ENHANCED RECOVERY AFTER

CAESAREAN SECTION
(ERACS)
DARI SUDUT PANDANG OBSTETRI

Nuswil Bernolian

Terry Mutia, Sonia Prima Arisa Putri

Cindy Kesty, Rizky Agustria
Murwani Emasrissa Latifah
Putri Mirani, Peby Maulina Lestari
Abarham Martadiansyah

BAGIAN/KELOMPOK STAF MEDIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
 PENDAHULUAN
TERMINOLOGI

ERAS, ERAS CD

ERAC

ERACS

ERASH, EREKS, IREKS

Kurniawaty J, Sudadi, Anindita MP. Manajemen preoperatif pada protokol enhanced recovery after surgery (ERAS). J Komp Anes 2018:5(2): 61-72
 PENDAHULUAN
Henrik Kehlet 1997 (Denmark)

SEJARAH ERAS Fast track surgery

Konsep enhanced
Pada tahun yang sama, Intervensi berdasarkan
recovery pertama kali
komunitas dan evidence based
diperkenalkan oleh
kelompok penelitian the pada tahap preoperatif,
Kehlet di majalah British
enhanced recovery after intraoperatif, dan
Journal of Anaesthesia
surgery (ERAS) didirikan postoperatif
tahun 1997

Greenshields N, Mythen M. Enhanced Recovery After Surgery. Current Anesthesiology Reports (2020) 10:49–55.
 ERACS
Perkembangan ERAS Tahun
• Kehlet menerbitkan makalah konsep 1997
• Protokol ERAS pertama kali ERAS
diterapkan pada bedah kolorektal à • Kehlet menerbitkan makalah pertama 1999
yang menunjukkan keektivitasan ERAS
dalam reseksi sigmoid
• Menghasilkan penurunan lama • Kelompok Studi ERAS dibentuk 2001
perawatan, komplikasi perioperatif, • Studi menunjukkan bahwa perawatan 2005
dan meningkatkan kepuasan pasien perioperatif tidak konsisten
tanpa meningkatkan re-admisi • Kelompok Studi ERAS menerbitkan 2005
pedoman konsensus pertama untuk
operasi kolorektal
• Di bidang obstetri, protokol ERAS • ERAS society terbentuk 2010
banyak dipakai di Eropa dan akhir- • Meta-analisis menunjukkan keektivitasan 2010
ERAS
akhir ini juga sudah banyak digunakan
• Studi menilai kemungkinan implementasi 2013
di Amerika Serikat sejak 2018 protokol ERAS skala besar
ERACS
ERACS
ERASSOCIETY.ORG

LIST PEDOMAN ERAS PADA WEBSITE ERASSOCIETY.ORG

 PENDAHULUAN

Protokol ERACS bertujuan untuk

menstandarisasi perawatan
perioperatif pasien hamil
Riskesdas 2018 : angka kelahiran
dengan SC di Indonesia 17,6% Dengan mengurangi variabilitas
pelayanan dan menciptakan pedoman
perawatan pasien berdasarkan
evidence based
Metoda ERACS sudah mulai
diterapkan dengan menitikberatkan
kerjasama yang kuat interdisiplin Mempercepat pemulihan dan
ilmu kedokteran meningkatkan luaran kesehatan
pasca SC

Mullman L, Hilden P, Goral J, et al.. Obstet Gynecol. 2020;136(4):685-691.

 SEKSIO SESARIA (SC)

DEFINISI

SC didefinisikan sebagai kelahiran janin melalui sayatan pada dinding perut

(laparotomi) dan dinding rahim (histerotomi)

SEJARAH
Era operasi sesar modern
dimulai oleh Max Saenger
tahun 1882 dimana ia
memperkenalkan teknik
penjahitan uterus.

The extraction of Asclepius The birth of Julius Caesar

Cunningham and Gilstrap’s operative obstetrics edisi 3. McGraw-Hill. 2017
 SEKSIO SESARIA
Operasi Seksio Sesaria
Sebuah operasi “psikososial” yang
. ”unik”

Noro
Aspek psikologis/interpersonal :
• Operasi unik, sebuah momen bahagia yang menjadi serba salah.
• Menyeimbangkan antara "momen bahagia" dan "operasi yang berisiko".
• Sebagian besar pasien dalam keadaan sadar.
• Pendekatan tim (pasien, keluarga, obgin, anestesi, perawat)
• Dukungan keluarga yang hadir di ruang operasi
• Kebijaksanaan tentang info medis

Prof Noroyono Wibowo, ALARM

SEKSIO SESARIA
Angka Operasi Seksio Sesaria Di Dunia

Prof Noroyono Wibowo, ALARM

WHO, Perinatol Reprod Hum. 2018; 32:19-26

 SEKSIO SESARIA
WHO 2010*
Jumlah biaya operasi seksio sesaria secara global dan tambahan
yang dibutuhkan dan tidak perlu dilakukan per tahun :
Mengarah pada penggunaan yang berlebihan
sebagai penghalang cakupan universal

Estimasi biaya seksio sesaria tambahan yang diperlukan

sebesar 3,18 juta dan ternyata 6,20 juta bagian operasi
seksio yang seharusnya tidak perlu masih dilakukan (2008)

Biaya seksio sesaria global yang “berlebihan” diperkirakan berjumlah

sekitar US$ 2,32 miliar, sedangkan
biaya seksio sesaria global yang “dibutuhkan” sekitar US$ 432 juta
Prof Noroyono Wibowo, ALARM
 SEKSIO SESARIA
Angka Operasi Seksio Sesaria Di Indonesia

Prof Noroyono Wibowo, ALARM

DKI Jakarta angka seksio sesaria tertinggi, Papua angka seksio sesaria terendah
(Kemenkes RI 2018, Laporan Nasional Riskesdas 2018)
 SEKSIO SESARIA

DATA STATISTIK SC DI INDONESIA (BPJS)

• Seksio sesarea à Operasi paling sering pada praktik obstetrik dan ginekologi
 SEKSIO SESARIA
INDIKASI OPERASI SC TERBANYAK BERDASARKAN MFM SOCIETY
.

Riwayat SC
Distosia Fetal Distress
sebelumnya

Gagal persalinan
Presentasi janin
pervaginam
abnormal
operatif

Rafiei M, Ghare Naz M. International Journal of Reproductive BioMedicine, 2018 16(4), 221–234.
SEKSIO SESARIA
JENIS INSISI ABDOMEN PADA OPERASI SEKSIO SESARIA
.
 SEKSIO SESARIA
Prof Noroyono Wibowo, ALARM

Dampak fisik apa yang lebih sering terjadi pada wanita dengan operasi seksio sesaria?
Kematian maternal
Henti jantung
Histerektomi emergensi
Kejadian tromboemboli
Komplikasi anestesi
Infeksi mayor
Pseudoaneurisma arteri uterina
Infeksi luka
Hematoma
Periode perawatan yang lebih
lama
Readmisi rumah sakit
.
3,6 kali lebih mungkin meninggal dalam hubungannya dengan operasi caesar
Lebih dari 15 wanita per 10,000 mengalami henti jantung
Lebih dari 4-11 wanita per 10,000
Lebih dari 12 wanita per 10,000
Lebih dari 30 wanita per 10,000
Lebih dari 197 wanita per 10,000
75% terjadi setelah operasi seksio
sesaria
Lebih dari 790 wanita per 10,000
Lebih dari 103 Wanita per 10,000
Meningkatkan lama perawatan di rumah sakit 0.6-2 hari
220 wanita per 10,000 Kembali dirawat pascaoperasi seksio sesaria
dibandingkan 0 pada persalinan pervaginam
 SEKSIO SESARIA
Prof Noroyono Wibowo, ALARM

Dampak fisik apa yang lebih sering terjadi pada bayi dengan
. operasi seksio sesaria?

Kematian neonatal Risiko kematian neonatus lebih dari 70%

Sindrom distress napas 20/10,000 dengan SC elektif dibanding 10/10,000
dengan persalinan pervaginam terencana
Hipertensi paru 29 Kasus per 10,000 SC elektif
Penyakit kronis pada anak
Asma • SC meningkatkan kemungkinan asma sebesar 20%
Diabetes tipe 1 • SC menyebabkan peningkatan 20% dalam kemungkinan
mengembangkan diabetes tipe 1
Rhinitis alergika • 24% peningkatan kemungkinan rinitis alergi
Alergi makanan • 3x lebih umum
Simtomatik
Obesitas Lebih dari 820 anak per 10,000
 SEKSIO SESARIA
Komplikasi apa yang unik untuk persalinan sesar?
.
Cedera maternal operatif 11/10,000 cedera buli, 9/10,000 cedera saluran cerna, 4/10,000 cedera ureter
Cedera pembedahan yang mengenai 70/10,000 di antara seluruh operasi seksio sesaria
anak
Operasi ulang 53/10,000 membutuhkan pembedahan ulang karena perdarahan, protrusi organ
saluran cerna, atau abses intraabdomen
Nyeri persisten pada luka insisi Mengalami nyeri yang menetap setelah 6-10 bulan pasca operasi seksio sesaria
operasi SC
Endometriosis pada bekas luka Insiden antara 3-100/10,000
operasi
Kehamilan ektopik pada bekas Jumlahnya belum dapat dihitung dari beberapa studi yang ada
luka operasi
Perlengketan 3900/10,000 mengalami perlengketan berat
intraabdomen berat
Prof Noroyono Wibowo, ALARM
 SEKSIO SESARIA
Dampak pada wanita terhadap kehamilan dan persalinan berikutnya
Penurunan fertilitas
- Fertilitas terganggu
- Infertilitas “volunter”
Masalah yang berhubungan dengan
perlekatan plasenta
- Plasenta previa
- Placenta akreta
- Solusio plasenta
Histerektomi
Ruptur uteri
.
- Jumlahnya tidak bisa dihitung
- 38% tidak ingin untuk hamil kembali
- Kejadian plasenta previa meningkat 50%
- 30/10,000 dengan bekas sc 1x, 57/10,000 dengan bekas sc 2x,
1400/10,000 dengan bekas sc >2x
- Lebih dari 20-36/10,000
13-85 wanita per 10,000 dengan bekas sc
19/10,000
SEKSIO SESARIA
Prof Noroyono Wibowo, ALARM

Obstetric care consensus. Safe prevention of the primary cesarean

. delivery. ACOG;SMFM
 ERACS

ERACS memberi panduan praktik Prosedur ERACS dimulai sejak

berbasis bukti untuk fase pra, keputusan seksio sesarea dibuat
intra, dan pascaoperasi pada sampai pasien pulang - termasuk
operasi seksio sesar layanan neonatal.
ERACS
GUIDELINE ERACS INTERNASIONAL
 ERACS

KOMPONEN PANDUAN ERACS

ERACS
KOMPONEN PANDUAN ERACS

PRE 6 REKOMENDASI
OPERATIF

INTRA 9 REKOMENDASI
OPERATIF

POST 11 REKOMENDASI
OPERATIF
Prosedur PreOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Informasi pre- 1. Memberikan informasi Sangat rendah-rendah Kuat
prosedur sebelum, saat,
admisi, edukasi,
dan setelah SC
dan konseling

2. SC tanpa indikasi medis

1 sebaiknya tidak
direkomendasikan tanpa
evaluasi
Prosedur PreOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Membatasi • Makanan padat hingga Mengurangi risiko aspirasi jika Kelas IIb, level C-EO
lama puasa 6-8 jam sebelum seksio membatasi rasa haus dan lapar.
sesarea.
Panduan The American Society of Rendah, data
• Minuman cair hingga Anesthesiologists (ASA) menyatakan
2 jam sebelum seksio diekstrapolasi dari
bahwa puasa 6-8 jam berdasarkan
sesarea. program ERAS
jenis makanan yang dicerna: kolorektal
• Makanan ringan (dapat dikonsumsi

2 •
hingga 6 jam
Waktu puasa tambahan (8 jam atau
lebih) mungkin diperlukan untuk
makanan yang digoreng, berlemak
atau daging.
Prosedur PreOperatif

Rekomendasi
Membatasi
lama puasa
Rekomendasi preoperative fasting :
Puasa dari makanan padat lebih dari 6 jam dan
diet cair lebih dari 2 jam

2
Prosedur PreOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Pemberian cairan • Minuman karbohidrat • Mengurangi hipoglikemia ibu Kelas IIb, level C-EO
karbohidrat non-partikulat hingga 2 dan stress metabolik. Rendah, khususnya
non-partikulat jam sebelum SC • Tidak diberikan jika ibu dalam bukti
• Karbohidrat 45 g menderita diabetes kuantitas dan
direkomendasikan. kualitas, sebagian
• Misalnya: Gatorade 945 besar data dari
ml (karbohidrat 54 g) program ERAS
3 • Jus apel 475 ml
(karbohidrat 56 g,
kolorektal.

tanpa ampas) Data pada populasi

seksio sesarea
diperlukan
khususnya tipe
karbohidrat, dosis,
dan efek janin-
neonatus.
Prosedur PreOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Edukasi • Minimum: Handout atau • Tujuan edukasi adalah untuk Kelas IIb, level C-NR
pasien alat edukasi standar mengetahui harapan dan Edukasi pasien secara
lainnya melibatkan pasien dalam umum meningkatkan
rencana perawatan dan kepatuhan pasien
• Ideal: Kontak langsung pemulihan. terhadap protokol
dengan pasien melalui perawatan dan
meningkatkan luaran
telepon atau
untuk keadaan klinis
pertemuan sebelum SC
4 tertentu.

Manfaat yang
dilaporkan termasuk:
mengurangi
kecemasan dan nyeri
pascaoperasi.
Mendukung prinsip
keterlibatan dan
pemberdayaan pasien.
Prosedur PreOperatif ACOG
Rekomendasi Tindakan
Persiapan dan • Handout atau interaksi
mengenai fisiologi menyusui,
dukungan
manajemen komplikasi
laktasi/menyusui
laktasi, dan dukungan
keluarga
• Dukungan terhadap “golden
hour” untuk membantu wanita
5 mulai menyusui dalam 1 jam
pertama persalinan
Komentar Tingkat Bukti
• Menyusui dini Kelas IIa, level B-R
meningkatkan luaran
maternal dan neonatal,
meliputi meningkatkan
ikatan emosional,
mengurangi komplikasi
infeksi pada bayi, dan
mengurangi risiko sindrom
kematian mendadak pada
bayi.
• Menyusui adalah prioritas
kesehatan publik karena
merupakan proteksi
terhadap risiko kesehatan
yang merugikan.
Prosedur PreOperatif ACOG
Rekomendasi Tindakan
Optimalisasi • Semua wanita hamil harus
dilakukan skrining terhadap
hemoglobin
anemia sesuai dengan pedoman
ACOGW
• anita dengan anemia defisiensi
besi harus diterapi dengan
pemberian suplementasi zat besi
peroral
• Anemia selain defisiensi besi
6 harus dievaluasi lebih lanjut.
Komentar Tingkat Bukti
• Anemia antepartum Kelas IIa, level B-R
merupakan prediktor
signifikan terhadap anemia
postpartum
• Anemia defisiensi besi pada
kehamilan berhubungan
dengan risiko berat badan
bayi lahir rendah,
persalinan preterm, dan
kematian perinatal.
 Contoh Prosedur Tiap Fase ERACS

Prosedur PreOperatif
RINGKASAN
1. Diskusikan pada pasien mengenai program ERACS
(tahapan, tujuan, manfaat dan risiko)
2. Edukasi program laktasi terutama mengenai IMD
3. Pastikan hasil laboratorium kadar hemoglobin optimal
4. Hindari puasa yang terlalu lama, atur jam makan/minum, makanan padat
terakhir 6 jam sebelum jam operasi, minum (air putih, teh manis, jus buah
tanpa bulir}
5. Minum jus apel sebanyak 1 sajian (+- 150-200 mL) tepat 2 jam sebelum
bedah. Alternatif madu 2-3 sendok makan
6. Pasang IV line dan drip cairan rumatan (terutama setelah fase puasa total)
Prosedur IntraOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Optimalisasi Batasi cairan intravena • Dalam kasus perdarahan, Kelas IIa, tingkat
cairan intravena hingga < 3 liter untuk transisi dari ERACS ke C-EO
kasus rutin (disarankan) protokol resusitasi
perdarahan institusional Parameter cairan
intravena yang
ideal dalam
1 operasi sesar
tidak ditetapkan
dengan baik
Prosedur IntraOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Cegah dan atasi • Tujuannya untuk • Hipotensi terkait anestesi Kelas I, Tingkat A
hipotensi akibat mencegah spinal terutama merupakan Strategi
anestesi spinal mual/muntah fenomena fisiologis yang pencegahan dan
intraoperatif setelah didorong oleh afterload pengobatan untuk
anestesi spinal hipotensi spinal
dipelajari dengan
2 baik dan sangat
berbasis bukti
Prosedur IntraOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Menjaga • Penghangatan aktif • Pertimbangkan Kelas IIa, tingkat
normotermia Penghangat cairan pemanasan aktif yang C-LD
IV-line dimulai sebelum
• Jaga suhu ruangan operasi
• Jaga suhu ruang
operasi idealnya
3 >72oF/22oC
Prosedur IntraOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Antibiotik • Antibiotik profilaksis • Ikuti panduan ACOG Kelas I, tingkat A
profilaksis diberikan sebelum
insisi kulit

4
Prosedur IntraOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Pemberian • Gunakan dosis • Pertimbangkan Kelas IIA, tingkat
uterotonika optimal uterotonika efektif pemberian uterotonika B-R
terendah yang berbasis bukti
diperlukan untuk • Dalam kasus
mencapai tonus perdarahan, transisi
uterus yang dari ERACS ke protokol
5 memadai dan resusitasi perdarahan
meminimalkan efek institusional
samping
Prosedur IntraOperatif ACOG
Rekomendasi Tindakan
Profilaksis dan • Batasi/hindari eksteriorisasi
pengobatan mual dan uterus dan irigasi salin
muntah intra dan pasca abdomen oleh ahli bedah
operasi (IONV/PONV)** • Kombinasi minimal 2
antiemetik IV profilaksis
dengan mekanisme kerja
yang berbeda.
6 Contoh:
Ondansetron 4 dan
deksametason 4 mg
Komentar Tingkat Bukti
• IONV/PONV merupakan Kelas I, Tingkat B-R
stresor utama bagi ibu untuk profilaksis
dan harus dihindari. IONV/PONV
Etiologi yang berbeda
dan pencegahan perlu Kelas IIb, Tingkat C-LD
dipertimbangkan. untuk eksteriorisasi
• Membatasi/menghindari uterus
eksteriorisasi uterus yang
berhubungan dengan
IONV dan hambatan
pemulihan fungsi usus
Prosedur IntraOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Multimodal analgesia Opioid jangka panjang • Gunakan dosis neuraksial yang Kelas I level A
neuraksial konsisten dengan SOAP Center of
Contoh: Morfin Excellence criteria
• Analgesia non opioid dimulai
Analgesia non opioid dimulai sebelum onset nyeri
di ruang operasi :
• Ketorolac pasca

7 penutupan peritoneum
• Parasetamol setelah
persalinan
Prosedur IntraOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Inisiasi menyusu dini Kontak kullit ke kulit harus • Kontak kulit ke kulit mendukung Kelas IIa, level B-R
dan maternal-infant dilakukan secepat mungkin di “golden hour” inisiasi menyusu
bonding ruang operasi sesuai kondisi dini dalam 1 jam keamilan
ibu/neonatus • Memfasilitasi bonding ibu-anak

8
Prosedur IntraOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Delayed cord ACOG merekomendasikan • Keuntungan: aterm: Kelas I level B-R
clamping delayed cord clamping meningkatkan cadangan besi,
pada bayi sehat dan bayi keuntungan developmental
prematur setidaknya 30- • Preterm: meningkatkan
60 detik setelah persalinan sirkulasi transisional,
menurunkan kebutuhan
transufi, menurunkan risiko
necrotizing enterocolitis dan
9 perdarahan intraventrikel
Prosedur IntraOperatif

Rekomendasi

9
 Contoh Prosedur Tiap Fase ERACS

Prosedur IntraOperatif
RINGKASAN
1. Pastikan pasien dipasang penghangat
2. Pastikan antibiotik profilaksis telah diberikan setidaknya 30-60 menit sebelum insisi kulit
3. Regimen spinal anestesia sesuai kondisi pasien dan ditambahkan MO 0.05-0.1 mg
4. Cegah dan atasi segera mual muntah yang dicetuskan hipotensi akibat spinal. Cegah
mual muntah intra dan pascabedah, gunakan setidaknya dua kombinasi antiemetik.
Hindari manipulasi uterus berupa eksteriorisasi dan manipulasi usus.
5. Sesuai dengan keadaan janin, upayakan delayed cord clamping 30-60 detik
6. Jika bayi dan ibu stabil, inisiasi IMD yang diawasi oleh 1 orang perawat anak/bidan
yang bertugas
7. Penggunaan obat-obatan uterotonik seoptimal mungkin, hindari penggunaan berlebihan
8. Batasi jumlah cairan yang masuk
9. Analgetik multimodal
Prosedur PostOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Kontrol glikemik • Mempertahankan • Hiperglikemia(>180- Kelas I, Level
normoglikemi (<180- 200mg/dL) dikaitkan B-R
200mg/dL) dengan luaran yang
• Memeriksa glukosa buruk,, termasuk
ibu/bayi baru lahir sesuai infeksi, dan lambatnya
protokol rumah sakit penyembuhan luka

2
Prosedur PostOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Mobilisasi dini Mobilisasi harus terjadi secepatnya
setelah kembalinya fungsi motorik
Contoh:
0-8 jam post operasi
- Duduk di sisi ranjang
- Berpindah dari kasur ke kursi
8-24 jam post operasi:
3 - Berjalan 1-2 kali (atau lebih) di
ruangan
24-48 jam post operasi:
- Bangun dari tempat tidur selama
8 jam
Mobilisasi dini menurunkan: Kelas I, Level B-NR
• Resistensi insulin
• Atrofi otot
• Hipoksia
• Tromboembolisme vena
• Lama perawatan
Ambulasi hanya dilakukan
setelah fungsi motorik adekuat
Menghilangkan hambatan untuk
mobilisasi dini:
• Tiang dan selang infus
• Kateter urin
• Kontrol nyeri yang buruk
• Sedasi
• PONV
• Rasa pusing
Prosedur PostOperatif

Rekomendasi
Mobilisasi dini

3
Prosedur PostOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Percepatan • Optimisasi tidur dan istirahat • Kelelehan berpotensi Kelas IIIb, Level
pemulihan pada • Membatasi interupsi yang untuk memberikan C-LD
periode istirahat tidak perlu dampak negative
• Pemberian anagesik oral
yang diberikan sesuai jadwal
• Mengikuti monitoring pasca
operasi yang sesuai

4
Prosedur PostOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Mempercepat • Meminimalkan konsumsi • Menghilangkan Kelas IIb,Level
pengembalian opioid hambatan untuk C-EO
fungsi usus • Mempertimbangkan penyembuhan dan Tingkat
mengunyah permen karet mobilisasi kepercayaan
rendah pada
pengaturan
persalinan
5 sesar
Prosedur PostOperatif

Rekomendasi
Mempercepat
pengembalian “Mengunyah permen karet
fungsi usus merupakan metode yang
dapat diterima dan murah
untuk mempercepat
pemulihan saluran cerna
setelah operasi seksio sesaria

5 dan akan mempersingkat

waktu rawat di rumah sakit”
 Prosedur PostOperatif ACOG
Rekomendasi Tindakan
Pelepasan dini kateter • Kateter urin harus dilepas
urin dalam waktu 6-12 jam post
partum
• Mengikuti protokol pelepasan
yang baik, dan mengelola
retensi urin setelah pelepasan
kateter
6
Komentar Tingkat Bukti
Manfaat: Kelas IIb, Level C-
• Meningkatkan mobilisasi EO
• Waktu perawatan di
rumah sakit lebih singkat Bukti terbatas
pada pengaturan
persalinan sesar
Prosedur PostOperatif

Rekomendasi
Pelepasan dini
kateter urin “Penggunaan kateter urin secara tidak menetap pada seksio
sesarea berhubungan dengan kejadian ISK yang lebih sedikit dan
tidak ada peningkatan retensi urin atau kesulitan intraoperatif.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan rutin kateter
urin menetap untuk persalinan sesar pada pasien dengan
hemodinamik stabil tidak diperlukan, dan dapat berbahaya.”
6
Prosedur PostOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Profilaksis • Ikuti pedoman isntitusi sesuai • Persalinans sesar
tromboemboli vena ACOG dan ACCP meningkatkan risiko
tromboemboli vena namun
pada pasien sehat risikonya
rendah

• ACOG merekomendasikan
profilkaksis tromboemboli
7 untuk semua wanita yang
menerima trombofilaksis
 Prosedur PostOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Analgesia multimodal Protokol analgesia multimodal Analgesia multimodal harus Kelas I level A
adalah: digunakan untuk Bukti tinggi untuk
• Opioid neuraksial dosis rendah • Menurunkan nyeri neuraksial
long acting seperti morfin • Meningkatkan mobilisasi morfin, NSAID,
• NSAID • Membatasi opioid IV acetaminphen
• Asetaminophen • Menurukan penggunaan opioid
• Teknik anestesi lokal sesuai rawat inap
indikasi • Menurnkan penggunaan opioid
setelah lepas rawat
8 Contoh:
• Parasetamol 650 mg-1000 mg
• Opioid berhubungan dengan
mual/muntah, sedasi,
setiap 6 jam kelemahan, ileus, konstipasi,
• Ibuprofen 600 mg setiap 6 jam kecanduan
dijadwalkan setelah pemberian IV • Analgesia multimodal
ketorolac 15-30 mg (termasuk NSAID +
acetaminophen) dapat
menurunkan efek samping
opioid 30-50%
Prosedur PostOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Lepas rawat dini • Standarisasi lepas rawat dan • Utamakan lepas rawat dini Kelas IIb, level
koordinasi perawatan telah pasien C-EO
dimulai preoperatif • Rencana pascaoperasi hari
• Memonitor perbaikan pasien pertama melibatkan
sesuai kriteria lepas rawat perencanaan pediatrik,
dini laktasi dan kontrasepsi
• Pikirkan peresepan opioid
sesuai pasien saat lepas
9 rawat
Prosedur PostOperatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Pengobatan Anemia Deteksi dan tatalaksana anemia Pengecekan hemoglobin rutin Kelas IIa, Level
hari 1 dan 2 setelah operasi B-R
harus dipertimbangkan pada
pasien yang mengalami
perdarahan pasca operasi

10
Prosedur Post Operatif ACOG

Rekomendasi Tindakan Komentar Tingkat Bukti

Dukungan menyusui Dukungan laktasi yang kuat • Harus dilakukan sesegera Dukungan
mungkin setelah kelahiran menyusui
sesuai pedoman institusi
dengan menginisiasi perawatan
kulit ke kulit dan selama
perawatan di rumah sakit
• Menginisisasi kontak kulit ke
kulit harus diteruskan tanpa
interupsi sampai selesainya
proses menyusui pertama
11 • Bagi bayi baru lahir yang
mengonsumsi susu formula,
kontak kulit ke kulit harus
tetap dilanjutkan
• Menyediakan konsultasi laktasi
dan materi edukasional
 Contoh Prosedur Tiap Fase ERACS
Prosedur PostOperatif
RINGKASAN
1. Intake oral dini (minum dalam 1 jam pasca bedah)
2. Pasien BOLEH diposisikan head up 30-45o di ruang rawat.
3. Dalam 6 jam pascabedah : aff kateter urin.
4. Mobilisasi segera dan bertahap
5. Percepatan pemulihan fungsi pencernaan. Setelah minum peroral pasien dapat diminta
mengunyah permen karet untuk mempercepat pemulihan fungsi pencernaan
6. Jika tidak mual, muntah ataupun kembung, pasien dapat segera diberikan kudapan ringan
7. Dukungan laktasi
8. Optimalkan waktu istirahat/tidur pasien dengan meminimalkan interupsi pemberian obat
9. Pemeriksaan TTV (Sesuaikan jam sehingga tidak berulang kali masuk kamar rawatan)
10. Skrining anemia sesuai indikasi dengan melihat kadar Hb prabedah dan estimasi
perdarahan intrabedah.
11. Pemantauan pasca lepas rawat
ERACS
Contoh aplikasi ERACS
 ERACS
Contoh Ceklist ERACS
Ceklist PreOp
Rekomendasi Intervensi Dilakukan Tidak dilakukan Keterangan TTD
Puasa Optimal Puasa makanan
padat 6-8 jam
prabedah
Minum hingga 2
jam prabedah

Loading Minuman
karbohidrat berkarbohidrat 2
jam prabedah

Edukasi Pamflet/Diskusi
IMD Pamflet/Edukasi
Optimalisasi Hb Cek Hb
 Contoh Ceklist ERACS
Ceklist IntraOp
Tidak
Rekomendasi Intervensi Dilakukan Keterangan TTD
dilakukan
Antibiotikprofilaksis 30 menit
sebelum insisi kulit
Optimalisasi Tidak lebihdari 3L
cairan intravena
Pencegahan &Tatalaksana Pemberianvasopressor
Hipotensi terkait anestesi
spinal
Jaga normotermia Penggunaanpenghangat
Uterotonikoptmal Dosis uterotonika - - Oxytocin : IU
Metylergonevrin

ProfilaksisIONV & PONV PenggunaanVasopresor

Kombinasi setidaknya 2
antiemetik
Eksteriorisasiuterus
Analgesia multimodal MO
intratekal
Analgetiknon-opioid
Infiltrasi luka/TAPBlock/QL
IMD Dilakukan di
kamar operasi
Klem umbilical Tunda klem30-60 detik
Ceklist PostOp
Rekomendasi Intervensi Dilakukan Tidak dilakukan Keterangan TTD
Intake oralsegera Minum dalam 1jam
pascabedah
Pasang stopper
setelahdrip oxytocin
selesai
Makanan ringandalam
4 jam pascabedah
Mobilisasi dini Mobilisasi segera
setelah pulih
Aff kateter Aff kateter dalam
segera 2-6 jam
Kontrol Gula
darah
Waktu istirahat Batasi interupsi
istirahat
Percepatanpemulihan Minimalkan
fungsi pencernaan konsumsi opioid
Permen karet
pascabedah
Analgesia MO Intratekal
multimodal NSAID on-time
Parasetamol on-time
Earlydischarge
Skrining anemia Cek Hb
Pascabedah
Dukung Laktasi Praktik
ERACS
TESTIMONIAL PARA PRAKTISI ERACS

dr. Dewi Saraswati Gaduh, SpOG

Sejak bulan April 2021, setelah melihat pelaksanaan

alur ERACS yang sangat baik, pihak Manajemen RS
memberikan dukungan penuh. Dukungan yang sudah
lama kami nantikan ini membuat pelaksanaan alur
ERACS menjadi jauh lebih lancar, dan membangun iklim
kerja yang lebih baik juga di RS tempat kami bekerja.
ERACS
TESTIMONIAL PARA PRAKTISI ERACS

dr. Susilo Chandra, SpAN(K)

“Susilo, I am pretty sure you can do it”, adalah ucapan

Dr. Ruth Landau saat saya tergugah ‘membawa’ alur ERACS ke
Indonesia di tahun 2019. Berkat dukungan beliau dan penggiat
ERACS lainnya, Saya mulai berusaha memperkenalkan ERACS di
Indonesia. Di RSCM saya mendapat dukungan dari Direktur RSCM,
dr Lies Dina. Akan tetapi gaungnya kurang terasa di luar RSCM
padahal dalam visi saya, ini adalah alur yang penting diterapkan
secara luas di tanah air.
 Draft Buku
Enhanced Recovery After
Caesarean Section (ERACS)
Insya Allah akan terbit
bulan Juli 2021
TERIMA KASIH