oby

_ng
aho
e

(enhanced recovery after caesarean section)

Sumber :

Rangkuman dari penyampaian materi oleh :

dr. Susilo Chandra SpAn., FRCA

dalam acara :

INDOANESTHESIA)
-ERAS in C-Section : 1 Year Experience (

- ERAS After C-Section (PERDATIN Aceh)

- ERACS (PERDATIN Yogyakarta)

- Webinar ERACS (PP POGI)

Risalah Tukang Bius #51

 kenapa eracs lagi hot ?

Akhir-akhir ini
dunia medis di
Indonesia
dihebohkan oleh
video Tik-Tok dari
Juno Cherybelle
yang bisa joged-
joged padahal dia
baru saja
dioperasi SC.

Ini video tu
promosi ERAjuannya
bukan prom CS ya,
osi RS !
@oby_ngahoe 2
 kenapa eracs lagi hot ?

Atau videonya
yang lain nunjukin
2 hari pasca
operasi SC dah
kembali aktivitas
semula. Jadi
pengen belajar
lebih tentang
ERACS kan ?

kembali ke aktivitas
semula, kalo awalnya
kamu ngga bisa
joged ya jangan
harap abis ERACS
kamu trus jadi bisa
joged...
@oby_ngahoe 3
 apa itu eracs ?
Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS) adalah suatu konsep yang
mengkombinasikan berbagai evidence-
based dari perawatan perioperatif
untuk mempercepat penyembuhan
pasien.
ERAS pertama kali diperkenalkan oleh
Kehlet di tahun 1997 untuk mengurangi
lama perawatan pada pasien yang
menjalani operasi reseksi sigmoid.
Akhir-akhir ini ERAS tidak hanya
dilakukan oleh dokter bedah saja, tetapi
juga oleh dokter kebidanan pada
operasi Sectio Caesarean (SC).
Oleh karena itu mulai dikenal istilah
ERACS (Enhanced Recovery After C-
Section). Metode ini memungkinkan
nyeri pasca operasi jauh lebih ringan,
mobilisasi lebih cepat, waktu pemulihan
menjadi lebih singkat, dan menyusui
bayi lebih nyaman.
@oby_ngahoe
4
 mengapa harus eracs ?
Mayoritas ibu yang
menjalani operasi SC
adalah pasien yang muda
dan sehat, sehingga
memungkinkan untuk
pemulihan yang cepat
pasca persalinan.

Karena ibu ingin segera

bonding ke bayinya dan
ingin segera kembali ke
aktivitas biasa, maka
ERACS ini sangat cocok
untuk dilakukan.

Tingkat kepuasan dari

ERACS sangat tinggi
dibandingkan pada pasien
dengan perawatan SC
rutin.
@oby_ngahoe
5
 pathway eracs
ERACS sendiri mempunyai pathway mulai dari
sebelum s/d pasca operasi. Rekomendasi yang dipakai
sampai saat ini adalah :

Meliputi berbagai macam elemen :

Preoperatif : 5 elemen
Intraoperatif : 9 elemen
Postoperatif : 11 elemen

@oby_ngahoe 6
 enhanced recovery after
caesarean section

@oby_ngahoe 7
 Karena banyak yang minta dibuatkan konten tentang
ERACS ini, maka saya persembahkan :.
RISALAH TUKANG BIUS seri ERACS

Total akan ada 4 seri :

Seri 1 : Pendahuluan
ERACS
Seri 2 : Pre-Operatif
ERACS
Seri 3 : Intra-Operatif
ERACS
Seri 4 : Post-Operatif
ERACS

JADI KALAU POSTINGAN LAIN

MENJELASKAN APA YANG HARUS
DILAKUKAN PASIEN KETIKA ERACS,
MAKA POSTINGAN SAYA ADALAH
APA YANG HARUS NAKES KERJAKAN
KETIKA ERACS.

@oby_ngahoe
Silakan disimak dan selamat menikmati.
8
 oby
_ng
aho
e

Sumber :

Rangkuman dari penyampaian materi oleh :

dr. Susilo Chandra SpAn., FRCA

Prof. Dr. dr. Rinawati Rohsiswatmo SpA (K)
dr. Dewi Saraswati Gaduh SpOG.

┃
dalam acara :

INDOANESTHESIA) ERAS After C-Section

┃ ┃
ERAS in C-Section : 1 Year Experience (

(PERDATIN Aceh) ERACS (PERDATIN Yogyakarta) Webinar ERACS (PP POGI)

Risalah Tukang Bius #52

1. Limit fasting interval (no fasting)

Mengurangi risiko aspirasi sembari

mencegah hipovolemia, stres metabolik
dan ketosis.
Guideline :
Makanan padat : 8 jam sebelum SC
Clear liquid s/d 2 jam sebelum SC
Dilanjutkan minum nonparticulate
liquid carbohydrate 2 jam sebelum
SC.

@oby_ngahoe
2
 2. Nonparticulate liquid carbo
loading
Nonparticulate carbohydrate drink diberikan 2 jam
sebelum SC.
hanya pada wanita non-diabetik
Direkomendasikan 45 gram karbohidrat (kalau
untuk orang Indonesia terlalu banyak).
Volume yang diberikan 200 – 400 mL.
Contoh : Gatorade 32 oz (54 g karbohidrat),
clear apple juice 16 oz (56 g karbohidrat).
Untuk di Indonesia bisa diberikan
Maltodextrin (tidak berasa, harus
dikombinasikan dengan gula dan perasa).
Bisa dibeli di e-commerce, tersedia di mana-
mana.
Kerja sama dengan nutrisionist atau ahli gizi di RS
untuk membuat formulasi yang tepat untuk pasien.

@oby_ngahoe 3
 3. edukasi pasien

Protokol ERAS adalah alur yang sangat

melibatkan pasien, sehingga edukasi
menjadi komponen sangat penting dalam
keberhasilan ERAS.
Merupakan tugas RS untuk menyiapkan
tenaga (umumnya bidan) untuk
mengedukasi pasien tentang apa saja yang
dilakukan pada ERAS (mulai dari pre, intra
dan post operatif).
Motivasi pasien tentang tujuan ERACS,
sehingga pasien dapat lebih jelas dan
percaya diri untuk mengikuti program ini.
Bisa menggunakan video atau leaflet yang
menjelaskan bagaimana ERAS itu
dilakukan.
@oby_ngahoe
4
 4. edukasi laktasi yang baik

Tugas RS untuk menyiapkan tim

laktasi (umumnya bidan).

Menyusui dini dapat

meningkatkan luaran ibu dan bayi,
termasuk kedekatan emosional,
mengurangi komplikasi infeksi
dan menurunkan risiko sudden
infant death syndrome.

Idealnya dapat diberikan melalui

kelas prenatal dengan
menggunakan buku, video atau in-
person lactation support di RS.

@oby_ngahoe
5
 5. Optimalisasi hemoglobin

Tugas dari SpOG untuk mengoptimalkan Hb (tidak

anemia) sehingga pasien lebih fit untuk operasi.
Semua ibu hamil harus dilakukan screening anemia
sesuai guideline ACOG.
Ibu dengan anemia defisiensi besi harus diberikan
suplemen iron oral (jika anemia refrakter bisa secara
IV) sebagai tambahan vitamin prenatal.
Anemia selain defisiensi besi harus dievaluasi lebih
lanjut.

@oby_ngahoe
6
 Jangan lupa untuk VIEW, LIKE, COMMENT dan
SHARE "RTB seri ERACS" yang lainnya ya !
RISALAH TUKANG BIUS seri ERACS

Total akan ada 4 seri :

Seri 1 : Pendahuluan
ERACS
Seri 2 : Pre-Operatif
ERACS
Seri 3 : Intra-Operatif
ERACS
Seri 4 : Post-Operatif
ERACS

BAGI YANG BERMINAT MATERI

RISALAH TUKANG BIUS VERSI FULL
PDF, SILAKAN DM SAYA. AKAN SAYA
BERIKAN GRATIS DENGAN SYARAT.

SYARATNYA : HARUS SHARE KE

TEMAN LAINNYA YANG
MEMBUTUHKAN. JADIKAN

@oby_ngahoe
POSTINGAN SAYA AMAL JARIYAH.
7
 oby
_ng
aho
e

Sumber :

Rangkuman dari penyampaian materi oleh :

dr. Susilo Chandra SpAn., FRCA

Prof. Dr. dr. Rinawati Rohsiswatmo SpA (K)
dr. Dewi Saraswati Gaduh SpOG.

┃
dalam acara :

INDOANESTHESIA) ERAS After C-Section

┃ ┃
ERAS in C-Section : 1 Year Experience (

(PERDATIN Aceh) ERACS (PERDATIN Yogyakarta) Webinar ERACS (PP POGI)

Risalah Tukang Bius #53

 1. mencegah hipotensi akibat spinal
anestesia

Tekanan darah dipertahankan sesuai

baseline harian pasien.
Dapat menggunakan profilaksis
vasopresor, mis phenylephrine (atau
norepinephrine).
Tujuan : mencegah intraoperatif
nausea/vomiting setelah spinal
anestesia dan menjaga perfusi
uteroplacental.
Regimen vasopresor perlu
dimodifikasi pada bumil dengan
preeclampsia (karena batasan
hipotensi berbeda dengan non-
preeclampsia).
@oby_ngahoe 2
 Penggunaan low dose
spinal anesthesia

Pencegahan hipotensi dapat juga dengan

menggunakan Low-Dose Spinal Anesthesia .
mis : Bupivacaine hiperbarik 6.5 mg +
Fentanyl 25 mcg + Morphine 100 mcg
Informed Consent terkait pruritus dari
morphine : motivasi pasien bahwa bila terjadi
pruritus maka obatnya bekerja baik.
Bed pasien dibuat head-down (tidak flat).
Lakukan barbotage 2x
Durasi blok s/d 90 menit.
Harus tetap menyesuaikan durasi operasi, bila
durasi operasi lama kemungkinan tidak bisa
menggunakan low dose spinal anesthesia.
Bila blok tidak cukup tinggi ?
Sebelum incisi : dapat dilakukan spinal
ulang
Bila terjadi durante operasi : dapat
diberikan Lidocaine IV 1 mg/kgBB/jam.

@oby_ngahoe 3
 2. pertahankan normothermia

Active warming sudah

dimulai sejak pre-operatif (di
ruang penerimaan). Contoh :
In-line IV fluid warmer
Forced air warming
Atur suhu ruang OK
23.0 °C (sesuai
rekomendasi dari Joint
Commission Guidance)

Hipotermia dapat
menyebabkan : menggigil,
infeksi luka, koagulopati,
meningkatkan perdarahan
dan transfusi, gangguan
metabolisme obat, hipotermia
pada neonatus.
@oby_ngahoe
4
 3. Pemberian uterotonika optimal

Gunakan dosis efektif terendah dari uterotonika yang

dibutuhkan agar tercapai tonus uterine yang cukup
dan efek samping minimal.
Misal :
SC Elektif :
bolus Oxytocin 1 IU;
mulai infus Oxytocin 2.5 – 7.5 IU/jam
(0.04 – 0.125 IU/menit)
SC Intrapartum :
bolus Oxytocin 3 IU dalam ≥ 30 detik;
mulai infus Oxytocin 7.5 – 15 IU/jam
(0.125 – 0.25 IU/menit)

Pemberian oxytocin yang berlebih dapat

menyebabkan hipotensi, yang berlanjut ke mual-
muntah.
@oby_ngahoe
5
 4. profilaksis antibiotik

Antibiotik profilaksis diberikan

sebelum incisi kulit (jangan tunggu s/d
cord clamping).
Incisi pada operasi SC tergolong
bersih (kelas 1) atau bersih
terkontaminasi (kelas 2) atau kelas 3
(terkontaminasi).
Pemberian antibiotik sesuai pola
kuman di masing-masing RS. Misal :
60 menit sebelum incisi kulit :
Cephalosporin generasi 1 atau 2.
Apabila pasien sudah in partu /
ketuban sudah pecah / obesitas
: tambahkan azithromicin.
Chlorhexidin alcohol untuk
pencucian kulit.
Cuci vagina dengan povidone-
iodine.
@oby_ngahoe
6
 5. profilaksis ionv / ponv

Profilaksis vasopressor infusion untuk

menurunkan kejadian IONV akibat hipotensi.
Pada SC, mual muntah tidak hanya diakibatkan
oleh hipotensi, tetapi juga bisa karena uterine
exteriorization dan abdominal saline irrigation.
Berikan minimal 2 modalitas untuk IONV dan
PONV dengan mekanisme kerja yang berbeda.
Misal :
5HT3 antagonist (mis. Ondancentron 4 mg;
diberikan sebelum spinal)
D2 receptors antagonist (mis.
Metoclopramide 10 mg; diberikan sebelum
spinal)
Dexamethasone (diberikan setelah spinal)

7
Haloperidol 1 mg (diberikan setelah incisi)
@oby_ngahoe
 6. Multimodal analgesia

Diberikan mulai dari durante operasi.

Neuraxial long-acting opioid : Intratechal
Morphine 50 – 150 mcg (100 mcg) ATAU
Epidural Morphine 1 – 3 mg.
Non-opioid analgesia jika tidak ada
kontraindikasi : Paracetamol + NSAID IV setelah
bayi keluar.
Tujuannya agar ketika durasi obat Lokal
Anestesi sudah habis, obat-obat tersebut
sudah bekerja.
Tidak diberikan post op, tetapi intra operasi.
Pertimbangkan infiltrasi Lokal Anestesi pada
luka sayatan ATAU blok regional (mis TAP
atau QLB (Quadratus Lumborum Block) jika
neuraxial morphine tidak diberikan).
@oby_ngahoe
8
7. dukungan menyusui dan maternal-
infant bonding

Pada bayi sehat :

Pastikan posisi bayi aman
Skin-to-skin contact intraoperasi dilakukan untuk
mendukung IMD dalam 1 jam pertama setelah bayi lahir
(the “golden hour”), minimal 15 - 30 menit.
Pada bayi sakit :
Bidan membantu untuk memerah kolostrum untuk
diberikan kepada bayi

8. optimalisasi pemberian cairan

Batasi cairan IV < 3 L untuk kasus rutin, karena kita sudah

memberikan loading cairan karbohidrat 400 cc pada 2 jam
sebelum operasi.
Hipotensi akibat spinal anesthesia pada SC tidak diterapi
dengan cairan, melainkan dengan vasopresor. Karena
penyebabnya bukan karena hipovolemik, tapi karena
vasodilatasi.
@oby_ngahoe 9
 9. DELAYED UMBILICAL CORD CLAMPING

Sekitar 25 – 60% volume darah

fetoplasental berada dalam plasenta,
yang dialirkan ke bayi sampai dengan tali
pusat berhenti berdenyut.
Delayed cord clamping dilakukan dalam
waktu 30 detik (bayi prematur) s/d 60
detik (bayi mature).
Mempunyai banyak keuntungan untuk
bayi :
Bayi aterm : meningkatkan
cadangan besi dan luaran
neurodevelopmental
Bayi prematur : menurunkan
kebutuhan akan transfusi,
menurunkan angka kejadian IVH
(intraventricular hemorrhage) dan
enterokolitis nekrotikans.
@oby_ngahoe
10
 oby
_ng
aho
e

Sumber :

Rangkuman dari penyampaian materi oleh :

dr. Susilo Chandra SpAn., FRCA

Prof. Dr. dr. Rinawati Rohsiswatmo SpA (K)
dr. Dewi Saraswati Gaduh SpOG.

┃
dalam acara :

INDOANESTHESIA) ERAS After C-Section

┃ ┃
ERAS in C-Section : 1 Year Experience (

(PERDATIN Aceh) ERACS (PERDATIN Yogyakarta) Webinar ERACS (PP POGI)

Risalah Tukang Bius #54

 jangan lupa untuk membaca seri
eracs yang lainnya ya !!!

1. early intake

Di ruang pemulihan diberikan teh

manis dan biskuit dalam 60 menit
pasca SC untuk segera
merangsang kembalinya bowel
function.
Tidak meningkatkan PONV.
Regular diet idealnya sudah dapat
diberikan 4 jam pasca SC.
@oby_ngahoe
2
 2. early mobilization

Harus ada petugas di ruang pulih yang

memotivasi pasien untuk cepat
mobilisasi.
Risiko PDPH dengan jarum spinal
no.27G sangat rendah.
Ada perbedaan jauh kejadian PDPH
pada jarum 26G dan 27G. 27G
Contoh mobilisasi di ruang pulih (rata-
rata total waktu 2 – 3 jam) :
Pasien sampai di ruang pulih langsung
diberikan biskuit dan teh manis ↠ kalau
pasien merasa nyaman : bed dinaikkan 30
derajat ↠ tidak ada keluhan : 10 – 15 menit
bed dinaikkan lagi ↠tidak ada keluhan lagi :
duduk di tempat tidur ↠tidak ada keluhan
15 – 30 menit : kaki disuruh menjuntai
↠tidak ada keluhan : berdiri sambil dibantu.
@oby_ngahoe
3
 3. promiting of resting period

Pasien diberi kesempatan untuk

istirahat.
Tetap mobilisasi ditekankan di
ruangan.

4. early urinary catheter removal

Kateter urin dilepas 6-12 jam

post SC.
Pemasangan kateter urin > 12
jam dapat meningkatkan risiko
ISK.
@oby_ngahoe
4
 5. venous thromboembolism
phrophylaxis

Dengan early mobilization diharapkan

risiko VTE berkurang.
6. early discharge

Setelah 24 jam pasca SC pasien

dievaluasi untuk bisa dipulangkan
cepat.
7. perbaikan anemia

Screening dan terapi anemia

Cek Hb pada hari ke-1 atau 2 pasca
operasi bila terjadi perdarahan hebat.
@oby_ngahoe
5
 8. breast feeding support

Memiliki klinik laktasi & tim laktasi yang

aktif (datang ke ibu)
Bidan memiliki pengetahuan tentang
menyusui dan dapat mengawasi ibu ketika
menyusui.
Pada perawatan setelah operasi, tetap beri
dukungan menyusui pada ibu.
Upayakan direct breastfeeding
Jika bayi mendapatkan susu formula :
direct breastfeeding tetap diakukan.
@oby_ngahoe
6
 9. multimodal analgesia

Mulai diberikan sejak dari intra operatif.

Hindari penggunaan opioid untuk
analgesia post op (kecuali intratechal).
Low-dose long acting neuraxial
opioid (mis : Morphine 50 - 150 mcg)
Durogesic Patch tidak diberikan untuk
nyeri akut post SC.
Berikan paracetamol + NSAID, misal :
Paracetamol 650 – 1000 mg oral / 6 jam
Ibuprofen 600 mg oral / 6 jam setelah IV
ketorolac 15 – 30 mg diberikan setelah
bayi lahir di OK.
Blok perifer menggunakan lokal anestesi
(TAP atau QLB) bila intratechal morphine
tidak diberikan.
@oby_ngahoe 7
 10. kontrol glikemik

Pertahankan normoglikemia
(<180 – 200 mg/dl)

11. promotion of return of bowel

function

Tidak memberikan
narkotik post operatif
(kecuali opioid intratechal).
Motivasi untuk mobilisasi
dini agar bowel function
segera kembali.
Dengan memberikan
minum dan mengisi lambung
akan merangsang peristaltik
usus.
@oby_ngahoe
8
 monitoring dan evaluasi

Membuat kita tahu di bagian

mana yang masih perlu
perbaikan agar berikutnya
pasien lebih puas lagi.

Dapat menggunakan tools

kuesioner Quality of Recovery
Score Following Caesarean
Delivery (ObsQoR-11).
Kuesioner diisi sendiri oleh
pasien
Diisi 24 jam setelah operasi
Apakah masih ada
moderate / severe pain,
nausea / vomiting,
kliyengan, menggiggil,
apakah pasien nyaman,
mobilisasi cepat, bonding
bayi tanpa bantuan perawat

9
?
@oby_ngahoe
resistensi dan tantangan eracs
Resistensi dapat muncul dari mana saja (SpOG, SpAn, SpA,
bidan / perawat, nutrisionist ataupun manajemen RS).
Tidak semua elemen bisa dipenuhi dalam satu waktu.
Perlahan mulai dikerjakan sedapat mungkin agar program
ERACS bisa tetap berjalan.
Karena ERACS ini masih tergolong baru di Indonesia,
pilihlah pasien yang baik-baik dulu.
ERACS justru menguntungkan untuk RS pada pasien BPJS
ini (dapat mempercepat turn over pasien).
Low Dose Spinal Anesthesia tidak wajib dilakukan bila
belum terbiasa. Selalu pastikan blok cukup untuk SC.
ERAS tidak ada yang gagal, termasuk apabila harus convert
menjadi GA. Karena ERAS bisa dilakukan pada semua
operasi, baik itu dengan spinal (regional) ataupun GA.
ERACS tidak membuat VAS 0 ! Target VAS adalah 2-3
(nyeri ringan).

Jangan
Jangan lupa
lupa like,
like, komen
komen
dan
dan share
share yaa
yaa !! Biar
Biar
makin
makin banyak
banyak orang
orang
mengerti
mengerti soal
soal ERACS
ERACS ini
ini
!!!
!!!
@oby_ngahoe 10