAP tidak memberikan perbaikan yang signifikan bila diberikan selain
morfin neuraksial dan NSAID plus asetaminofen terjadwal
 Gabapentin memiliki manfaat yang terbatas sebagai analgesic rutin setelah
Caesar tetapi mungkin sesuai pada pasien tertentu; berhati-hatilah pada
pasien yang menggunakan metadon atau obat pemanjang interval QT
lainnya pada EKG
29
 3 POSTOPERATIVE

Memfasilitasi  Standarisasi perencanaan  Menetapkan tujuan yang berorientasi pada pasien sejak
pemulangana pemulangan dan dini
dini** mengkoordinasikan  Perencanaan pemulangan pada hari 1 pasca operasi
perawatan harus dimulai idealnya harus mencakup perencanaan pediatrik, laktasi
sebelum operasi dan kontrasepsi
 Menggunakan metrik untuk  Pertimbangkan personalisasi dan peresepan opioid yang
memantau kemajuan pasien berpusat pada pasien saat keluar
dalam memenuhi kriteria
pemulangan awal
Pengobatan  Skrining dan pengobatan  Pemeriksaan rutin hemoglobin pasca operasi hari ke 1
anemia** anemia atau 2 harus dipertimbangkan pada pasien yang
mengalami perdarahan signifikan intra operatif

30
 3 POSTOPERATIVE

Dukungan Dukungan laktasi yang kuat Harus dimulai segera setelah lahir dengan menawarkan
menyusui** sesuai pedoman institusi perawatan skin-to-skin dan dilanjutkan selama rawat inap
 Kontak skin-to-skin awal harus dilanjutkan tanpa gangguan
sampai selesainya menyusui pertama
 Untuk bayi yang diberi susu formula, inisiasi skin-to-skin
harus dilanjutkan tanpa gangguan setidaknya selama 1 jam
 Setelah periode awal kontak skin-to-skin, ibu harus didorong
untuk melanjutkan jenis perawatan ini sebanyak mungkin
selama mereka tinggal di rumah sakit
Memberikan materi konsultasi dan edukasi laktasi (Sepuluh
langkah menuju sukses menyusui yang didokumentasikan dalam
Joint Statement by UNICEF dan WHO’s Baby Friendly Hospital
Initiative)

31
KESIMPULAN
◉ Protokol ERAS pada SC dilakukan secara
multidisiplinari mulai dari proses preoperatif,
intraoperatif, hingga postoperatif sehingga
protokol ini dapat bermanfaat bagi pasien.
◉ Penerapan protocol ERAS pada pasien yang
menjalani SC dapat mempercepat penyembuhan
dan menurunkan lama rawat inap, meningkatkan
hasil dan kepuasan maternal, menurunkan
morbiditas dan mortalitas, serta dapat membatasi
penggunaan dan peresepan opioid postoperatif.

32
Thanks!

33