Pelayanan Kebidanan Dan

Kandungan Dengan Teknik

ERACS
dr. H. Zulkifli, Sp. An, KIC. MKes, MARS
 2

Sejarah
ERAS
 3

Enchanced recovery after surgery (ERAS)

dahulu
pembedahan colorectal
sekarang
pembedahan lain
Termasuk SC
diperkenalkan oleh
Kehlet pada tahun mengurangi lama rawat inap di
1997 rumah sakit setelah operasi
reseksi sigmoid.

Kongres ERAS pertama

didirikan pada tahun 2015 Cina

serangkaian Konsensus Ahli Cina telah

diterbitkan mengenai topik ini
 4

ERACS

✘ Europe and UK 2012

✘ USA 2018
✘ Indonesia start WS 2019 by Susilo, CS
 5

Kebijakan pelaksanaan ERAC

Pendekatan Manajerial
(Top down policy)
Pendekatan Multidisplin
Dokter

Perawat

Media ( Leaflet /Video)

 6
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS/ERACS)
 7

Pentingnya ERAS:
ERAS pada operasi Sectio caesarean
caesarean → Enhanced operasi paling umum
Recovery After dilakukan
Cesarean delivery
(ERAC)

Mampu beraktivitas
lebih cepat dapat Mayoritas Wanita
memberikan melahirkan dengan
perawatan kepada bayi caesarean adalah
lebih baik muda dan sehat
 8

Manfaat ERAC
Meringankan nyeri pasca Meningkatkan ikatan Mengurangi durasi rawat
operasi sectio cesarea antara ibu dan bayi inap
1 3 5

2 4

Mempercepat mobilisasi Mengurangi penggunaan

pasien pasca operasi opioid
 9
Komponen ERAC

(ERACS Recommendation)
 10

Preoperative

✘ Batasi puasa/tidak berpuasa

✘ Pemberian cairan karbohidrat non partikulat

✘ Edukasi

o Edukasi preoperative komprehensif (prosedur,

harapan pembedahan, manajemen nyeri, tujuan
early feeding dan mobilisasi dini)
 11

Preoperative

✘ Preoperative fluid and caloric intake

o Puasa 6-8 jam makanan padat dan 2 jam untuk air putih
o Minuman karbohidrat tinggi kalori 2 jam sebelum operasi →
mengurangi haus, lapar dan kecemasan, mengurangi resistensi
insulin

✘ Optimalisasi hemoglobin
o Preoperative anemia prediktor anemia postpartum
berat → depresi dan kelelahan
 12

Intraoperative

✘ Antibiotik profilaksis
o Cesarean risiko infeksi 5-20 kali
dibanding pervaginam
o Profilaksis antibiotik 60 menit sebelum
insisi kulit
o Rekomendasi saat ini adalah dosis
tunggal antibiotik spektrum luas pada
pasien yang tidak bersalin sebelum
insisi kulit
 13

Intraoperative

✘ Thromboprofilaksis
o Alat kompresi pneumatic dilanjutkan hingga
pasien sepenuhnya ambulatori
o Bila memiki risiko thrombosis→ farmakologi

✘ Mencegah Hipotensi yang

disebabkan Anestesi Spinal
14
 15

Intraoperative

✘ Manajemen cairan dan tekanan darah

o Normal fluid balance
o Hipotensi akibat anestesi spinal dapat memicu intraoperative
nausea and vomiting (IONV) dan mengurangi uteroplacental
blood flow
o Vasopressor seperti fenilephrine adalah pilihan hipotensi
akibat neuraxial
o Protokol eras→ profilaksis fenilefrin 50 mcg/menit
bersamaan dengan pemberian kristaloid hingga 2 liter.
 16

Intraoperative

✘ Manajemen temperatur
o Normotermia → mengurangi infeksi, koagulopati,
perdarahan dan kebutuhan transfuse
o Autoregulasi temperature terganggu saat anestesi spinal
(inhibisi vasomotor dan respon menggigil)
o Pemberian penghangat atau cairan infus penghangat,
menjaga suhu ruangan 23o celcius (Rekomendasi JNC)
 17

Intraoperative

✘ Neuraxial anesthesia
o Anestesi neuraxial (spinal) pilihan utama
o Mengurangi respon hipotalamo-pituitary terhadap stress
pembedahan mengurangi ileus postoperatif
o Opioid dicampurkan anestesi lokal → memanjangkan durasi,
mengurangi kebutuhan anestesi lokal dan memberikan
analgesi postoperative
 18

Intraoperative

✘ Profilaksis IONV/PONV : Multimodal

✘ Metocloperamid, Dexamethasone,
Ondansentron, Haloperidol
 19

Intraoperative

✘ Postoperative nausea
and vomiting (PONV)
o Dapat menghambat early feeding (objektif utama ERAS)
o Diakibatkan opioid neuraxial
o Kombinasi obat antiemetic (ondansetron dengan dexametason)

✘ Penundaan klem tali pusat

o Penundaan klem 30-60 detik → mengurangi risiko
perdarahan intraventricular, peningkatan hematokrit dan
mengurangi kebutuhan resusitasi cairan
 20

Intraoperative

✘ Kontak kulit ke kulit

o Meningkatkan durasi menyusui, mengurangi
kecemasan dan depresi postpartum
o Menyusui dini → mengurangi lama rawat

✘ Oksitosin

o Infus oksitosin 15-18 U/jam →

mencegah perdarahan post partum
 21

Intraoperative

✘ Intake oral dini

o Pemberian intake oral meningkatkan fungsi usus dan
ambulasi dini, mengurangi risiko sepsis, lama rawat
memendek
 22

Postoperative

✘ Analgesi oral dan multimodal

o Adekuatnya analgesia pasca operasi --> bagian penting

dalam manajemen ERAC, terutama pada SC
o Kurang optimal analgesia --> pemulihan fungsional yang
tertunda --> meningkatkan risiko tromboemboli komplikasi,
ikatan ibu yang buruk dengan bayi baru lahir, kesulitan
menyusui, dan peningkatan risiko nyeri persisten dan
depresi pasca melahirkan
o Kombinasi analgesia neuraksial opioid, oral analgesik dan
blok saraf perifer
 23

Postoperative

✘ Inisiasi Analgesia Multimodal

o Pemberian Anestesi Neuroaxial Opioid long – Acting : IT

Morphine 50-150 mcg atau morphine epidural 1-3 mg
o Pemberian analgesia non opioid dimulai di ruang operasi
kecuali ada kontraindikasi
o Pertimbangkan infiltrasi anestesi lokal atau blok regional seperti
TAP blok atau QLB blok bila morphine secara neuraxial tidak
diberikan
 24

Postoperative

✘ Intake oral dini

o Pemberian intake oral meningkatkan fungsi usus dan

ambulasi dini, mengurangi risiko sepsis, lama rawat
memendek
 25

Postoperative

✘ Analgesik

Asetaminofen dan NSAID

o Efek opioid sparing dan analgesi dengan
minimal efek samping pada ASI
o Efek additive analgesic
o Biasa dikombinasikan dengan opioid
 26

Postoperative

✘ Analgesik

Blok saraf dan infiltrasi

o Transversus abdominis plance (TAP)
block → meningkatkan analgesi
postoperasi
o Memiliki efikasi terbatas dibanding
morfin neuraxial
 27

Tidak
menggunakan
opioid tambahan
dalam bentuk
apapun
 28

Postoperative

✘ Penggunaan opioid
o 40% lebih sedikit menggunakan morfin (60 vs 104 mg)
o Lebih sedikit kebutuhan opioid 24 jam setelah keluar RS
(41,1% vs 74,6%, p < 0,001)
o Mengurangi konsumsi oksikodon setelah caesarean
o ERAC → mengurangi penggunaan opioid 38% dengan skor
nyeri lebih rendah (7 vs 8, p = 0,007) dan lama rawat lebih
pendek ( 2,5 + 0,5 vs 2,9 + 1,2 hari, p <0,001)
29
 30

Postoperative

✘ Mobilisasi dini

o Meningkatkan fungsi paru, oksigenasi jaringan, memperbaiki

resistensi insulin, mengurangi risiko tromboemboli dan
memendekkan lama rawat
o Analgesi postoepratif memfasilitasi mobilisasi dini

✘ Pelepasan kateter urine dini

o Kateter dilepas dalam 24 jam pertama

 31

Postoperative

✘ Post Discharge

o Pasien dihubungi 24 jam setelah pulang untuk menilai

kesejahteraan ibu dan bayi
Medikasi utama ERAC
Preoperatif Intraoperatif Postoperatif

Karbohidrat 2 jam Neuraxial morphine Analgesi multimodal

preoperasi • < 3 mg epidural
• Jus apel 500 ml • < 150 mcg Intrathecal
Multimodal analgesia Profilaksis nausea > 2 obat
• Asetaminofen 1 gram • 4 mg ondansetron
PO • 10 mg metoclopramide
• 4 mg dexametason
Pencegahan hipotensi
• Fenilefrin infus 0.5 mcg/kg/menit,
inisial, titrasi
Analgesi multimodal
• Ketorolac 30 mg IV setelah
penutupan peritoneal
• Asetaminofen 1 g PO / 6 jam
NSAID, pilihan:
• Ketorolac 30 mg IV/6 jam
• Ibuprofen 600 mg PO /6 jam
• Naproxen 500 mg PO / 12
jam
Opioid bila perlu
• Oksikodon 5 mg PO bila
perlu
33
34
35
36
37
38
39
40
MONITORING DAN EVALUASI
MONITORING DAN EVALUASI
 43

Hambatan pelaksanaan ERAC

Ketidaknyamanan akan Alokasi untuk edukasi

perubahan praktik klinis pasien

Belum ada ruang operasi khusus Kesulitan follow-up

operasi cesarean pasien
 44

Kesimpulan

ERAC merupakan suatu standar pelayanan berbasis evidens dari preoperative,

intraoperative hingga postoperative

Manfaat yang diberikan dari implementasi ERAC

Mengurangi nyeri
Mobilisasi dini
Meningkatkan ikatan maternal- infant
Mengurangi penggunaan opioid
Mengurangi lama rawat inap
 45

Thanks!
Any questions?